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1、2011年3月门急诊处方审核回顾性分析(三) 急诊处方颜色 用法、用量不相宜 例1 患者，女，28岁，内科，临床诊断：心肌供血不足。处方：长春西汀片10 mg，3次/日；胸腺肽肠溶片20 mg，3次/日，均连用7天。 分析 处方未见异样，然患者述为孕妇。长春西汀说明书记载，孕妇或已有妊娠可能的妇女禁用。胸腺肽只能在非常必要时才赐予孕妇运用。赐予病人办理退药手续，嘱病人怀孕期间必需用药时应仔细阅读药品说明书。 例2 患者，男，80岁，五官科。临床诊断：高血压性视网膜动脉硬化。处方：氨氯地平片5 mg，3次/日；美托洛尔片25 mg，2次/日；复方丹参滴丸270 mg，3次/日；氯吡格雷片50 m
2、g，1次/日；缬沙坦胶囊80 mg，1次/早，均连用14天(慢性病)。 分析 原以为氨氯地平用药频次误输，经了解，系上级医院带回处方，氨氯地平3次/日给药限制“夜间血压降不下来”。不建议以上级医院处方作为合理用药标准。氨氯地平终末半衰期(t1/2)健康者约为35小时，高血压病人延长为50小时，老年人65小时，但1次/日给药对部分患者血压限制不稳定情，况的确存在，非杓型血压调整降压药服用时间，如氨氯地平或其他降压药支配1次晚间服用，2次/日给药频次应属合理，3次/日是否必要有待商榷。更重要的是，说明书要求氨氯地平每日剂量“最大10 mg”，血压限制不良更应当考虑的是增加联用品种，足量应用，而不是
3、超说明书剂量运用，存在平安隐患。 此外，一般认为认为，在血压难以限制的3药联合方案中，应包括1种利尿剂。 例3 患者，男，46岁，内科。临床诊断：肠功能紊乱/神经官能症。处方：氟哌噻吨美利曲辛片1片，1次/晚；谷维素片20 mg，3次/日，均连用14天(外地患者)。硫糖铝片0.75 g，3次/日；双歧杆菌四联活菌片1 g，3次/日，均连用7天。 分析 美利曲辛是一种双相抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴奋特性，可能会有短暂的担心和失眠的不良反应。为避开影响睡眠，每日最终1次服药不应晚于16：00。说明书用法用量：成人通常2片/日，早晨及中午各1片，严峻病例早晨的剂量可加至2片，每天最大用量为4片；
4、老年病人早晨服1片即可，维持量通常1片/日，早晨口服。 例4 患者，女，29岁，妇产科。临床诊断：妊娠。处方：叶酸片0.4 mg31片1盒；用法：4 mg，1次/日。 分析 剂量误输。叶酸日剂量0.8 mg妊娠用药分类为C。育龄妇女从安排怀孕时起至怀孕后3个月末，赐予0.4 mg/日叶酸预防胎儿先天性神经管畸形。妊娠期间有神经管缺损史者，预防神经管缺损复发宜于妊娠前1个月至妊娠早期口服本药，4 mg/日，也有举荐0.85 mg/日。后者诊断宜予注明。此外，剂量修正后处方7天用量建议注明理由以规范处方书写。 例5患者，女，4岁，五官科。临床诊断：额部裂伤缝合术后。处方：螺旋霉素片150万U，3次
5、/日，连用3天。 分析 该剂量已为成人正常剂量，对于4岁儿童过大。此外，一般认为外伤预防用药建议针对主要可能致病菌金黄色葡萄球菌选用杀菌剂更为志向，而非抑菌剂。 药品剂型或给药途径不相宜 例6 患者，女，38岁，妇产科。临床诊断：先兆流产。处方：5%葡萄糖注射液500 ml+酚磺乙胺注射液2 g+维生素K1注射液20 mg，1次/日，静滴，用1天。 例7 患者，女，26岁，妇产科。临床诊断：晚妊，先兆早产。处方：5%葡萄糖注射液250 ml+维生素K1注射液20 mg+酚磺乙胺注射液2 g，1次/日；5%葡萄糖注射液500 ml+硫酸镁注射液5 g，1次/日，均静滴，用1天。 分析 该组方临床
6、常见，但近年来有人对其合理性提出质疑。维生素K1说明书记载的给药方法包括肌注、深部皮下注射、缓慢静脉注射，并无静滴给药途径。临床实践中发觉维生素K1遇光极易变色，若大容量静滴未采纳避光措施可能产生担心全隐患。卫生部合理用药专家委员会中国医师药师临床用药指南记载，维生素K1“对本药进行稀释和缓慢静脉注射也可能引起严峻不良反应，典型的类似于超敏反应或过敏反应，包括休克、心跳和(或)呼吸停止。有些患者在接受本药后第一时间就出现反应。因此，肌内及静脉给药途径仅在皮下给药途径不行行且必需时才可运用。” 维生素K1与酚磺乙胺的配伍，酚磺乙胺说明书记载“本品可与维生素K注射液混合运用”，但亦有资料认为，维生
7、素K1注射液中含7%吐温80，吐温为表面活性剂，毒性较大，一般仅用于肌肉注射剂处方组成。为此，建议维生素K1注射液一般单独深部皮下给药，勿与他药混合静滴。 此外，维生素K1说明书正常剂量：低凝血酶原血症：肌内或深部皮下注射，10 mg/次，12次/日，24小时内总量40 mg。预防新生儿出血：可于分娩前1224小时给母亲肌注或缓慢静注25 mg。也可在新生儿诞生后肌内或皮下注射0.51 mg，8小时后可重复。本品用于重症患者静注时，给药速度不应1 mg/分。酚磺乙胺说明书正常剂量为：肌肉注射或静脉注射0.250.5 g/次，0.51.5 g/日；静滴0.250.75 g/次，23次/日，稀释后
