电子病历模板资料~.doc

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1、#*1.主诉： 全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时 2.现病史：患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”（具体不详），体温可降至正常。2天后患儿热退，但出现咳嗽，呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促。为诊治就诊于我院，给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天（具体剂量不详），效果欠佳，仍有咳嗽。今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物，非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。 3.查体：T：36.8； P：120次/分； R：30次/分； BP：0/0mmHg。发育正常，营养中等。神

2、志，精神可，自动体位，抱入病房，查体合作。全身皮肤粘膜温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形，前囟未闭。平坦（15*15mm）。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔鼻塞，右清水样分泌物，口唇红润，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔粘膜无异常，牙0枚，扁桃体未发育，咽部充血中度，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺未发育，未

3、触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率120次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肾区位置无叩痛。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。诊断依据诊断依据：1过敏性皮炎为接触某种过敏物质或无明显诱因引起患儿全身皮肤红肿，瘙痒， 严

4、重者可出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血等，查体全身皮肤红肿，有 时可见斑丘疹，肺部听诊可闻及喘鸣音。根据该患儿服药后“全身散在性皮疹伴 颜面浮肿一小时 ”为主诉入院患者病情告知谈话记录单 姓名烦躁不安，全身皮肤红肿，散在斑丘疹，高出皮面，压之褪色，伴抓痕。#*故诊断为过敏性皮炎。鉴别如下： 鉴别诊断：鉴别诊断： 1.过敏性紫癜：为小血管炎为主要病变，临床特点为血小板不减少性 紫癜，多见四肢及紫癜，对称出现，以伸侧较多，初起为紫红色斑丘 疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为暗紫色，最终呈棕褐色而消 退，常伴关节肿痛，腹痛、血便和蛋白尿。辅助检查协助诊断。 2、水痘：本病为水痘-带状疱疹病毒引

5、起的具有传染性极强的儿童期 出疹性疾病，临床上以发热、全身不适、食欲不振，初起于躯干部， 继而扩展至面部及四肢，四肢末端稀少，呈向心性分布，开始为红色 斑丘疹或斑疹，数小时后变成椭圆形水滴样小水泡，周围红晕为特征， 该患儿无上诉症状，皮疹特点与之不符，可除外。初步诊断初步诊断：过敏性皮炎诊断计划：诊断计划：1.1.血、尿、便常规，生化等血、尿、便常规，生化等治疗治疗计划计划：1.抗感染：头孢美唑钠0.5g/次，2次/日；利巴韦林针0.1克，1次/日，静点；2.止咳化痰：盐酸氨溴索7.5mg/次，1次/日;3.必要时调整治疗住院医师：刘亚萌 上级医师： 1.主诉：咳嗽两周余。2.现病史：患儿两周

6、前受凉后出现咳嗽，为阵发性非痉挛性非犬吠样咳，有痰不易咳出伴，无气喘、气憋及呼吸困难，未诉发热、呛奶，吐奶、吐沫等不适，偶有鼻塞、流涕，就诊我院门诊给予肌注“喜炎平2天、青霉素粉针3天”及口服“阿莫西林克拉维酸钾颗粒4天、肺力咳合剂2天”（具体剂量均不详）效果欠佳，为进一步诊治今日就诊我院门诊，以“支气管炎”收入我科。病程中患儿精神、睡眠，哺乳尚可，大小便正常，体重无明显变化。 3.查体：T：36.8； P：120次/分； R：30次/分； BP：0/0mmHg。发育正常，营养中等。神志，精神可，自动体位，抱入病房，查体合作。全身皮肤粘膜温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋

7、巴结无肿大及压痛。头部无畸形，前囟未闭。平坦（15*15mm）。眼睑无#*浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔鼻塞，右清水样分泌物，口唇红润，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔粘膜无异常，牙0枚，扁桃体未发育，咽部充血中度，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺未发育，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语

8、颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率120次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肾区位置无叩痛。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。诊断依据诊断依据：1.支气管炎：一般无发热或仅有低热，全身情况好，以咳嗽为主要症状，肺部有不固定中大湿罗音，有时也有呼吸困难，与肺炎有时不易区别，可按肺炎治疗，支气管炎胸片可见肺纹理增粗，肺炎则可见

