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1、题目：青霉素过敏反响产生的原因和诊断方法以及预防 分数： 阅卷人:青霉素过敏反响产生的原因和诊断方法以及预防评语【摘要】青霉素是临床上常用的抗生素之一，因其抗菌作用强，性价比高，但在临床使用中过敏反响发生率也较其他抗生素高，多为速发型I型超敏反响，影响了临床应用。本文根据近年来国内外相关文献资料和临床经验报道，对青霉素过敏反响产生的原因和诊断方法进行整理和分析，探讨预范措施，以减少临床上的青霉素过敏反响发生率。【关键词】青霉素 过敏 产生原因 诊断方法 预防前言：据世界卫生组织评估，我国每年至少有25。万人因药品不良反响住院，其中最常见、最主要的原因就是药物过敏。青霉素是临床上常用的抗生素之一
2、，主要用于多数革兰阳性细菌和阴性球菌以及放线菌、螺旋体等引起的感染，其抗菌作用强、疗效高、毒性小且价格低廉，故虽问世几十年，在抗生素层出不穷的今天仍受到广大医务工作者和患者的青睐，但在临床使用中过敏反响发生率也较其他抗生素高,且多数发生在用药后几秒到20min内，主要表现为皮疹、血清病型反响、循环衰竭、喉头水肿和肺水肿、过敏性皮炎、剥脱性皮炎、过敏性休克等。1 .青霉素过敏反响产生的原因分析中华人民共和国药典基础护理学均规定，在使用各种剂型的青霉素前都做皮试，然而在医疗过程中，过敏发生率仍然比拟高。现将其过敏反响发生原因总结如下：1.1青霉素制剂因素根据目前研究，青霉素类本身并不是过敏源，引起
3、患者过敏的是合成、生产青霉素过程的杂质（青霉睡噗等高聚物）。注射青霉素后，药物半抗原进入人体内，与体内组织蛋白合成完全抗原，因而刺激人体产生免疫反响。青霉睡噗蛋白是主要致敏物质:在研究青霉素过敏反响中,曾经发现青霉素分子在进入人体后，在pH值7.5的水溶液中会很快排列成青霉烯酸，进而分解为青霉睡喋酸。这种青霉曝理酸可与人体尤其是身度过敏性体质组织内的Y2球蛋白和白蛋白结合成青霉曝嗖蛋白引起过敏。药物本身含杂质直接致敏:青霉素的合成与制备过程中不可防止要产生聚合物等杂质，对提纯要求极高，而且在其保存运输和使用过程中也会因为温度、湿度、光照、酸碱度、金属离子等各种因素造成聚合物成分增多的情况，质量
4、是反映过敏率的试金石。为了防止过敏反响的发生,必须选用经过GMP认证和GSP认证的可靠产品。1.2受试者的因素一般皮试部位为前臂内侧，该部位神经末梢丰富、痛感明显，病人精神紧张、空腹或体虚等均易出现心慌、头昏、恶心、面色苍白、出冷汗等类似青霉素反响的病症，皮试局部为阴性,实为假阳性。婴幼儿皮肤细嫩，消毒乙醇可致其局部发红，有的出现小丘疹，且多年来一直沿用与成人相同的标准，其假阳性率较高。因此，从临床实践看，婴幼儿判定阳性结果的标准应严格一些。另有少数病人对消毒液过敏，致局部血管扩张,皮试易出现假阳性。1.3医务人员因素在技术方面,配制的青霉素皮试液剂量、浓度不够准确，皮内注射刺人过深、注入皮下
5、或剂量缺乏，注入药液过多，均可出现假阳性反响。皮试时消毒液未干，即予穿刺，使消毒液随针眼渗入皮内，消毒液的刺激，也可出现阳性率增身。操作不慎皮试时针头及注射器存有空气，空气随药液一起推入皮内，病人痛感增加，皮丘局部可见树枝样或不性反响较明显时仁+),二者完全相符。作者还研究了 RAST与皮试后测试时间的关系，假设把RAST测试时间分为 皮试后即刻、30d内、12年内、2年以上4个时间段，那么发现86名皮试阳性患者各时间段内IgE抗体阳性率分 别为43%、30%、19%和16%,说明随着皮试后时间延长,RAST检出IgE抗体的阳性率逐渐降低。作者还对44名 皮试阴性但用药后出现过敏反响的患者进行
6、了研究，其中23名(52. 3%)特异性IgE抗体为阳性，这可能与仅用青霉 素G作皮试剂存在假阴性有关。这与Blanca等报道10%皮试阴性患者RAST检测为阳性的结果相一致。规那么形状的红晕，形似伪足,但丘疹不增大，不变硬,也误认为阳性结果。多见于老年人及皮下组织疏松的病人。在责任心方面，皮试液配制不符合标准，甚至不用0T注射器配制;皮试液放置的时间过长而失效,皮试液与注射药品批号不符，皮试用药与实际用药不符;对有青霉素过敏史者做皮试;对皮试不清楚者或观察时间未到者枉下结论;甚至用药不妥当,违背配伍禁忌，不适当地将其他药物与青霉素一同并用等均增加了青霉素过敏率。资料显示，根据多年临床工作发现
