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1、精品文档工程十二常见疾病的作业治疗任务一脑卒中患者的作业治疗一、概述脑卒中是神经系统的常见病和多发病，目前，已经成为严重影响公众健康的 世界性问题。开展脑卒中康复，改善功能障碍，提高患者生活自理能力，使患者最大限度地回 归社会具有重要意义。（-）定义脑卒中（stroke）是由于各种脑血管源性病变引起的急性起病、开展迅速、 出现持续性024小时）的局灶性或弥散性脑神经功能缺损甚或死亡的临床综合 征。临床根据脑卒中发病的病理性质分为缺血性卒中和出血性卒中两大类。缺血 性卒中包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死；出血性卒中包括脑出血和蛛网膜 下腔出血。（二）流行病学WHO提出脑卒中发病的危险因素：可
2、调控因素，如高血压、心脏病、糖尿病、高 脂血症等；可改变因素，如不良饮食习惯、大量饮酒、吸烟等；不可改变因素，如 年龄、性别、种族、家庭史等。脑卒中是危害中老年人生命与健康的常见疾病，具有发病率高、致残率高、 死亡率高以及复发率高等特点。有数据调查显示，我国城乡脑卒中的年发病率约 210/10万，每年新发脑卒中约150万人，年死亡率为80/10万120/10万，存精品文档转移训练：包括床与轮椅之间、轮椅与座椅之间、轮椅与坐便器之间、 轮椅与浴盆之间的转移。训练时要注意：患者必须有足够的体力与支撑力；转移 时轮椅与床、椅等之间不能有空隙；上下轮椅时要先固定轮椅。详见第三章。站立及站立平衡训练：先
3、站起立床，然后逐步进入扶持站立或平行杠间 站立、徒手站立。患者在床边进行扶持站立，待患者能够站立后，逐渐放开对患 者扶持，嘱其腰背挺直保持静态站位；让患者用健手或交叉的双手伸向不同方向触 及目标物，保持自动态站位平衡；外力推拉下让患者自动调节并保持被动态站位平 衡。应注意纠正患者低头、屈股现象，保持两腿同等负重用力各达身体1/2体重。(6)步行前训练1患腿站立负重训练：患腿站在体重秤上，健腿站在与体重秤同高度踏板上,精品文档让患者重心尽量移向患侧，使患腿负重到达体重的2/3以上维持一定时间。2患腿负重原地迈步练习：当患腿负重能够到达体重的2/3以上时，可将重 心充分移到患腿上，让健腿进行前后迈
4、步训练。初期训练，应在平行杠中进行，可 让患者手扶平行杠，增加平安性和稳定性。步行训练：由于出现髓、膝关节的控制和踝关节背屈能力差，应针对性 加强酸、膝关节的屈伸控制和踝关节背屈的训练。可先进行扶持步行或平行杠内步 行，再到徒手步行。注意步行早期容易出现膝过伸或膝突然屈曲（膝打软）、行走 时患侧骨盆上提的画圈步态、足掌蹬地或足外缘落地等现象，纠正步行时的 异常步态。站立相时，重点训练患腿的负重能力、平衡反响能力；摆动相时，重点 训练懿关节、膝关节、踝关节的屈伸协调能力。）扶持下步行：扶持者位于患侧，一手从患者腋下穿过托住患肩以支持肩胛 带向上，另一手握住患者手使之保持伸肘、伸腕抗痉挛状态。应注
5、意不能用力牵 拉患上肢或将患上肢搭放在扶持者肩上的扶持方式，以免造成肌肉拉伤或肩关节 半脱位。2平行杠内和持杖步行：对老年人和独立行走恢复差的患者，可先在平行杠内 练习向前、向后、转身、侧方的行走，或使用手杖步行训练。在平行杠内练习行走 时，让患者健手握平行杠，治疗师站在患侧，指导患者健手前移一患足一健足。3上、下楼梯训练：上楼梯先上健腿，后上患腿；下楼梯先下患腿，后下健 腿。需要扶持时，上楼梯时，扶持者在患者后方（比患者低一层阶梯）抓握其腰 带给予扶持和保护；下楼梯时，扶持者在患者前方（比患者低一层阶梯）抓握其 腰带给予扶持和保护。（8）功能性运动训练1恢复早、中期的上肢功能训练：重点抑制因