9、片状或絮状阴影。2. 根据该患儿以“咳咳嗽两周余”为主诉入院，查体：咽中度充血，双肺呼 吸音粗，双肺未闻及明显干湿性罗音，根据上述症状、体征，可诊断为支气管 炎，需与急性支气管肺炎、毛细支气管炎相鉴别。必要时可行胸片明确诊断。3.鉴别诊断：鉴别诊断：初步诊断初步诊断：1.支气管炎诊断计划：诊断计划：1. 初步诊断为：支气管炎。治疗治疗计划计划：1. 血、尿、便常规、生化。2.抗感染：头孢匹胺0.3g/次，2次/日，静点；更昔洛韦30mg/次，1次/日，静点。#*3.止咳化痰：盐酸氨溴索7.5mg/次，1次/日，静点；布地奈德雾化吸入2ml/次住院医师：吴婷婷 .主诉： 发热2天，咳嗽1周 .

10、2.现病史：患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”（具体不详），体温可降至正常。2天后患儿热退，但出现咳嗽，呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促。为诊治就诊于我院，给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天（具体剂量不详），效果欠佳，仍有咳嗽。今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近2日有呕吐，为胃内容物，非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。 3.查体：T：36.8； P：120次/分； R：30次/分； BP：0/0mmHg。发育正常，营养中等。神志，精神可，自动体位，抱入病房，查体合作。全身皮

11、肤粘膜温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形，前囟未闭。平坦（15*15mm）。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔鼻塞，右清水样分泌物，口唇红润，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔粘膜无异常，牙0枚，扁桃体未发育，咽部充血中度，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺未发育，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压

12、痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率120次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肾区位置无叩痛。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。#*诊断依据诊断依据：1支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发，最常见细 菌和病毒感染，也可由病毒、细菌混合感染。起病多数较急，

13、主要临 床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定中细湿罗音。胸片 有助于诊断。2根据该患儿“发热2天,咳嗽1周”为主诉入院，查体：咽充血中度，扁桃体未发育全，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，故诊断为支上级医师：王建荣 .主诉： 发热2天，咳嗽1周 . 2.现病史：患儿于9天前受凉后出现发热，最高体温38.6摄氏度，无寒战、惊厥，自服“退热药”（具体不详），体温可降至正常。2天后患儿热退，但出现咳嗽，呈非痉挛性非犬吠样咳，无气喘及气促。为诊治就诊于我院，给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗粒”7天（具体剂量不详），效果欠佳，仍有咳嗽。今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收入院，病程中患儿精神、饮食、睡

14、眠可，近2日有呕吐，为胃内容物，非喷射性，量不多，无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。 3.查体：T：36.8； P：120次/分； R：30次/分； BP：0/0mmHg。发育正常，营养中等。神志，精神可，自动体位，抱入病房，查体合作。全身皮肤粘膜温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形，前囟未闭。平坦（15*15mm）。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔鼻塞，右清水样

15、分泌物，口唇红润，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔粘膜无异常，牙0枚，扁桃体未发育，咽部充血中度，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺未发育，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率120次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肾区位#*置无

16、叩痛。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。诊断依据诊断依据：1支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿童多发，最常见细 菌和病毒感染，也可由病毒、细菌混合感染。起病多数较急，主要临 床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定中细湿罗音。胸片 有助于诊断。 2 根据该患儿“发热 2 天,咳嗽 1 周”为主诉入院，查体：咽充血中度，扁桃体未 发育全，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，故诊断为支1.主诉：发热五天。2.现病史：患儿五天前受凉后出现发热，最高体温40摄氏度，无咳、气喘、气憋及呼吸困难等不适，偶有鼻塞、流涕，就诊我院门

17、诊给予“痰热清“静点抗感染2天。口 服”利巴韦林，参芪十一味颗粒，一支蒿”，效果欠佳，为进一步诊治今日就诊我院门诊，以“上呼吸道感染”收入我科。病程中患儿精神、睡眠，欠佳，大小便正常，体重无明显变化。 3.查体：T：36.8； P：120次/分； R：30次/分； BP：0/0mmHg。发育正常，营养中等。神志，精神可，自动体位，抱入病房，查体合作。全身皮肤粘膜温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形，前囟未闭。平坦（15*15mm）。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，对光反射灵敏，眼