7、被定为青霉素皮试阳性的病人有相当一局部只是在某次皮试中判为“阳性”而无任何过敏病症。在判断青霉素皮试结果时，医护人员过于小心谨慎,对过敏试验阳性的判断标准掌握的过于严谨，在明知可能是假阳性的情况下而不愿再做对照试验，宁愿错判为阳性，改用其他抗生素,也不判为阴性，从而影响了临床用药，甚至使病人终身不能用该类药物，令人遗憾。2 ,青霉素过敏反响的诊断方法研究预防或减少青霉素过敏反响的关键是寻求简便的诊断方法，当然优化生产工艺、提高制剂纯度也十分必要。随着免疫学和分子生物学技术的迅速开展，现已建立了多种过敏反响的诊断方法。2.1皮肤过敏试验皮肤过敏试验法是一种传统的变态反响特异性体内诊断方法，至今仍
8、在中国和印度等国家广泛应用。中国药典也指出，不管使用何种剂型的青霉素必须做皮试。皮肤过敏试验（皮试）主要是检测机体是否对某种过敏原处于致敏状态。其基本原理为过敏原与皮下组织中肥大细胞上的IgE结合后释放多种活性物质，引起毛细血管扩张、渗出增加1,而出现红晕、风团等。常用的方法有皮内试验（IT）、快速斑贴试验（IPT）和点刺试验（SPT）,其中皮内试验最常用。皮试能检出lug/L的IgE,快速且方便。皮试在一定程度上可预测过敏反响。有青霉素类抗生素过敏史患者的皮试阳性率文献报道不一，差异甚大，皮试阳性率范围为12%92. 9%。差异较大的原因主要是受检测人数、患者年龄、皮试剂种类、阳性判断标准等
9、因素的影响。726名有青霉素过敏史的患者皮试阳性率为22%, 160名皮试阳性患者中9名应用了青霉素，其中有2名发生了 IgE介导的速发型过敏反响;566名皮试阴性患者用青霉素后仅7名（1. 2%）发生过敏反响;600名无青霉素过敏史患者,568名皮试呈阴性，用青霉素类抗生素后无一出现过敏反响。可见皮试阳性预示发生过敏反响的可能性明显高于皮试阴性者，但皮试并不能绝对地反映机体的过敏状态，存在假阴性和假阳性。皮试方法简便、快速、较为灵敏，但皮试本身也有一定危险性，约有25%的过敏性休克死亡的病人死于皮试，对此需提高警惕，应备好急救药品和条件。2.2体外诊断2. 2.1放射过敏原吸附试验放射过敏原
10、吸附试验（RAST）是将过敏原吸附（结合）到固相载体上而测定待测血清中相应特异性IgE抗体浓度的一种放射免疫分析方法，能测出ILgOL的IgE抗体。RAST与皮试有较好的相关性。研究证明,RAST与皮试的相关程度与皮试的阳性反响程度及皮试后测试时间有关。86名皮试阳性患者中21名（24.4%）RAST检出IgE阳性者，当把皮试阳性反响程度按+、+、+和+进行分类时，发现其IgE抗体阳性率分别为8. 3%、60%、100%和100%,以此评价RAST与皮试的相关性，把皮试N+作为阳性标准时,二者符合率为34.5%;把皮试N+作为阳性标准时，两者符合率为69.0%;当把皮试N+ +作为阳性标准时，
11、二者符合率可达100%。RAST与皮试的相关性随着皮试阳性反响程度加重而增高，当皮试阳RAST是一项敏感、特异性高的体外诊断方法，可用于青霉素过敏反响的诊断，尤其适用于高敏患者。RAST 检出的IgE抗体的特异性可解决对青霉素过敏但又必须应用青霉素的患者选药问题。另外,RAST抑制试验也有助 于进一步研究青霉素过敏反响机制。2. 2.2酶联免疫吸附测定法酶联免疫吸附试验(ELISA)是一种固相的非均相酶免疫测定法，具有操作简便、灵敏度高、特异性好、精密度 高等优点，而被广泛应用。作者所在实验室于1985年即用ELISA检测青霉素过敏患者血清特异性抗体。近年来，国内学者利用单克隆 抗体及生物素亲
