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1、精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -伤寒杂病论读后感- 医学论文伤寒杂病论读后感初看伤寒杂病论,是在二十年前,听我祖父说,中医的最高境域就是学懂 伤寒,于是我开头看 这个书,初看几天,觉得一头雾 水,没有任何感 觉.去问我祖父： 这个书究竟能不能学懂？祖父答：世人学 经典的不少,学懂的不多,要是在最初期不懂就不学了,以后你看病最多只能是个半瓶醋；要么就坚持下去,要么从今不要再学中医；接下来的 时间,硬着头皮把伤寒从头到尾过了一遍,虽然这样看过一遍,其实对这个书的懂得是微乎其微的,也就是知道几个熟识点方子可以治什么样的病,也只是留下个大体的印
2、象而已.此后的时间,一般是每年把伤寒杂病论看上一遍,随着次数的增多,对这个书的感觉就不同了,我看书从来没什么 记忆,特殊是不懂得的 东西,脑子中一片空白.后来看一些其它 书,发觉许 多作者 对伤寒推崇备至.这使我不得不重新 熟识这个书的价值.家中传下来的 书,以前有四大竹箱,其中医书占大半,以前本草 类的书看得最多,也跟着民间医生学了些草 药单方的用法,他们的话让我对伤寒也另眼相看, 他们都说用单方是因 为药力大,病看准了,用了就有效,但不是什么病都能治的.问题出在什么的方了？他 们回答：由于学不懂 伤寒,这倒不是 虚心,而是的确不能深化懂得 伤寒.随着时间的消逝,对伤寒的熟识也进一步加深,特
3、殊是自己上了 临床,更是对此深有感受,发觉真正有益于 临床的书不多,而伤寒杂病论就是其中的典范.对于学习伤寒,我觉得第一要把握一个 纲领,也就是要知道伤寒是一部什么 书.伤寒是一部中医 临床著作,就不用赘述了,有人提出,说古代的 伤寒,与现今看到的病不是一回事,所 谓古方今病两不相能. 仍有人说,伤寒只论述了“寒”邪所致的病,其它病邪,特殊是“温”邪所致的病,不包括在其中.真是 这样的吗？确定不是；以我粗浅的看法,伤寒杂病论是一部大匠之作,所谓大匠示人 规距, 不示人以巧.运用之妙,存乎一心.书中记录的内容,是作者对临床的懂得,包含了中医理 论在详细的病情下各种敏捷的运用,各种法就兼备,该书的
4、分类明细, 从病因上入手,分伤寒与杂病,然后再往下逐次 细分,伤寒先分 为太阳病、阳明病,然后病有“发热恶 寒者,发于阳也.无热恶寒者,发于阴也 ”,往下再分,在各条中,仍旧是这样的分类方法,太阳病中有 “太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风.太阳病,或已发热 ,或未发热 ,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”.再往下,桂枝汤证,就有“荣弱卫强、卫气不和与 卫气不共荣气 谐和” 等不同的情形.阳明病中有太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明种种不同,等等.阳病阴病,也有分类：“问曰：阳病十八何谓也？ 师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛.阴病十八,何谓也？ 师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、
5、胀满、扎心、拘急.五藏病各 有十八,合为九十病.人又有六微,微有十八病,合为一百八病,五劳、七伤、六极、妇人三十六病,不在其中 ”.标本缓急同样是这种分类方法：“病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里.后身体疼痛,清便自 调者,急当救表也.夫可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页,共 6 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”.全书把中