6、共同运动与联合反响等构成的异 常运动模式，诱发上肢，特别是手的别离运动。如斜面砂磨板，在一倾斜平面内模 仿打磨木板的动作，有助于肩、肘的别离运动及肌肉力量的恢复；将前臂置于圆柱 体上向前滚动圆柱体，增加了肩关节的控制难度，有利于肩肘的别离运动；Bobath 握手状态下在桌面上进行推球运动，有助于改善重心转移、坐位平衡能力；在地 面上单手推动巴氏球，以促进随意运动的恢复；木钉盘活动，将木钉盘精品文档内的木钉逐一移到其他容器内，再从其他容器内取出木钉，逐一插到木钉盘上， 有助于手的抓握能力的恢复，假设将活动姿势设计为立位或木钉盘放置于与肩同高的 位置，还有助于改善肩关节活动范围及立位平衡能力；在桌
7、面上堆积木也有助于消 除共同运动及上肢综合功能的恢复；用患手固定桌面上的尺子，健手用笔画线，以训 练双手协调的能力。恢复后期的上肢功能训练：重点应改善手的精细操作功能、提高运动速度。 如选择各种规格的木钉或铅笔，拿在手中并将其前后或上下翻转，有利于提高手的 灵活性；棋类、扑克、麻将等活动既有娱乐的作用，又有助于训练手指对粗、细、 大、小、方、圆等不同规格、不同形状物体抓握的能力。文字书写能力的训练有助 于改善和恢复患者书写功能障碍，可先指导患者用粗彩笔在白纸上单纯地画一些直 线条，然后逐步画一些有规律的曲线，当患者腕关节控制力及手的运动功能增强后, 再进行书写汉字的练习。对手功能恢复较差的患者
8、，应进行利手交换训练。精品文档增强股四头肌的粉碎粘土作业3恢复早、中期的ADL训练：包括进食动作训练、穿脱衣服训练、个人卫生 训练及支具、矫形器的使用等。进食动作训练：包括吞咽动作训练和摄食动作训练。应在患者具备了保持平稳 坐姿、良好的口腔功能、上肢别离运动的基础上进行。训练使用各种餐具的能力， 如持勺、用筷、端碗等。必要时使用自助餐具或加用辅助装置，如带盖和吸管的水 杯、餐具固定板、改制的筷子、在匙柄上加一尼龙搭扣圈使手掌或前臂套入、或使 用匙柄加长、加粗便于握持的勺子、防滑垫等。穿脱衣服训练：穿脱上衣时，先穿患侧袖，先脱健侧袖；穿脱裤子时，先穿 患侧裤腿，先脱健侧裤腿。为了便于穿脱衣服，可
9、将衣服进行改制：用拉链或尼 龙搭扣代替纽扣、用松紧带代替腰带、用尼龙搭扣代替鞋带或改穿船型鞋等。必要 时使用自助具，如用带长柄的钩子拉拉链或上提裤子，系扣器、穿袜穿鞋器等。个人卫生训练：先训练洗漱动作（洗脸、洗手、刷牙、剃须、梳头、化妆、 剪指甲等），再训练如厕动作等。如把毛巾套到水龙头上，然后用健手单手拧毛 巾，可克服洗脸拧毛巾的困难；用改装后的指甲刀剪指甲；将牙刷柄加粗；用吸 盘将小刷子固定在洗手池健手一侧，便于清洗健手等。如厕时，应指导患者顺利 完成从轮椅到坐便器的转移、穿脱裤子、便后卫生及冲洗动作。为方便患者独立完 成如厕动作，要对卫生间环境和设施进行必要调整和改造，假设使用坐便器，那
10、么在需 要的部位安装纵向或横向扶手，选用离身体较近、规格较大、无须用较大力量即可 控制的马桶扳手，必要时在床旁使用便携式便器。精品文档洗胎训练洗胎训练4恢复后期的ADL训练：包括家务活动训练、入浴动作训练、高级技能活动 训练、上下楼梯训练等，以提高日常生活活动能力。家务活动训练：包括整理房间、清扫卫生、洗晒衣服、烹调、洗涮餐具、购 物、经济管理、电器使用、抚育幼儿、信件处理等。入浴动作训练：对浴室环境、洗浴用具进行调整和改制，能有效提高患者入浴 的平安性和独立性。如将普通的浴球或海绵球固定在一个长手柄上，以帮助患者清 洁后背；用线穿一块肥皂挂在颈部，有助于患者把肥皂擦在洗澡巾或健手上；将毛 巾
