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1、流程检查表质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否合格审核发现(不符合事实记录)护理质量 管理护理质量管理流程1.与科室相关的流程管理文件有哪些? 询问科室负责人,并要求提供与部 门相关的流程文件。2.现场所使用的流程文件是否经规定的 授权人批准? 观察现场所使用的文件有无审批 人签名。是否为最新版本流程文 件?3.是否熟悉文件修改控制的规定。 询问科室负责人,如果科室流程文 件需要进行修改应如何履行程序。4.流程的培训情况、科室人员是否了 解流程的内容? 询问科室负责人,是否组织了流程 的培训?是否有培训记录? 抽查一名科员,询问验证其是否了 解科室流程的内容?5. 了解流程的执行情况:1
2、)质量管理标准及计划的制订 询问科室负责人,是否制订定护理 质量控制标准、控制方法。抽查三 份质量控制标准、控制方法。 抽查各管理组专业组的质量计划/ 质量文件。 抽查2011年度质量管理计划。2)质量管理计划的发放及宣导情况 询问负责人如何进行年度质量管 理计划发放及宣导,抽查相应的 发放及培训班记录或会议记录;3)质量管理计划的执行落实 询问负责人在如何根据管理要求 合理配置护理资源,在计划的执行 通过中如何进行沟通协调。是否能 提供相关的证据?审核员:审核时间: 年 月 日审核部门:护理部质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否合格审核发现 (不符合事实记录)护理质量 管理护理质量管理
3、流程4)质量控制、督查、 信息反应及收集。 抽查各部门护士长对本部门护理 质量的监测记录; 抽查科护士长的督查记录;(是否 做到每周2次?) 抽查各质量管理小组每季度对全 院各科室进行质量检查的记录; 检查护理部主任是否每周1-2次通 过会议、行政查房、业务查房等形 式收集护理质量信息。抽查会议 记录本。 是否每季度或根据需要召开会议 收集护理专业方面的问题?抽查 会议记录本。 询问持续改进委员会的活动情况 及检查活动记录。护理质量 管理护理质量管理流程5)质量检查结果的分析评价、 跟踪验证、总结 检查每次督查情况的反应情况,询 问每季度是否作出质量信息分析 报告、评价护理质量情况。抽查季 度
4、质量分析报告。 对需要改进的问题,是否发纠正 和预防措施处理单,抽查3份纠 正和预防措施处理单,检查整改 效果及验证记录。 检查专业组织、管理组织的负责人 是否每季度写出质量分析报告交 并交护理部主任审阅,抽查会议 记录、季度质量分析报告。质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否合格审核发现 (不符合事实记录)护士注册 管理护士首次执业、注册管 理流程所有护理人员是否具备法规所要求的 上岗资质 询问护士首次执业、注册管理流 程,是否与流程描述一致。 检查护理护士首次执业、注册的资 料审核及审批记录。 检查护理部对符合注册条件人员 的材料如何进行归档处理。 询问对不符合注册条件人员的材 料如何
5、处理? 查执业护士资格名册和特殊上岗 医技岗位的清单。 抽查3个护理人员的执业证。 检查证书发放的记录一签收记录 本。 护理部是否对非资格人员是否认 期进行了执业行为检查。培训管理护理培训考核管理流程1)年度培训方案、年度护士培训计划 的制订 是否根据护理管理要求及培训目 标、制定年度培训方案,方案是否 经过护理部主任审批? 护理年度培训方案是否下发到各 护理单元? 抽查年度护士培训计划,是否 包括具体时间、地点,授课方式、 内容、授课人员等要求.2)培训计划执行情况 检查科护士长、护士长是否将阶段 性的计划执行情况反应给护理 部?抽查3份阶段性总结。质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否