18、球活动自如，耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔鼻塞，右清水样分泌物，口唇红润，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔粘膜无异常，牙0枚，扁桃体未发育，咽部充血中度，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺未发育，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率120次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。

19、腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肾区位#*置无叩痛。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。诊断依据诊断依据：1、上呼吸道感染为各种病原引起的上呼吸道炎症，为小儿最常见疾病，年长儿症状较轻，婴幼儿较重。患儿局部症状主要表现为鼻塞、流涕、干咳、咽部不适。全身症状为发热、烦躁不安、头痛、乏力等。体检可见咽部充血、扁桃体肿大。浅表淋巴结可触及肿大，肺部听诊一般正常。2、患儿4岁，机体抵抗力低下，尤其是分泌型IgA少，易患呼吸道感染， 入院时咳嗽三天，查体：咽充血中度，双肺

20、呼吸音粗，未闻及罗音。鉴于上述 临床症状、体征，结合辅助检查，诊断“上呼吸道感染”诊断明确。 鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.流行性感冒：由流感病毒、副流感病毒引起，有明显的流行史、局部症状较轻，流行性感冒：由流感病毒、副流感病毒引起，有明显的流行史、局部症状较轻，全身症状较重，常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛，病程较长。该患儿发热全身症状较重，常有高热、头痛、四肢肌肉酸痛，病程较长。该患儿发热1 1天，无上述天，无上述症状，可除外。症状，可除外。2 2、急性传染病早期：上感常为各种传染病的前驱症状，应结合流行病史、临床表、急性传染病早期：上感常为各种传染病的前驱症状，应结合流行病史、临床表现及实验室

21、资料等综合分析，并观察病情演变现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变 加以鉴别。加以鉴别。初步诊断初步诊断：1.上呼吸道感染诊断计划：诊断计划：1. 初步诊断为：上呼吸道感染治疗治疗计划计划：1. 血、尿、便常规、生化。呼吸道病毒，EB病毒,支、衣原体抗体。2.抗感染：头孢匹胺0.3g/次，2次/日，静点；更昔洛韦30mg/次，1次/日，静点。3.止咳化痰：盐酸氨溴索7.5mg/次，1次/日，静点；布地奈德雾化吸入2ml/次住院医师：吴婷婷 #*上级医师：王建荣 1.主诉：咳嗽伴吐沫、喉中痰响3天，加重1天。2.现病史：患儿于2010-3-1 12：31于军区总院产科剖宫产分娩，孕周39+3

22、周，出生体重3700克，出生时1分钟阿氏评分不详，生后2天出现黄疸，逐渐加重，家长未做特殊处理，昨日至军区总院体检时发现患儿黄疸仍未消退，经皮测胆红素：203umol/L，给予“茵栀黄口服液”口服一天，为进一步治疗，今日至本院就诊，门诊以“病理性黄疸”收入儿科。患儿生后纯母乳喂养，精神哺乳可，24小时内排胎便，小便正常。3.查体：T：36.8； P：120次/分； R：30次/分； BP：0/0mmHg。发育正常，营养中等。神志，精神可，自动体位抱入病房查体合作。全身皮肤粘膜温暖、弹性良好，无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形，前囟未闭。平坦（15*15mm）。

23、眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为4mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，耳廓正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔鼻塞，右清水样分泌物，口唇红润，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔粘膜无异常，牙0枚，扁桃体未发育，咽部充血中度，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺未发育，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰

24、音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率120次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肾区位置无叩痛。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。4.辅助检查：暂缺。#*诊断依据诊断依据：1.母乳性黄疸：可能与母乳中的 -葡萄糖醛酸进入患儿肠内，使肠道内未结合胆红素 生成增加有关，可分早发性及晚发性，早发性黄疸出现时间出生后 3-4 天，晚发性则 出生后 6-8 天，血胆红素以未结合胆红素为主，无论早发性或晚