11、的一侧安装一个套环，套在患侧手腕处，便于洗后背时在肩的后部上下拉动毛巾; 淋浴喷头不固定在墙上，浴盆边安装扶手等。高级技能活动训练：如计算机操作等。模拟性活动为患者进行实用性活动提精品文档供了可能性。认知及知觉功能训练：详见本书第四章。3后遗症期 发病6个月之后，功能恢复缓慢或停滞不前，患者不同程度地 留有各种后遗症，如偏瘫侧上肢运动控制能力差、患侧手功能障碍、失语、吞咽 困难、关节挛缩畸形、偏瘫步态等。目标：对后遗症期患者继续进行提高肢体功能的康复治疗之外，应将治疗重点 放在整体日常生活活动水平的改善上，通过使用代偿技术、环境改造和职业训练, 尽可能改善患者生活的周围环境条件以适应患者的需求
12、，争取最大限度的生活自理 和回归社会。利用残存功能，防止功能退化；更加重视社会、心理和情感的康复， 努力进行职业康复，使患者重返家庭、社会或工作岗位。维持性作业训练：每日进行上肢主动或健肢带动下的各关节活动；适当 延长步行距离、扩大活动空间和上、下楼梯训练；卧床不能下床活动的患者，应 定期翻身、肢体被动活动，以减少压疮发生和关节挛缩程度加重。辅助器具和矫形器：指导患者使用必要的辅助器具，可用支具将上肢屈 曲痉挛严重者固定于伸展位；使用踝足支具矫正足下垂、足内翻并辅助其行走； 无法步行者，可选择适合个人操作的轮椅，并学会正确操作轮椅用以代步；行走困 难的年老患者，指导使用手杖、拐杖、步行器，辅助
13、支撑体重，保证行走平安；对 于无法完成的日常生活活动，根据所需可使用穿衣类、饮食类、洗澡类、书写类 等不同辅助装置，以增加患者生活的独立性和树立患者的自信心。环境改造：为方便后遗症期的患者独立完成日常生活活动，对家庭中的 某些结构设施进行改造是很重要的。如去除门槛，增加通道的宽度，将蹲式便器 改为坐式便器，将床降至40cm左右高度，增加必要的室内扶手，降低浴盆高度， 洗手池的安装方法及形状要适合轮椅的进入等。同时，应教育家属学会如何保证 患者平安，教会一些基本的康复训练技术帮助患者家庭中训练。职业训练或指导：对功能恢复较好、又有工作意愿的患者，应根据其原 有技能、现在的身心状况以及未来工作的条
14、件进行就业指导和职业训练。对患者 提出就业的意见和建议，并进行有关技能、认知、心理等方面的训练。长期卧床者的护理：有10% 20%的患者最终不得不长期卧床，特别是高龄、体弱和病情严重者。对此类患者应长期进行家庭康复治疗，指导患者的家属精品文档及陪护者做好康复护理工作。家庭护理不仅费用低、效果好，更重要的是使患者 在心理上得到抚慰。4常见特殊问题的作业治疗 脑卒中患者在发病13个月，约有70%会发 生肩痛或相关功能障碍，限制了患者的功能活动。肩手综合征：常发生于脑卒中后13月内，发生率约为12. 5%70%, 又称反射性交感神经性营养不良。发病机制可能与交感神经功能障碍、肩关节半 脱位、痉挛、腕
15、关节过度的牵拉或手受到意外的伤害等因素有关。临床表现为突然 出现的肩部疼痛，运动受限，手水肿及疼痛，后期可出现手部肌肉萎缩、手指挛缩 畸形，可导致患手的运动永久丧失。1）正确放置患肢：正确放置患侧上肢，确保腕部不处于完全掌屈位，防止患者 上肢尤其是手的损伤、疼痛、过度牵张及长时间垂悬；卧位时，适当抬高患侧上肢; 坐位时，把患侧上肢放在轮椅上安装的小桌子上，并用夹板固定防止腕部掌屈位。2）加压性向心性缠绕：为简单、平安和有效的治疗周围性水肿的方法。用一 根直径约12nlm长线从远端到近端向心性缠绕患手，先缠绕拇指和其他手指至 各手指根部，用同样的方法再缠绕手掌和手背至手腕以上，再将缠绕的长线一一
16、 松开，每天反复进行。3）早期防止牵拉损伤肩关节周围组织，注意矫正肩胛骨的位置，增加肩关节 周围肌肉的张力以预防肩关节半脱位；防止在患手静脉输液。4）被动和主动运动：患侧上肢的被动运动可防治肩痛，维持各个关节的活动度, 活动时应轻柔、缓慢，以不产生疼痛为度。主动进行肩胛骨活动，在上肢上举的情 况下进行肩关节的三维活动，但不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动，以免 增加水肿和疼痛。肩关节半脱位：多发生在脑卒中早期，发生率高达60%70%。尤其在整 个上肢处于缓和性麻痹状态下，在开始坐或站立时，由于重力作用而发生。其治 疗或预防措施有-1）保持肩关节的正常活动范围：在进行床上运动、转移训练及肩胛骨、