6、医理 论完整的敏捷运用,目的就在于示人以 规距.下面就几个 问题提出自己的肤浅看法： 关于病因学 说仲景说：千般疢难,不越三条.一者,经络受邪,入藏府,为内所因也.二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也.三者,房室、金刃、虫兽所伤.以此详之,病由都尽.后世的三因学 说,把病因分为内因外因与不内外因,看似明 白,实无助于 临床.仲景的分类法,就是“为内所因 ”的归为杂 病,“为外皮肤所中 ” 的归为伤 寒.大凡看法,以此为别.五邪中人,各有法度,就是从另一 层面的“病因”.两者的区分在于,一个是病的起始因素,一个是 这些因素作用于人体后出 现的综合性结果.伤寒里所言 就为后者.黄帝内
7、经阴阳应象大论中有云：善治者,治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉, 其次治六腑,其次治五 脏.治五脏者,半死半生也.伤寒表达的正是 这种治疗上先机而 发,故病因学并非表面 现象上看到的内因与外因.并且 进一步阐明：夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也关于方 证对应 和见病知源书中有两句 话,一是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,多数人对此熟识.另一句话是仲景自序中 说的：“感往昔之 沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古 训,博采众方, 撰用素问虽未能尽愈 诸病,庶可以见病知源,如能循余所集,思过半矣”.很多伤寒名家提出方 证对应 ,笔者觉得并不太妥当,第一方从法出,法随 证变.不管什么方,都是在
8、 见到相应的病之后才立法 处方的,所以方并非天生的,也不是一成不 变的,总是以病、以证的治疗为准就,仲景也是这样用方的,病是动态的,诊治当然也 应当是动态的.伤寒和杂病不一 样,杂病相对伤寒来说,稳固性强一些,变化不大,可以方 证对应 ,而伤寒就不能,古人有“走马看伤寒”的说法,意思就是 伤寒的 变化快,以不变之方对应变 化之病,无异于刻舟求 剑.个人认为 , 学习伤寒,有几个层次,一是按证索方,一是方证对应 ,再就是见病知源,而见病知源可能是我 们不能达到的,行医也分几种境域：一是 临证时 心无定见,看病摸不着头脑,这种医生几乎不会看病.二是能大体看出个所以然,然后专病专方套用.三是辩证加辩
9、病,可以套方,也可以自己加减.四是方证对应 ,能敏捷使用经方,治病多有效验.五是见病知源,面对患者时,能知根知底,清晰知道病性、病位与病之 轻重缓急,知道病因何而发,现在处于哪个 阶段,它的进展趋势往什么方向,治疗上可以 挑选什么方案,在全部方案中,最恰当的是什么方案,能 猜测它将来会怎 样,但这很难做到.甚至在人没病 时就可以看出将来的 问题,所谓治未病是也.六是尽愈诸病,这就是抱负状 态了,呵呵.我们做不到高 层次,不能成为“上工”所以只有下降一 xia 台阶,观其脉证,知犯何逆,随证治之了,再不行,就方证对应 算了,再不行,就用八纲辩证 了,再不行,就用体会来看了,再不行,道听途说来治,
10、仍不行,杂方乱投,到了这样的层次,就失去了中医的面目.其实观其脉证,知犯何逆,随证治之是仲景治坏病的可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 2 页,共 6 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -一种方法,这里借用一下.成了平 时见招拆招的最好 方法.也就是现在说的方证对应,但离见病知源有距离,意思不一 样.伤寒杂病论,不只是争论伤 寒,也争论了杂病,同样在治杂病时提出“见肝之病当先 实脾”,与治伤寒的