25、发性一旦停母乳或改 配方奶 48-72 小时，黄疸即可明显消退。黄疸明显者需兰光照射治疗。 2、该患儿出生后母乳喂养，发现全身皮肤黄染 20 余天，查体：面部、躯干及四肢皮 肤中度黄染、手心、足心无黄染，经皮测胆红素：203umol/L（军区总院），故目前患 儿黄疸原因考虑为母乳性黄疸，入院后进一步检查，了解有无感染因素。 鉴别诊断： 1.婴儿肝炎综合征：常是病理性黄疸延长，超过二十八天，多种原因所致，血中以结 合胆红素增高为主，转氨酶异常，肝、脾可肿大， 该患儿母乳喂养，谷丙转氨酶、转 氨酶均正常，目前可排除此病，需进一步确诊。2.梗阻性黄疸：多由先天性胆道畸形引起，出生后 12 周或是 3

26、4 周出现黄 疸逐渐加深，大便变为白陶土色，尿色变深黄，肝大质地硬，直胆高，肝功异常，出 现营养和发育降低，此患儿无上述情况故可排除。 初步诊断： 病理性黄疸 诊断计划： 1.血、尿、便常规，生化 2.定血型 3.血培养，TORCH 治疗计划：1.退黄：茵栀黄口服液 5 毫升 2 次/日 口服2.必要时给予蓝光照射治疗3.必要时调整治疗。住院医师： 刘亚萌上级医师： 1.主诉：咳嗽伴吐沫、喉中痰响 3 天，加重 1 天 2.现病史：患儿于 2010-3-1 12：31 于军区总院产科剖宫产分娩，孕周 39+3 周，出生体重 3700 克，出生时 1 分钟阿氏评分不详，生后 2 天出现黄疸，逐渐

27、加重，家长未做特殊处理， 曾在军区总院体检时发现患儿黄疸仍未消退，经皮测胆红素：203umol/L，给予“茵栀黄口 服液”口服一天，又在我科以“病理性黄疸”收住，给予兰光照射治疗 24 小时，经皮测胆 红素：133umol/L,今日血培养:葡萄球菌生长。为进一步治疗，今日再次来本院就诊，故以 “败血症”收入儿科。患儿生后纯母乳喂养，精神哺乳、睡眠尚可，24 小时内排胎便，大、 小便正常。3.查体：T：36.8； P：120 次/分； R：30 次/分； BP：0/0mmHg。发育正常， 营养中等。神志，精神可，自动体位抱入病房查体合作。全身皮肤粘膜温暖、弹性良好， 无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹

28、,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形，前囟未闭。 平坦（15*15mm） 。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜 透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 4mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，耳廓正常，无 畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔鼻塞，右 清水样分泌物，口唇红润，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔粘膜无异常，牙 0 枚，扁#*桃体未发育，咽部充血中度，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动 正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺未发育，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对 称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，双侧乳房对

29、称，无异常，呼吸运动两侧对称，语颤 两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆 起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率 120 次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣 膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下 未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肾区位置无叩痛。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱 生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。4.辅助检查：1、经皮测胆红素：178umol/L（我院）2、血培养：葡萄球菌生长 诊断依据：1.败血症：多为葡萄球菌感染，一般表现未反应差、嗜睡、发热

30、、体温不升、 不吃、不哭、体重不增。可出现下列表现：（1）黄疸（2）肝脾大（3）出血倾向（4）休 克（5）其他表现（6）严重时可合并肺炎、脑膜炎、坏死性小肠炎、化脓性关节炎等。血 培养可明确诊断。 2、该患儿出生后母乳喂养，发现全身皮肤黄染一月余，查体：面部、躯干及四肢皮肤中度 黄染、手心、足心无黄染，经皮测胆红素：178umol/L（我院）及血培养提示：葡萄球菌生 长。故目前患儿黄疸原因考虑为败血症所致，入院后进一步检查，了解有无其他感染因素。鉴别诊断： 1.婴儿肝炎综合征：常是病理性黄疸延长，超过二十八天，多种原因所致，血中以结合胆 红素增高为主，转氨酶异常，肝、脾可肿大， 该患儿母乳喂养