17、上 肢的被动活动时，应保持肩关节的正常活动范围。在不损伤肩关节及周围组织、 结构前提下，进行无痛性肩关节全范围的被动运动或自助被动运动。每天12精品文档次。2）纠正肩胛骨位置：通过手法活动肩胛骨、坐位上肢支撑负重、双手Bobath 握手练习双上肢前伸、上抬，或卧位将患肩抬起等方法防止肩胛骨后缩，使肩胛骨 充分上抬、前屈、外展，向上旋转，以纠正肩胛骨的位置，恢复肩关节自然固定机 制。3）肩胛骨的主动运动训练：患者取坐位于桌旁，桌上摆放一只篮球，患手控 制篮球，肘关节伸展，做向前、向后滚动篮球的动作，完成肩胛骨的内收和外展的 控制。在治疗过程中应注意矫正肩胛骨的姿势，随时都要注意良姿位的摆放， 鼓
18、励患者经常用健手帮助患侧上肢做充分的上举活动。单侧忽略：局部患者有不同程度的认知功能障碍，对大脑损害局部的对 侧肢体和一半空间感觉不到。1）反复用语言不断刺激提醒患者集中注意其忽略的一侧。2）治疗和生活护理中尽量站在患者忽略侧，将所需物品放置在忽略侧，让患 者用健手越过身体中线去拿取；鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手 帮助患手向健侧翻身。3）对忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激，并让其说出 刺激的部位和感觉。4）在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒对患侧的注意；生活物品和床头 桌放于患侧，以弓I导患者对患侧以及环境的扫视和注意。5）阅读文章时，让患者从边缘处开始，在忽
19、略侧一端放上色彩鲜艳的尺子， 或使其用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，防止漏读。抑郁症：对脑卒中后抑郁症的康复治疗包括心理治疗和药物治疗，全面 了解患者生理、心理和社会适应状态，对有明显抑郁症的患者需积极给予心理康 复治疗。可采取个别治疗和集体治疗两种方式，同时应有患者家庭成员及朋友同 事等社会成员参与。治疗中应注意建立良好的医患关系，使患者身心放松，解除 患者内心痛苦，矫正或重建某种行为等。吞咽功能障碍：脑损害严重或有脑干病变常出现吞咽困难并有构音障碍。1） 唇、舌、颜面肌及颈部屈肌的主动运动和肌力训练。2）先用糊状或胶状食物进行训练，少量屡次，逐步过渡到普通食物。精品文档3）进食时应取坐
20、位，颈稍前屈引起咽反射。4）软腭冰刺激有助于咽反射的恢复。5）咽下食物练习呼气或咳嗽，有助于预防误咽。6）构音器官的运动训练有助于改善吞咽功能。下肢深静脉血栓：偏瘫患者长期卧床或下肢下垂时间过长，肢体肌肉对 静脉泵的作用降低，下肢血流速度减慢、血液高凝状态及血管内皮破坏，血小板 沉积形成血栓。1）下肢主动或被动运动。2）卧床时抬高下肢，穿压力长筒袜。3）下肢外部气压循环治疗。知识拓展病例分析患者张某，男性，67岁，5天前晨起发现左侧肢体无力入院就诊，头颅CT 检查：右但IJ基底节区脑梗死。4天前左便J肢体完全瘫痪，近3天病情无明显变化。 发病以来无头痛、恶心、呕吐、意识障碍及二便障碍。血压16
21、0/90mmHg,心肺 无异常。神志清楚，言语流利，智力正常，饮水偶有轻度哈咳，左鼻唇沟浅，左 侧肢体肌力0级（Bmnnstroml级），肌张力低，腱反射稍弱，左侧霍夫曼征及巴 宾斯基征阳性。右侧正常。不能保持坐位。既往有高血压病10年，冠心病5年。1功能评定：左侧肢体肌力0级（Bmnnstroml级），肌张力低，腱反射稍弱， 左侧霍夫曼征及巴宾斯基征阳性。2治疗方案治疗目标：预防各种并发症及继发障碍的出现，为恢复期的功能恢复打 下基础；使患者尽早开始床上的生活自理，为即将开始的主动功能训练做准备。作业治疗方法1）保持良肢位：正确的卧位良肢位摆放。2）体位转换（床上翻身）：他人辅助下或健侧带动