12、和素系统建立了单克隆抗体-生物素亲和素酶联免疫吸附试验(McAb- BA-ELISA)和单克隆抗体- 酶联免疫吸附试验(McAb-ELISA)检测人血清中特异性IgE抗体，该方法有良好的灵敏度(0.OlLgdL)与精确度。用 于测定59名E型青霉素过敏患者,BPO特异性IgE抗体阳性率为88%o 14名假阳性者特异性IgE抗体为阴性，用 青霉素类抗生素后无过敏反响。对照组315名非青霉素过敏者全部为阴性，其中局部患者使用青霉素类抗生素后 亦无过敏反响。结果说明,此法在检测青霉素特异性抗体时，灵敏度高，特异性好，具有实用价值。作者采用ELISA 检测了 52名青霉素过敏患者血清特异性IgG抗体,
13、23名(44. 2%)阳性。根据过敏反响表现把52名患者分为尊麻 疹组(19名)、过敏性休克组(12名)和皮试阳性组(21名)，其特异性IgG抗体阳性率分别为84. 2%、50%和4. 8%。ELISA和RAST均为体外诊断青霉素过敏反响的方法，假设将二者联合用于检测过敏患者特异性抗体，那么可提高 诊断的阳性率。3. 2.3淋巴细胞转化试验淋巴细胞转化试验(LTT)是一体外诊断试验，其机制是淋巴细胞在特异性抗原的剌激下可转化为淋巴母细胞， 在转化过程中代谢增强，表现为细胞内DNA、RNA、蛋白质合成增加。假设在细胞培养过程中加入一定量的3H-TdR 等，那么可被摄入到增殖细胞新合成的DNA中，
14、通过测定淋巴细胞的放射强度，可判断淋巴细胞的增殖程度。LTT可 用来诊断药物引起的过敏反响，也可用来研究引起过敏反响的药物。青霉素类抗生素合适的剌激浓度为0.3 lg/Lo4. 2.4组胺释放试验嗜碱性粒细胞与肥大细胞是IgE抗体的靶细胞,IgE与其细胞外表的受体亲和力高，易结合，当抗原与2个 处于致敏状态的IgE抗体分子发生桥联后，可激活靶细胞，引起细胞脱颗粒、释放组胺等过敏介质。组胺释放试 验(HRT)是诊断青霉素过敏反响的一项敏感、平安方法，但由于操作程序较为复杂，影响因素较多，故临床难以推 广应用。5. .做好预防工作用药前，必须了解病人既往有无青霉素过敏史。如有，那么决不能使用，如无
15、过敏史，那么此次注射应按照规定剂量做皮肤试验(常用的青霉素皮试液每毫升内含100-1000单位，用0.1毫克做皮内试验，即皮内注射- 10-100单位青霉剂)，20min后，如局部出现红肿并有伪足，肿块直径大于1厘米时为阳性反响，即不应注射；如阴性，那么可予注射。3.2做皮试时,须正确实施过敏试验，准确判断试验结果，试敏液应做到“现用现配”，不宜溶解后存放，以保证药效，减少致敏物质的产生。当注射完毕后，病人不应该立即离开，观察10几分钟无反响后再走。连续用后停药，通常24小时后继续用药，建议重新做皮试。3.3果在皮试后不久出现过敏反响，要立即进行处理，现准备药物会耽误病人的抢救，所以应提前备好
16、抢救药物，如盐酸肾上腺素、盐酸异丙嗪、地塞米松等。3.4医护人员接触青霉素后及时洗手也很重要，防止特殊的青霉素患者通过护士的手间接接触青霉素而发生过敏反响。目前使用青霉素剂量越来越大,有米用大剂量(1000万U以上)或超大剂量的倾向。使用大剂里月霉素可干扰凝血机制而造成出血，偶然因大量青霉素进入中枢神经而引起中毒,可产生抽搐、神经根炎、大小便失禁、甚至瘫痪等以及“青霉素脑病因此,医护人员不要随意加大剂量，最后做好患者的心理护理工作。4 .结束语青霉素类抗生素以其身效、低毒等优点在临床上广泛应用，但该类抗生素过敏反响发生率最图，尤其是过敏性休克危害较大。经过30余年的研究，在青霉素过敏反响原因、
17、诊断及其防治等诸方面均有了较大进展，但仍未很好解决。青霉素过敏反响的诊断方法包括皮试、RAST、ELISA和LTT等，目前尚无一种比拟理想的诊断方法。皮试方法操作简便，在短时间内可获得结果，但其敏感性和特异性较差，且有一定危险性；体外诊断方法中,RAST和ELIS应用较多，敏感性和特异性均较高，但操作复杂是其共同缺点，临床难以完全取代皮试，应在今后研究中逐步加以改进，以便推广应用。总之，只有应用好抗生素类药物，合理配伍用药，才能减少青霉素过敏反响的发生率,才能到达应有的治疗效果，实现用药的真正目的。5 .参考文献口李海蓉,青霉素过敏反响的原因分析与防范J.中国卫生产业，2011,8 (2)：
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