31、，谷丙转氨酶、转氨酶均正 常，目前可排除此病，需进一步确诊。2.梗阻性黄疸：多由先天性胆道畸形引起，出生后 12 周或是 34 周出现黄疸逐 渐加深，大便变为白陶土色，尿色变深黄，肝大质地硬，直胆高，肝功异常，出现营养和 发育降低，此患儿无上述情况故可排除。 初步诊断： 败血症 诊断计划： 1.血、尿、便常规，生化 治疗计划：1.退黄：茵栀黄口服液 5 毫升 2 次/日 口服2.必要时给予蓝光照射治疗3.必要时调整治疗。住院医师： 齐英征上级医师： 患儿昨日体温不高，仍有咳嗽，为阵发性非痉挛性非犬吠样咳，有痰不易咳出，无气喘、 气憋及呼吸困难，偶有鼻塞、流涕，为清水样，未诉吐奶、呛奶、吐沫，精

32、神、饮食、哺 乳尚可，大、小便正常。查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，咽充血轻度，扁桃体未发育 全，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿性啰音及痰鸣音。心腹（） ，医生组长副主任医师沈秋燕查看过患儿后指示：1.患儿以“咳嗽三天，加重一天”入 院，咽轻度充血，扁桃体未发育全，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿性啰音及痰鸣音，结 合胸片及相关辅检，故目前可诊断为支气管肺炎；2. 支气管肺炎多见肺炎链球菌感染，为 使用抗生素依据、同意目前用头孢硫咪（一代头孢，抗菌谱为球菌）+更昔洛韦抗感染及#*用盐酸氨溴索化痰止咳治疗，密切观察病情，必要时调整治疗；3、完善相关检查。所用药物可出现过敏、皮疹及胃肠道反应，已向家长交

33、代，表示理解，同意配合治疗， 今日停一级护理，改为二级护理。2010-4-7 11：00 科主任主任医师陈春花查房录患儿体温不高，仍有咳嗽较前减轻，为阵发性非痉挛性咳，有痰不易咳出，无气喘、 气憋、吐奶、呛奶及腹胀、腹泻，精神、饮食、夜眠可，大小便正常。查体：神清，咽充 血减轻，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，双肺痰鸣音较入院时减少，湿性罗 音不显，心率 100 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音、腹（-） 。辅检回报：生化：心 肌酶谱：谷草转氨酶 104IU/L,乳酸脱氢酶 509IU/L,肌酸激酶 175.03IU/L，肌酸激酶同功酶 64IU/L，科主任陈春花查看病人： 1、根

34、据患儿目前症状、体征结合胸片仍考虑为 “支气管肺 炎” 诊断， 2、气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎，按病因分为细菌性、病毒性及其他特 殊病原微生物，按病理分大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎。该患儿属于细菌性、支 气管肺炎，治疗上应积极控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症的原则。 3、治疗后患儿咳嗽气喘较前减轻，治疗有效，继续目前治疗。患儿心肌酶提示患儿心肌受 损，治疗中给予磷酸肌酸钠营养心肌治疗， 。 以上已执行，观察病情变化。 患儿昨日体温不高，全身皮疹开始消退，但仍有少许散在的皮疹，无寒战、惊厥，恶 心、呕吐，偶有咳嗽、咳痰，大便 5次，为黄色水样便，精神、饮食、夜眠尚可，

35、小 便正常。查体：皮肤弹性尚可，前囟、眼窝无凹陷，可见少许散在斑丘疹，无明显渗岀， 高出皮面，压之褪色，伴抓痕。全身浅表淋巴结未触及肿大，咽中度充血，双肺呼吸音可， 未闻及明显干湿性罗音,心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无明 显压痛及反跳痛，肠鸣音稍活跃，余未及明显异常。医生组长副主任医师沈秋燕查看过患儿后指示：1.患儿以“腹泻一周余，全身散 在皮疹半小时”入院，皮肤弹性尚可，前囟、眼窝无凹陷，口唇粘膜湿润，咽中度充血， 心、肺（-） ，腹平软，肠鸣音活跃，故目前可诊断为小儿腹泻；2. 患儿全身皮肤可见少许 散在斑丘疹，高出皮面，压之褪色，伴抓痕，结合服药病史，故可诊断为