22、患侧翻身。3）上肢被动运动：他人辅助下或健侧帮助患侧被动运动。4）床上桥式运动。5）预防单侧忽略。精品文档6）保持正确的坐姿。3分析该老年男性患者处于发病急性期，相当于Bmnnstrom分期I。临床 应在预防各种并发症及继发障碍的基础上进行有针对性的作业治疗，如选择床上 良肢位摆放、体位变换、被动运动、桥式运动等多种作业治疗方法，促进患者尽 早开始床上活动，以到达生活自理，同时也为即将开始的主动功能训练做准备， 强化对患侧的注意力，预防可能出现单侧忽略。精品文档活者中约70% 80%遗留不同程度的功能障碍，其中40%为重度残疾，5年内复发 率高达41%。近年来，随着临床诊疗水平的提高，脑卒中急
23、性期死亡率有了大幅 度下降，但病残率那么相对升高。为了最大限度地降低脑卒中的致残率，提高患者 生活质量，应在及时抢救治疗的同时，积极开展早期康复治疗。目前，许多国家 都已建立了比拟完善的脑卒中单元（stroke unit, SU）,将早期规范的康复治疗与 急性期神经内科治疗有机结合，防治各种并发症，尽可能使脑卒中患者的受损功 能到达最大限度的改善，提高患者的生存质量。（三）病因病理1血管壁病变常见于动脉硬化如高血压性脑小动脉硬化、脑动脉粥样硬化 等；各种感染和非感染性动脉炎；先天性血管发育异常如颅内动脉瘤、脑血管畸 形；血管损伤如外伤、手术、插入导管等。2心脏病及血流动力学改变如心功能不全、高
24、血压、低血压等。3血液成分和血液流变学改变如血液黏稠度增高、凝血机制异常等。4其他因素栓子如空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等；代谢病如糖尿病、高 血脂；药物反响如过敏、中毒影响血液凝固等。由于脑组织局部出现缺血、缺氧、病灶周围低灌流等供血障碍或受压，病灶 中心出现脑细胞水肿、变性、坏死。当小病灶时出瘢痕机化和不规那么小腔隙，病 灶范围大时可残留囊腔。坏死部位局灶小血管发生破裂出血会加重病情。二、脑卒中的功能障碍特点脑卒中时由于脑损伤的部位、性质、病变严重程度的不同，可出现不同的临 床表现，组成各种复杂的临床综合征。（一）常见功能障碍特点1运动功能障碍运动障碍是脑卒中患者最常见的功能障碍，取决于病变
25、的 血管和由此所产生的受损部位。运动功能的恢复，一般经过缓和期、痉挛期和恢 复期3个阶段。多表现为一侧肢体的瘫痪，同时伴有一侧中枢性面瘫（偏痛）。 肢体失去正常运动功能，表现为异常的运动模式，联合反响及共同运动是最常见 的表现形式。精品文档0)联合反响(associated reaction):指与随意运动不同的异常反射活动， 表现为肌肉活动失去意识控制，伴随痉挛出现。当用力使身体的一局部肌肉收缩时, 可诱发其他部位的肌肉收缩。患侧肌肉完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力 收缩时，兴奋可涉及患侧引起肌肉收缩。共同运动(synergy movement):又称联带运动，当偏瘫患者试图完成某 项
26、活动时所引发的一种随意运动。表现为刻板的、原始的运动模式，无论从事哪 种活动，参与活动的肌肉及肌肉反响的强度都是相同的，没有选择性运动。共同运 动大都伴有肌张力的异常，如当患者抬上臂时，会出现肩胛骨上提、后缩，肩关节 外展、外旋，肘关节屈曲，前臂旋后，腕关节屈曲并尺侧偏，指关节屈曲一完全 的屈肌共同运动模式，形成所谓的手挎篮子姿态；下肢会产生伸肌共同运动模式, 形成所谓脚画圈子姿态。因此，共同运动是形成典型偏瘫姿态的重要原因之一。表12-1偏瘫患者上下肢共同运动模式r觉障碍将影响到信息的传入，从而影响到运动功能障碍的恢复。上肢一共同运动模式。下肢*共同运动模式一肩胛骨。后缩、上提也一关节一伸展