11、见病知源同出一 辙,都是治未病思想的体 现,而操作上稍有不同.可能更接近 “方证对应 ”.“伤寒一日,太阳受之,脉如静者,为不传.颇欲吐,如躁烦,脉数急者,为传也”伤“寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”太“阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也.如欲作再 经者,针足阳明,使经不传就愈”.一个病的自然过程,有其自己的属性,在这个变化的过程中,见病知源,才可以预见其将来的传变或者不 传,方证对应 ,割裂了伤寒论的整体性,和见病知源背道而 驰了.见病知源和 观其脉证,知犯何逆,随证治之,不是一回事,见病知源能从根本上把握一个病的来去 顺逆,前因后果.见病知源是 伤寒的精髓所在；同 时,这也
12、是上工治未病的思想在 伤寒的体 现.曾治一女性,36 岁,20XX 年 9 月 20 日来诊,自诉“感冒”两天,在卫生院输液一次,无好转来看中医.当时见证为 ：初起流鼻涕,打喷嚏,其次天全身酸痛无力, 有汗出,不呕不渴,大小便正常,打针后感觉症状没减 轻反加重,仍不想吃 饭.舌红苔薄白,脉浮而缓.据当时情形,开桂枝汤一剂.21 日病人来复 诊,说前面的 药吃后,汗出,胃中难过,火辣辣的,口渴口苦,时时恶 心,身体痛倒是缓解了,但现在纯不想吃 饭了；一把脉,昨天的浮 缓脉变成了弦脉,太阳证已解,转入少阳了,开小柴胡汤一剂：柴胡 60 黄芩 30 半夏 30 生姜 30 西洋参 10 大枣 20
13、炙甘草 10在诊所煎好 药后服一次,剩下的包装 带回家服.此方吃完,诸症如失.此例的教训在于前面来 诊时没细问情形,输液时医院输了的塞米松,已经导致不想吃 饭, 但未在意 这会传到少阳,方药没考虑到,所以专治太阳而不能 见病知源.再看一例：20XX 年 8 月 3 日,一男,28 岁,天气转凉时受寒,接着发热身痛,来诊时诉 全身痛如被打,无汗,舌红咽红,脉浮紧,此病当予麻黄汤,但患者口渴欲饮,考虑病有传里之势,细问虽 无汗而小便少且黄,开葛根 汤一剂：葛根 60 麻黄 30 桂枝 20 芍药 20 炙草 20 生姜 30 大枣 30可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师
14、精选 - - - - - - - - - -第 3 页,共 6 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -先煎前两味去上沫,复下后 药煮得 600ml,分三次服,服两次后,病情已经基本好了.这里没见到“项背强几几”,但患者口渴欲 饮而小便少且黄, 说明有津 伤了,以麻黄汤发其汗,必定汗后更 伤津,或许就变为它证,或许病势反重,而在表证重津伤也同见时,预先用药,走在病的前面,才不致临证有误.关于药量伤寒中的 药量,说法有很多种,让人无所适从.究竟是什么 样的药量了,唯有验之临
15、床,任何真理都要放在 实践中检验,而伤寒的量,即使是小量用,也同 样有效,会让人感觉量并不重要,其实有效和一 剂治愈的距离是相当大的.在 临床实际中,也常常可以一 剂而病愈,和用量有很直接的关系.治病当依重于人体自身的功能,药只是帮忙一下, 为何要大量用而不是微微 调整,让人自愈了？ 这里有个前提,就是正气的多少与病邪的轻重,能自愈的,不必用药也可能会好,不能自愈的病,特殊是伤寒,不治其皮毛,而治脏腑,就将半死半生.病邪初犯 时, 抓住机会,一药而愈,才是以人 为本的做法.如以所谓“安全”之量,侥幸以治,杯水车薪,贻误战 机,病邪层层深化,必将束手受败.说到这里,就有一个必需面对的问题,究竟伤