8、滴注。预防手术后出血：术前1530分钟静滴或肌注0.250.5 g，必要时2小时后再注射0.25 g。 维生素K1与硫酸镁理化配伍禁忌，若需依次输液建议冲管。 联合用药不相宜 例8 患者，女，20岁，妇产科。临床诊断：先兆流产清宫术后。处方：氯化钠注射液100 ml+注射用头孢美唑钠1 g，2次/日；甲硝唑氯化钠注射液100 ml:0.5 g，2次/日；5%葡萄糖注射液250 ml+维生素C注射液2 g+缩宫素注射液10 U，1次/日，均静滴，用1天。头孢克洛缓释胶囊0.375 g，2次/日，连用3天。 分析 诊断书写有误，应是“人工流产清宫术后”？ 头孢美唑对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎杆
9、菌、吲哚阴性变形杆菌有卓越抗菌力，而且通常对其他头孢菌素类及青霉素类抗生素不敏感的吲哚阳性变形杆菌也有很强抗菌力。另外，对类杆菌、消化球菌及消化链球菌等厌氧菌也显示卓越抗菌作用。应用抗菌药物防治外科感染的指导看法(草案)记载，“胃肠外科感染的治疗上，能同时覆盖肠道杆菌科细菌和厌氧菌的药物有哌拉西林、添加-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素(氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸)、头孢西丁、头孢美唑，虽然不少抗菌药同时具有针对多种细菌的杀菌活性，但临床上大多实行联合用药的方式。通常选择广谱青霉素、其次代或第三代头孢菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类，与甲硝唑配伍运用”。即头孢美唑与甲硝唑的联用，在治疗主要可能
10、致病菌包括厌氧菌的感染时，是合理的。但清宫术后预防用药，由于头孢美唑抗菌谱已包括厌氧菌，则无需如此高强度联合。 头孢克洛与头孢美唑的序贯用药，建议处方注明头孢克洛第2天起服用，若同时运用有重复用药之嫌。 例9 患者，女，43岁，内科。临床诊断：心力衰竭。处方：贝那普利片5 mg，1次/日；琥珀酸美托洛尔缓释片(倍他乐克)(47.5 mg/片)0.25片，1次/早；布美他尼片1 mg，1次/日；螺内酯片20 mg，2次/日；氯化钾缓释片0.5 g，2次/日，均连用7天。 分析 慢性心力衰竭诊断治疗指南(2007年)记载，心衰的常规治疗包括联合运用三大类药物，即利尿剂、ACEI(或ARB)和受体阻
11、滞剂。为进一步改善症状、限制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。该处方选用布美他尼、贝那普利、美托洛尔、螺内酯，选药合理，但贝那普利、螺内酯均可致血钾上升，且螺内酯剂量偏大，指南要求：“应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并马上应用襻利尿剂”。指南醛固酮受体拮抗剂应用要点包括“螺内酯应用方法为起始量10 mg/日，最大剂量20 mg/日。酌情亦可隔日赐予。一旦起先应用醛固酮受体拮抗剂，应马上加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量”。处方已选用布美他尼，但同时加用钾盐是否患者存在低钾血症处方未予注明？联系医师否认
12、低钾血症，加用钾盐目的是预防布美他尼引致低血钾。病人的个体差异千变万化，指南可能不适用于每一个病人的详细病情，但此特别规用法建议亲密监测患者临床表现尤其是血钾化验结果，刚好调整氯化钾用药与螺内酯剂量。 一般而言，缓控释制剂不宜掰开以免破坏缓控释药剂机制，琥珀酸美托洛尔缓释片药片有刻痕，说明书记载“可掰开服用，但不能咀嚼或压碎”，适当分剂量运用是合理的。琥珀酸美托洛尔缓释片采纳先进的多单位微囊系统，由数百至数千个直径约0.15 mm或更小的球型微囊组成，每个微囊均为独立的恒速释放单元。微囊的内核为活性药物琥珀酸美托洛尔，由不被蛋白酶水解的乙基纤维素多聚体外膜包袱，以精确限制药物的释放速度。这些微囊和无活性的赋型剂压缩在一起形成可掰开运用的缓释片。但同时说明书亦记载，“心功能级的稳定性心力衰竭患者的用量：举荐的起始用量为11.875 mg(23.75 mg片的半片)”，即11.875 mg剂量举荐运用的是23.75 mg规格的1/2片而不是47.5 mg的1/4片，1/4的分剂量除了手工擘开剂量偏差外，亦有药剂学观点认为缓控释制剂在分裂成多份后其溶出速度是加快的，不能够完全根据设计去缓控释，不能达到缓控释要求，因此，不建议分裂成多份服用。是否采纳低剂量规格的一般美托洛尔片还是高剂量规格的美托洛尔缓释片擘开成1/4片，以及用药频次，须要医师综合权衡考虑。