27、、内收、内旋。d肩关节Q外展、外旋一膝关展Q肘关节一屈曲一踝关节足跖届、内翻前臂Q旋后一足趾。趾屈d屈曲。pP掌指及指间关节F屈曲P砂行d拇宝感完功能障碍屈辱趟期用湍度觉，触觉,木体觉的减退或消失U.懒精品文档3言语障碍包括交流与读写等能力障碍，常表现为失语症和构音障碍。失 语症是由于大脑优势半球(左半球)语言区损伤所致，表现为听、说、读、写的 能力障碍；构音障碍是由于脑损害而引起的发音器官肌力减退、协调不良或肌张 力改变而引起的语音形成障碍。4认知功能障碍 主要表现包括意识障碍、智力障碍、失认症和失用症等高 级神经功能障碍。5日常生活活动能力障碍由于运动、感觉、认知及言语等多种功能障碍并存，
28、 导致患者日常生活活动能力降低，表现为随意运动困难，不能独立完成日常生活 的基本活动，生活质量低下。心理与社会影响表现为情绪抑郁、焦虑、悲观失望、动作缓慢及失眠等。(二) 临床常见特殊问题1 .肩关节半脱位(glenohumeral subluxation, GHS )又称不整齐肩，在 脑卒中偏瘫患者中普遍存在。原因：肩关节囊、初带本身的松弛、破坏以及长期牵拉所致的延长；肩 关节周围肌肉(如冈上肌和三角肌后部、同下肌)功能低下、瘫痪、痉挛所致的 肩胛骨下旋、内收或后缩等。临床表现：肩胛带下降、关节盂向下倾斜、肱骨头向下滑出关节盂，肩 峰与肱骨头之间出现明显的凹陷，可容纳1/2-1横指，X线下可
29、见肱骨头和关 节盂之间的间隙增宽、肩关节半脱位。患者早期无任何不适，局部患者因患侧上 肢在体侧垂放时间较长，会有不舒服或疼痛感,当上肢被抬起或置于桌面上病症 可缓解。2 .肩痛(shoulderpain)是偏瘫患者常见的并发症。原因：肩关节正常运动机制受损，如盂肱关节排列不整齐、肩胛肱骨协 调运动丧失；不正确的搬运、用力上抬患侧上肢以及不恰当的运动，造成肩部损伤、 炎症或肩关节粘连；肩关节半脱位；肩-手综合征；肩部肌肉痉挛、挛缩等。0临床表现：多在脑卒中后12个月出现，初期多为肩关节活动时出现疼 痛，后期可在休息时仍有自发痛，疼痛范围随病症加重而涉及肩、上臂和前臂，影 响患者休息及康复训练进程
30、，并会因此而诱发患者产生情绪障碍。3 .肩一手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS) 又称反射性交感神经性精品文档营养不良 (reflexsympathetic dystrophy, RSD) 0原因：可能与交感神经功能障碍；腕关节在屈曲位长时间受压影响静脉 淋巴液回流；过度牵拉腕关节；患侧手背长时间静脉输液或手受到意外小伤害等因 素有关。临床表现：多见于脑卒中后13个月，发生率为12. 5%70%。患侧突 然出现肩痛，运动受限，手水肿伴疼痛，被动屈曲手指尤为剧烈，局部皮温上升， 消肿后手部肌肉萎缩。重症晚期可出现手及手指挛缩畸形，患手功能将永久丧失。4 .痉挛(sp
31、asticity)中枢神经系统疾病或受损后的常见特征，脑卒中后3 周内约90%患者将会发生痉挛。严重的痉挛给患者日常生活活动带来诸多不便和 痛苦，也成为患者功能恢复的主要障碍。5 .吞咽功能障碍(dysphagia)脑卒中急性期患者中约有29%60. 4%伴有吞 咽功能障碍，可造成患者水和营养物质摄入缺乏。三、脑卒中的康复评定(一)运动功能评定偏靡是脑卒中后最常见的功能障碍，对患者影响最大，运动障碍主要表现为 三个方面一1 .随意运动丧失或局部丧失在急性期呈缓和性瘫痪，随意运动可完全丧 失。痉挛期虽有随意运动，但往往不完全。2 .痉挛上位运动神经损害的特征表现，常于卒中后13周内出现，并逐 渐