16、寒中的一两,等于 现在的多少克了？ 伤寒中的一升,又是多少量了？从 现代考证来看,东汉时 期的一两,约等于现在的 15.625 克.当然这也只是考证出来的.详细是多少量,仍得因人因的因 时而详细来把握.并且 对于一两 15.625 克这种说法,也仍存在着疑 问,究竟伤寒也是在 继承前人的基 础上而成 书的,其中引用前人的 剂量,与当时的度量衡不一样的情形也确定存在.孙思邈在备急千金要方中有一说：“以药升分之者,谓药有虚实,轻重不得用斤两, 就以升平之,药升方作上径一寸,下径六分,深八分,内散 药,勿按抑之,正尔微动令平调耳,今人分药,不复用此”,可见古人量 药的“升”与平常用的“升”,不是同一
17、个量具.凡量干物与量液体的也有分 别.液体的一升,大致等于现在的 200ml 到300ml.而量干物的一升,约等于现在的 70ml,临床验证也特别相符,此说仅供参考,不见得精确.临床操作 时要怎么做了？个人 认为,书中的量可以做 为一个标准量,详细用量可以参照 这个量来换算,但也要因人因病因 时因的进行加减,体质的强羸,是一个重点考虑的参照系,成人、老人、小儿的用量,就要另外考 虑.小品方中论此最详“寻百病之生 违和,共缓急理殊,救治不同.缓者年月乃 剧, 急者不延 时即剧.缓者久而自瘥,急者不救即 殒.或有见药欲服未 详之,顷而致逝者.此比甚众寻方,学之要以验速为贵.夫欲执术者,皆宜善识暴卒
18、病侯,看方宜先解救急要 说,次精和缓,末详辅卫 ,此就要矣.是以官府有成合 见药者,以备仓卒也.凡多口数家,亦宜其然也.夫病之根源,有风、有寒、有冷、有热、有湿、有劳、有损、有伤、有醉酒、有饮食、有惊怖惧怕怵惕 忧恚、有产乳落胎捥堕吐下去血、有贪饵五石,皆为病之根源也,为患生诸枝条耳.既不脉之本不知根源也.但问人男女 长少依方 说,方说有半与病相见便可服也.宜有增损者,一依药性也.凡病剧者人必弱,人弱就不胜药,处方宜用分两 单省者也.病轻者人就强,胜于药,处方宜用重量重复者也.凡久病者,日月已 积,必损于食力,食力既弱,亦不胜药,处方宜用重量 单省者也.新病者日月既浅, 虽损于食,其谷气未虚,
19、犹胜于药,处方亦宜用分两重复者也.少壮者,病 虽重,其人壮,气血盛,胜于药,处方宜用分两重复者也. 虽是优乐人,其人骤病,数服药就难为药势 ,处方亦宜如此也.衰老者,病虽轻,其气血衰,不胜于药,处方亦宜用分两 单省者也.虽是辛苦人,其人希病,不经服药者,就易为药势 ,处方亦宜如此也.夫人壮病 轻,而用少分两方者,人盛就胜于药势,方分两单省者就不能制病,虽积服之,其势随消,终可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页,共 6 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料wo
20、rd 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -不制病,是以宜服分两重复者也.夫衰老虚人,久病病重,而用多分两方者,人虚衰气力弱 就不堪药,药未能遣病而人气力先疲,人疲 就病胜,便不敢复服,就不得力也,是以宜服分两 单省者也.女子妇人,其治异品,女子年十六以上 就有月病,其是月病来日,得风冰冷湿,四时之病相 协者,皆应自说之,不尔治相触会, 便致增困也,处方者亦 应问之,是月病来限有他疾者,其方在 妇人方卷上.其是凡曰有疾者故同余人方耳.江西、江北,其的早寒,寒重于江 东,令人阳气早伏, 内养肾气.至春解亦晚,腠理闭密,外不受邪湿,故少患脚弱上气,无甚毒螫也.江东、岭南晚寒寒