36、过敏性皮炎；3、 小儿腹泻多见一组由多病因、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化 道综合征。病毒感染占多数，同意给予更昔洛韦抗感染，另注意补液防止水电解质紊乱， 4、患儿目前过敏性皮炎诊断明确，治疗主要有糖皮质激素抑制炎症，葡萄糖酸钙降低毛细 血管通透性、维生素 C 增强毛细血管韧性减少渗出抗过敏。4、严重过敏反应可影响患儿 肝肾功能，给予生化检查了解肝肾及心脏功能有无受损。所用药物可出现过敏、皮疹及胃肠道反应，已向家长交代，表示理解，同意配合 治疗。患儿急查便常规乳便、脂肪球少许，轮状病毒抗体阴性。2010-4-21 11：00 科主任主任医师陈春花查房录患儿体温可，全身皮疹

37、消退，偶有咳嗽，为阵发性，少许痰，无明显气喘、气 憋及呼吸困难等不适，未诉恶心呕吐等不适，大便 34 次，为黄色稀便，精神、饮食、夜 眠可，小便正常。查体：咽充血减轻，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音可，未闻 及明显干湿性罗音,心腹（） ，辅检回报：血常规示WBC3.7109/L，N47.8%，L45.5%，HGB112g/L，肝功+心肌酶：谷草转氨酶 68IU/L、谷 丙转氨酶 45IU/L、碱性磷酸酶 364IU/L、乳酸脱氢酶 434IU/L、羟丁酸 344IU/L。患儿免疫 组合提示患儿免疫功能降低科主任陈春花查看病人： 1、根据患儿症状、体征，结合病史，#*目前仍考虑诊断为 “1

38、、小儿腹泻；2、过敏性皮炎” ； 2、该病是小儿时期常见的疾病， 治疗上应积极采取对症支持治疗，如补液、抗过敏等；2、过敏性皮炎属于 IgE 介导过敏反 应，需积极有效抗过敏治疗，同时避免过敏引起喉头水肿抑制呼吸 3、抗感染治疗第 3 天， 患儿症状体征明显减轻，未出现不良反应，治疗有效，因患儿过敏性皮炎治愈，治疗给予 停甲强龙及葡萄糖酸钙静点。4、患儿今日出现咳嗽，有痰，治疗中给予使用抗生素头孢匹 胺（三代头孢对杆菌敏感）抗感染及细辛脑止咳化痰，另患儿为过敏体质，考虑咳嗽存在 过敏因素给予氯苯那敏口服抗过敏及沙丁胺醇气雾剂（-受体激动剂）吸入扩张气道 5、 患儿目前病情平稳，今日停一级护理改

39、二级护理。以上已执行，观察病情变化。今日停一级护理。2010-4-22 10：00 患儿体温可，全身皮疹消退，仍偶有咳嗽，较昨日缓解，无明显 气喘、气憋及呼吸困难等不适，未诉恶心呕吐等不适，大便 1 次，为黄色软便，精神、饮 食、夜眠可，小便正常。查体：全身未见皮疹及出血点，咽无明显充血，全身浅表淋巴结 未触及肿大，双肺呼吸音可，未闻及明显干湿性罗音,心腹（） 。患儿症状、体征消失， 经请示上级医生，同意患儿今日出院。出院后嘱继续口服抗生素及沙丁胺醇气雾剂吸入巩 固治疗，我科随访。 1.主诉： 全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时 2.现病史：患儿于 9 天前受凉后出现发热，最高体温 38.6 摄氏

40、度，无寒战、惊厥，自服 “退热药” （具体不详） ，体温可降至正常。2 天后患儿热退，但出现咳嗽，呈非痉挛性非 犬吠样咳，无气喘及气促。为诊治就诊于我院，给予口服“阿莫西林，肺力咳，祖卡木颗 粒”7 天（具体剂量不详） ，效果欠佳，仍有咳嗽。今日就诊于我院，以“支气管肺炎”收 入院，病程中患儿精神、饮食、睡眠可，近 2 日有呕吐，为胃内容物，非喷射性，量不多， 无腹痛腹泻，大，小便正常，体重无明显变化。 3.查体：T：36.8； P：120 次/分； R：30 次/分； BP：0/0mmHg。发育正常， 营养中等。神志，精神可，自动体位，抱入病房，查体合作。全身皮肤粘膜温暖、弹性良 好，无黄染