32、加剧到达高峰，随着病程开展而逐步消退。假设痉挛严重且持续存在，运动功能 恢复的可能性较小，可引起关节挛缩畸形加重功能障碍。3 .异常运动模式脑卒中后伴随意运动恢复出现原始运动模式，如联合反响 及共同运动，影响动作的准确、协调及效率。目前偏瘫运动功能的评价方法：常用的有Bobath Brunnstrom. Fugl-Meyer, 上田敏法等。Fugl-Meyer等人在Bmnnstrom法的基础上设计了更细致和全面的 运动分级，测试运动和能力的50个不同方面，包括肌力、反射和协调性，评分0 100分，方法可靠、有效，重复测试可反映运动功能恢复情况，但较费时， 临床中多使用简化的Fugl-Meyer
33、评定法。其他方法各有特点，但基本上都是根 据偏瘫的恢复机制而制订。Bmnnstrom法是评定脑卒中患者运动模式和功能的最精品文档常用方法，虽分级粗略，但省时，而且分级与功能恢复的进展有关。其他常用有关运动功能的评定：肌力及肌张力评定、关节活动度测量、步态 分析和平衡功能评定等。（二）认知及知觉功能评定认知功能评定包括各种注意力和记忆力检查、简易精神状态评定、 Loewenstein认知功能评定等；知觉功能评定包括单侧忽略评定、左右失定向失 认评定、结构失用评定、手指失认评定等。（三）日常生活和工作能力评定日常生活能力评定常用Barthel指数评定和功能独立性评定（FIM）;工作能 力评定包括功
34、能性能力评估、工作分析及工作模拟评估等。（四）生活质量评定生活质量（quality of life, QOL）评定分为主观取向、客观取向及疾病相 关Q0L3种，常用的量表有生活满意度量表、WHO-Q0L100和SF-36等。（五）其他评定包括失语症评定、心理评定等，请参阅康复评定技术及本书相关章节。四、脑卒中的作业治疗（一）治疗目标采用各种作业治疗手段，最大限度地促进功能障碍的恢复，防治失用和误用 综合征，减后遗症。充分强化和发挥剩余功能，通过代偿手段及使用辅助工具或 生活环境改造等，使患者到达生活自理、精神心理再适应、能进行实用性交流等 能力，最终回归家庭和社会。脑卒中患者的致残率很高，但大
35、量临床资料证实，患者只要早期系统地接受康复 治疗，对于延长患者生命、缩短住院日期、重新步行和提高生活自理能力等有着 十分重要的作用。（二）治疗原那么1早期介入一般在生命体征稳定、原发神经病学疾患无加重，在药物治疗 同时康复措施应及早介入。预防性康复措施的早期介入，可有助于改善脑卒中患 者受损的功能，减轻残疾程度，防止各种并发症的发生，提高患者生活质量。2循序渐进康复治疗是个持续的过程，作业治疗贯穿于治疗的全过程（住精品文档院期间、出院后门诊期间、回到家庭及社区各个时期），既要到达一定的强度， 又要持续一定的时间，应根据患者情况量力而行，治疗时间逐渐增加，强度逐渐 加大，辅助逐渐减少，患者主动参
36、与逐渐增多。3持之以恒脑卒中偏瘫侧上肢及手的功能恢复较下肢相对滞后，作业治疗 从发病开始早期介入，直至患者功能到达最大限度的恢复。4团体协作康复医生带着康复小组各成员（PT、OT、ST、康复护士等）， 针对患者功能障碍作出全面评估，达成共识，制订康复治疗计划，由康复小组各 成员、患者本人及其家属共同参与各个时期的康复治疗。5健康教育对患者及家属进行相关知识的宣传教育和心理指导，使其正确 认识疾病，了解作业治疗的过程及目的。与疾病相关的健康教育应贯穿于康复治 疗全过程，这是实施有效康复治疗的保证。（三）治疗方法1急性期 发病后13周，相当于Bmnnstrom分期Ii i期，患者从偏 雍肢体无自主