21、轻,令人阳气不伏,肾气弱,且冬月暖,熏于肌肤,腠理开疏而受邪湿,至春解阳气外泄,阴气倍盛于内,邪湿乘之,故多患上气、四肢痿弱及温疟、发黄,多诸毒螫也.凡用诸方欲随土的所宜者,俱是治一冷病,共方用温药分两多者,宜江西、江北.用温药分两少者,宜江东,岭南也.所以方有同说而异药者,皆此之类也.”现在情形比古 时候更为复杂一些,药材的质量对用量的影响也相当大,在此不做详解.关于效不更方和中病即止常常听到一句 话,叫效不更方,意思就是吃前面的方有成效,就不必 变更,连续再吃.很多人都是 这样做的,究竟有没有道理了？我 们可能会引用一句 经典的话来懂得 实践检验真理的 标准.既然有效,当然不必变方.真是这
22、样吗？ 非也； 对于大多数病来 说,它都会有一个特定的周期,治 疗的目的,就是终止病程,扭转当前的不良 现状,把不行控的、非良性的病情 变成可控的,向着良性的方向改 变,直到病愈.用过经方的人都知道, 经方的高效、快捷、甚至覆杯而愈, 是不需要一次开很多 剂的.黄帝内经五常致大 论中说“帝曰：有毒无毒,服有约乎？岐伯曰：病有久新,方有大小,有毒无毒,固宜常制矣.大毒治病,十去其六, 常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八,无毒治病,十去其九.谷肉果菜,食 养尽之,无使过之,伤其正也”.夫用药如用兵,孙子兵法云“不尽知用兵之害者, 就不能尽知用兵之利也 ”“孙 子曰：夫用兵之法,全国为上,破国次
23、之.全军为上,破军次之.全旅为上,破旅次之.全卒为上,破卒次之.全伍为上,破伍次之.是故百战百胜,非善之善也.不战而屈人之兵,善之善者也.故上兵伐 谋,其次伐交, 其次伐兵,其下攻城.攻城之法,为不得已.”“故曰：明主虑之,良将修之.非利不动,非得不用,非危不战”.用药治病,当用就用,不当用就不用,一服取效,尚可尽剂,一剂病愈,不行再剂.日本的小柴胡汤大事,除外弃医存 药,中药西用,对病而不辨 证等这些缘由,一个更重要的缘由就是 长期服用 导致的.伤寒中对于汗吐下法在得汗,得吐,得利时,均警告中病即止,不必尽 剂,在桂枝汤后有“如一服汗出病差,停后服,不必尽 剂.如不汗,更服依前法.又不汗,后
24、服小促其间, 半日许令三服尽.如病重者,一日一夜服,周时观之.服一剂尽,病证犹在者,更 作服.如不汗出,乃服至二三 剂”,说的意思都是只要达到阴阳和谐,就可以不再用药,假如阴阳自和,就根本不需要用 药.轿枉过正,是我们常说的一句话,但在临床中有 时候会把它忘 记,阴平阳秘,精神乃治,所以治病要以平为期,岐伯曰： 亢就害,承乃制.所以无使过之,才可以制就生化.高明的医生,往往能把握 这个“度”,而普人难以做到.尚书中说：“如药弗瞑眩,厥疾不瘳 ”,意思就是服药后要有肯定反 应,这种反应何为适当,何为太过,值得我们探讨.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - -
25、 - - - - - - -第 5 页,共 6 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -20XX 年 9 月 2 日来一患者,男,45 岁,大便不通十余天,缘由不详,自购各种药物服用无,开塞露用掉一整盒,无效来 诊,诊时患者腹 胀痛,上多次厕所无便, 有矢气,潮热,手足汗出,明显烦躁,舌红起芒刺,苔焦黄,脉沉滑.开了原方的大承气 汤,我让吃一次后 观看 6 小时,吃了4 小时后来问我怎么大便 仍不通,只是腹中响,告知他到 6 小时左右可能才会起效, 结果到 6 小时的时候真拉了,泻下燥屎 很多,然后是稀便.其次天其家人来 说,拉过后,觉得无比 轻松,他老先生不听话,又喝一碗,其次天爬不起来了,并且脘部 隐痛.我到其家中看,说话有气无力的,仍好并不是太虚弱,就没再用 药,让喝点稀粥自养.老子曰：“古之善 为道者,微妙玄通,深不行识.夫唯不行识,故强为之容.”伤寒理深不行 识,强言之而已.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 6 页,共 6 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载