《[儿内科住院病历书写中的相关法律性问题]完整住院大病历范文.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《[儿内科住院病历书写中的相关法律性问题]完整住院大病历范文.docx（5页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、儿内科住院病历书写中的相关法律性问题完整住院大病历范文 摘要目的:分析病历书写中存在的相关法律性问题,为提高病历书写质量供应依据。方法:随机抽查我院儿内科200份病历,按病例书写基本规范有关标准、规定逐项检查评分、分析。结果:出院病历中总评甲级病历率为97.5%,乙级病历为2.5%,无丙级病历。结论:端正病历书写看法,加强责任心是保证病历质量、削减医疗纠纷的关键因素。 关键词儿内科病历书写法律问题 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.216 资料与方法 随机抽取2006年1月2008年12月200份儿内科病历,其中新生儿57份,婴儿82份,幼儿及幼儿以上的
2、61份。 方法:根据医疗事故处理条例的要求及卫生部下发的病例书写基本规范的相关规定,经病案室同意由作者借阅病历进行分析、探讨。 病历书写中存在的相关法律性问题 病历书写中的字迹不清,乱涂乱划,损害了病历的原始性、合法性:在病历书写过程中,由于各种缘由出现错别字或错别句是不行避开的,但必需符合病历书写的要求,留意保持其病历的原始性和合法性。病历书写的实质就是根据病人的实际发生的状况客观照实地记载,不允许有任何的加工和修饰,尤其是关键的词语、句子。病历书写应当文字工整,字迹清楚,表述精确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错别字时,应当用双线划在错别字上,不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字
3、迹。在200份病历中有59份存在不同程度的涂改、刮擦或字迹不清。 病情告知书等医患合同记录中事实陈述不清、法律意识模糊,影响了病历的完整性、合法性:少数医师对病历书写规范内容不熟识,责任心不强,法律意识模糊,对病情告知书等医患合同记录带着应付看法,敷衍了事,认为只要看好病就行,病情告知书等医患合同记录的好坏无所谓。患儿入院时的医疗活动内容告知记录不够精确,过于简洁化,未根据有关规定取得患儿及患儿法定代理人或者近亲属、关系人书面同意并签字,并刚好记录,有的知情同意书签字不刚好,或根本没有记录。这些就有可能发生医疗纠纷。在200份病历中有15份存在病情告知书中事实陈述不清,影响了病历的完整性、合法
4、性。 病程记录简短,记录内容不够精确,重点不突出,个别的像流水账,减弱了病程记录真实性、科学性:病程记录要求所记录的数据正确、陈述清晰,并能精确的反映病人的客观状况及医护人员为病人供应的诊疗服务的真实过程。在200份病历中有77份存在不同程度记录内容不精确,表述不清,如患儿用药后患儿症状、体征是否改善。危重患儿应用的药物名称、剂量、用药方法等内容记录不精确。类似这些敏感的法律责任问题,病程记录既不能简洁、也不能错误。全部这些都要在病程记录中加以阐明、记清。这种病程记录一旦在法律诉讼中,将由于时间、当时状况等未写清晰,而减弱了病程记录的科学性。因此应刚好记录患儿出现的状况、处理措施及处理后的结果
5、。 病历书写的时间观念不强,忽视了病历书写的刚好性:病历书写基本规范中要求病历应当刚好完成。严格执行有关书写时间的规定是为了避开记录人员遗忘重要信息,保证相关记录的客观、真实和完整;只有客观、真实的病历才具有相应的证明效力。入院时间的记录和第一次用药或检查的时间非常关键,这反映医生处理的主动性,也是医疗纠纷的焦点。在200份病历中有6份存在入院时间和第1次医嘱用药的时间大于30分钟;有41份试验室检查和特别检查结果没有刚好分析。医护人员在日常的医疗过程中,只有刚好记录病人入院时的病情、入院后的病情改变及相应的处理,才能削减不必要的纠纷。 护理记录内容与医嘱、医疗记录相冲突,降低了护理病程记录的
6、精确性、逻辑性:对刚入院的患者的护理记录非常关键,经常是医疗纠纷的焦点。护理记录的全部内容均要与医生的记录相一样,不仅内容要相符,而且时间也应相同。护理记录应能着重体现对病人的病情视察、所执行治疗或实施护理的详细措施及病人接受治疗或护理后的反应效果,使之更具有完整性。在200份病历中,有86份存在着护理记录内容与医疗记录相冲突的问题。对出现的病情改变或护理问题有处理或措施但无结果。有17份护理记录内容与医嘱相冲突的问题。护理记录和长期医嘱单、临时医嘱单在执行时间、药物名称、剂量、用法不一样,个别临时医嘱两组液体执行时竞在同一时间。当这种病历出现在法律诉讼中时,就会使病程记录的可信性有所降低,并
7、增加很多说明、澄清等不必要的麻烦。 对策 加强相关法律的学习,是写好病历的前提:病历是反应疾病发生、发展、诊治过程及病情转归的重要医疗文件,也是解决医疗争议最重要的法律依据,是证据的原始资料。为预防医疗事故的发生及削减医疗纠纷,医护人员必需仔细学习医疗事故处理条例、病例书写基本规范等相关法律学问,并在工作实践中仔细贯彻执行。通过学习使医护人员端正服务看法,提高法律意识,不断完善病历书写质量,从根本上意识到病历书写的重要性。 加强专业学问的学习,提高视察推断实力,是写好病历的关键:目前病历书写中存在的相关法律性问题,一方面是医护人员对病历书写规范驾驭不够,另一方面也说明医护人员在正确运用医疗程序
8、上仍存在缺陷和误区。因此应不断提高医护人员专业学问水平及视察推断实力,增加医护人员的思维深度和广度,提高文字表达实力,以保证病历书写的精确性,是保证病历内容能作为法律依据的关键。 加强病历质量监控学问的培训与学习,保证住院病历的终末质量:通过运行病历和终末病历的自我评价与相互评价,把握病历书写的环节质量,保证住院病历的终末质量。可针对病历书写中的问题刚好反馈信息进行修改,而不是在病历形成后再检查修改。 总之,客观、原始、完整、合法是病历作为证据的属性,是解决医疗争议最重要的原始资料和法律依据,也是病历书写的准则,我们要仔细遵守。在敬重、关切、诊治患儿的同时,医务人员更要重视和关注病历书写中与法律性相悖的问题。由于医患冲突的不断尖锐,医疗行为本身的高风险性,以及现行的法律法规提出的更高要求,医护人员必需严格执行病历书写规范,应当科学、精确、刚好、真实地书写病历,提高医疗质量,防范医疗纠纷,避开病历成为医院举证不能的干脆缘由。