37、活动到肌肉张力开始恢复，有弱的屈肌和伸肌共同运动。在神经内 科常规治疗，包括原发病治疗、并发症治疗、控制血压（血糖或血脂）等基础上， 当患者病情稳定48小时后开始进行康复治疗。目标：使患者尽早开始床上的生活自理，为即将开始的主动功能训练做准备。（1）良姿位的摆放：床上正确的体位摆放是偏瘫早期康复治疗中的极其重要 措施，是脑卒中康复的第一步，能有效预防和减轻偏痛患者典型的上肢屈肌痉挛、下 肢伸肌痉挛模式的出现。精品文档脑卒中患者床上的良姿位包括患侧卧位、健侧卧位和仰卧位（具体的体位摆 放方法详见本书第三章），应鼓励患者多使用患侧卧位。体位转换：定时翻身是预防压疮的重要措施。一种体位持续时间过长，
38、 还可引起肺部感染等并发症，或出现痉挛模式，如仰卧位易强化伸肌优势，健侧 卧位易强化患侧屈肌优势，患侧卧位易强化患侧伸肌优势。应每12小时变换 一次体位，使肢体伸屈肌张力到达平衡，但要以不影响临床抢救，不造成病情恶 化为前提。0肢体被动运动：为预防关节僵硬和挛缩，改善肢体血液循环，增加感觉 输入，应每天进行肢体各关节被动运动，包括上肢肩关节屈曲、外展、外旋，肘 关节伸展，前臂外旋，腕和手指伸展，下肢酸关节伸展，膝关节屈伸，踝背屈、 足外翻等。活动顺序可从近端关节到远端关节，动作柔和缓慢，每天2次，每次 每个关节活动56遍。床上活动I上肢自助被动运动：双手手指交叉，患手拇指置于健手拇指掌指关节之
39、上， 利用健侧上肢带动患侧上肢，作双上肢伸肘、肩关节前屈的上举运动。2翻身：辅助下向健侧或患侧翻身。方法参考第三章。1桥式运动：训练腰背肌群和臀大肌，为站立做准备。训练时，患者取仰卧 位，双腿屈曲，脚踏在床上，伸酸使臀部抬离床面，维持一段时间（510秒） 后再慢慢放下，称为双桥运动。训练时，训练者可帮助固定下肢并叩击刺激患侧臀 大肌收缩。在患者如能较容易地完成双桥运动时，可让其将健侧下肢抬离床面伸展, 单用患肢屈曲支撑于床面上抬臀，称为单桥运动。2恢复期发病后34周，相当于Bmnnstrom分期ni i i期，患者从偏 痛侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，能主动活动偏瘫肢体，但肌肉活 动
40、均为共同运动，病情稳定即进入恢复期。此期是康复治疗和功能恢复的最正确时期。 目标：除预防常见并发症外，应抑制痉挛、促进别离运动恢复，加强偏痛侧肢体主 动活动并与日常生活活动相结合，减轻偏瘫肢体肌痉挛程度，防止加强异常运动 模式，如上肢屈肌痉挛模式及下肢伸肌痉挛模式。床上与床边活动：翻身也是最初进行的重要运动之一，根据患者情况从 辅助翻身起坐开始逐渐过渡到独立完成。仰卧位翻身起坐训练详见第三章。精品文档坐位活动训练：包括坐位平衡及患侧上肢负重训练。坐位平衡训练要循 序渐进，从无支撑坐在椅子上到达一级坐位平衡，到能做躯干向各方向摆动活动 的自动态的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的他动态的三级平衡
41、。）坐位静态平衡训练：患者独立下床边或椅子上静坐位，酸、膝和踝关节均 屈曲90。，足踏地或踏在支持台上，双足分开与肩等宽，双手放在膝上。应注意 协助患者调整躯干和头保持居中位。2坐位动态平衡训练：通过重心（左、右、前、后）转移进行坐位躯干运动 控制能力训练。3患侧上肢负重训练：患者将双上肢伸直、外旋位放于体侧，用手掌支撑于治 疗床上，治疗师固定患肘关节保持伸直位，让其将身体缓慢向两侧交替倾斜，使 身体重心分别移到两侧上肢进行负重训练。坐位站起训练：患者直坐，双足分开与肩同宽，双手十指交叉，上肢伸 向前方，治疗师站在患者对面，指导患者躯干前倾使重心落在双下肢，治疗师用双 膝分别抵住患膝两侧，用双手抓住患者腰带或扶持臀两侧，帮助患者抬臀、伸雕、 伸膝、挺直躯干站起，及时调整患者重心使两腿同等负重。训练中，应注意防止仅 用健腿支撑站起的不正确方法。当患者能够完成由坐位向站位的转换后，应进 行由站位向坐位的训练，注意纠正患者坐下时为减少下肢承重或因下肢控制能力差 而出现的跌落样下坐现象。