6、合格审核发现 (不符合事实记录)3)培训计划跟踪落实 培训效果评价、总结 询问护理部主任如何对培训计划 的完成情况进行跟踪? 询问培训效果验证的方式及抽查 培训效果验证记录。 抽查培训资料的归档情况。护理投诉护理投诉处理流程1)投诉的接收及记录 检查护理投诉记录本,是否对 各种途径接收到的投诉都进行了 登记。记录是否完整?2)投诉的处理 对护理投诉的内容是否及时要求 相关科室进行改进。是否写出书面 调查和处理报告。 对投诉处理的结果是否及时进行 跟踪和验证。 查护理投诉记录本是否记录了 整改及验证的过程。3)投诉的总结分析 检查护理部是否对投诉进行了定 期的总结,并制订相关的预防措 施。查相关
7、的总结。例如年度总结 中是否有对投诉的总结分析)。护理不合 格管理护理不良事件、护理缺 陷、过失管理流程1)对不良事件、护理缺陷、过失的识 别及记录 检查在执行医疗、护理过程中发 现、出现不良事件、护理缺陷、护 理过失是否及时报告值班医生、护 士长并详细记录在护理缺陷登记 本上?随机抽查一个科室的护 理缺陷登记本质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否合格审核发现 (不符合事实记录)护理不合 格管理护理不良事件、护理缺 陷、过失管理流程2)对不良事件、护理缺陷、过失的调 查及处理、验证 检查责任人是否以书面的形式提 交事件的经过、原因、后果及本人 对事件的认识;责任部门是否以书 面形式提交调
8、查及处理报告。 科护土长、护理部是否对存在的缺 陷发出纠正和预防措施处理单, 限期整改,并根据医院人事科医 院奖惩方法实施细那么进行处理。 抽查3份纠正和预防措施处理 单。检查处理的记录是否完整。 检查对整改效果进行跟踪验证的 记录。3)对不良事件、护理缺陷、过失的总 结分析 检查护理部是否将事件的调查、处 理意见、整改等情况进行总结,向 业务院长汇报。 检查业务院长的批示及执行情况。风险管理护理风险管理流程1)风险识别及风险管理方案制订 检查风险管理方案。 检查成立风险管理组织及三级控 制情况。 检查风险管理制度的制订情况。2)风险管理方案落实及效果跟踪 询问风险管理方案落实及跟踪效 果。是
9、否对存在问题发出纠正和 预防措施处理单。检查纠正和 预防措施处理单。 检查跟踪验证记录。3)风险管理总结分析 检查护理部是否对各部门反应的 信息进行总结,组织护理质管委、 科护士长进行讨论,形成决议。检 查会议记录及决议执行情况。质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否 合格审核发现(不符合事实记录)人力资源 管理护理人力资源需求管理 癖1)护理人力资源需求计划 护理单元拟定护理人力资源需求 计划提交护理部审核。抽查护理人 力资源需求计划。 检查护理部是否依据医院的开展 和护理人员的流动情况拟定全院 护理人力资源需求计划,提交护理 主管院长批示。 检查主管院长、院部的审批情况。2)护理人力资
10、源需求计划的落实及评 价 了解人事科的招聘结果及与护理 部沟通。 检查护理部对新进人员的岗前培 训。 检查各护理单位的就职培训情况。 抽查三位新进人员的培训记录。 询问护理部是否按照护理人力资 源需求计划的目标,在新员工试用 期结束后,针对涉及护理部及护理 单元/部门落实的相关局部工作进 行评价,实现持续改进。检查工作 评价记录。护理查房三级护理查房流程三级护理查房流程及记录询问三级护理查房执行情况,抽查护 理记录单护理病例讨论记录单护理会诊、讨论登记表医嘱护嘱交班本陪护管理陪护服务管理流程陪护服务管理 询问如何进行陪护服务管理 是否检查发现问题,有记录。保洁管理医院保洁管理流程保洁服务管理 询问如何进行保洁服务管理 是否检查发现问题,有记录。以下为内审时发现的检查表以外的检查内容质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否 合格审核发现(不符合事实记录)质量工作 职责流程文件审核要点验证方法是否 合格审核发现 (不符合事实记录)