41、、出血点、蜘蛛痣及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形，前囟未 闭。平坦（15*15mm） 。眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿， 角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 4mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，耳廓正常， 无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔鼻塞， 右清水样分泌物，口唇红润，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔粘膜无异常，牙 0 枚， 扁桃体未发育，咽部充血中度，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏 动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺未发育，未触及明显震颤，未见包块。胸廓 对称无畸形，胸骨无压痛，肋

42、间隙正常，双侧乳房对称，无异常，呼吸运动两侧对称，语 颤两侧对称，正常，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心前区无 隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤。听诊：心率 120 次/分，律齐，心音正常，心脏各 瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋 下未触及，移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肾区位置无叩痛。肛门与直肠及生殖器未查。脊 柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水 肿。 诊断依据： 1过敏性皮炎为接触某种过敏物质或无明显诱因引起患儿全身皮肤红肿，瘙痒，严重者可 出现心慌、气短、呼吸困难、腹痛、便血

43、等，查体全身皮肤红肿，有时可见斑丘疹，肺部 听诊可闻及喘鸣音。根据该患儿服药后“全身散在性皮疹伴颜面浮肿一小时 ”为主诉入 院，查体：反应可，烦躁不安，全身皮肤红肿，散在斑丘疹，高出皮面，压之褪色烦躁不#*安，全身皮肤红肿，散在斑丘疹，高出皮面，压之褪色，伴抓痕。故诊断为过敏性皮炎。 鉴别如下： 鉴别诊断： 1.过敏性紫癜：为小血管炎为主要病变，临床特点为血小板不减少性紫癜，多见四肢及紫 癜，对称出现，以伸侧较多，初起为紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，数日后转为 暗紫色，最终呈棕褐色而消退，常伴关节肿痛，腹痛、血便和蛋白尿。辅助检查协助诊断。2、水痘：本病为水痘-带状疱疹病毒引起的具有传染

44、性极强的儿童期出疹性疾病，临床上 以发热、全身不适、食欲不振，初起于躯干部，继而扩展至面部及四肢，四肢末端稀少， 呈向心性分布，开始为红色斑丘疹或斑疹，数小时后变成椭圆形水滴样小水泡，周围红晕 为特征，该患儿无上诉症状，皮疹特点与之不符，可除外。 初步诊断：过敏性皮炎 诊断计划：1.血、尿、便常规，生化等 治疗计划：1.抗感染：头孢美唑钠 0.5g/次，2 次/日；利巴韦林针 0.1 克，1 次/日，静点；2.止咳化痰：盐酸氨溴索 7.5mg/次，1 次/日;3.必要时调整治疗住院医师：刘亚萌 医疗组长副主任医师沈秋燕查过患儿：患儿今日晨起无发热，无咳嗽，无鼻塞，流涕，无 恶心、呕吐等不适，大

45、、小便正常，精神、夜眠可，饮食尚可。查体：T：36.6，全身浅 表淋巴结未触及肿大，全身未见皮疹，咽中度充血，双扁桃体 I 度肿大，表面无分泌物， 双肺呼吸音粗，未闻明显及干湿罗音，心、腹（-）.医生组长副主任医师沈秋燕查看病人后指示：1、患儿“咳嗽、咽痛一天”入院，查体 见咽充血、扁桃体 I肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，同意“上呼吸道感染” 诊断；2、该病常见病毒感染，患儿血象较高，提示已合并细菌感染，同意静点“阿洛西林 钠、痰热清”抗感染及补液支持治疗；3、完善相关检查，观察抗生素疗效。以上已执行，拟行的检查及所用药物可能引起的皮疹及胃肠道反应已与家长交代，表 示理解，同意配合。2010 年 5 月 14 日 10 点 30 分 科主任主任医师陈春花查房录陈主任查看病人：患儿昨日至今晨无发热，无咳嗽，无鼻塞，无流涕，无恶心、呕 吐等不适，大、小便正常，精神、夜眠尚可，饮食。查体：T：36.6，全身浅表淋巴结未 触及肿大，全身未见皮疹，咽充血减轻，双扁桃体 I肿大，表面无分泌物，双肺呼吸音 粗，未闻及干湿罗音，心、腹（-） 。陈主任查看病人后指示：1、根据患儿症状、体征，可明确诊断为：“上呼吸道感染 ”诊断明确；2、同意目前治疗，抗感染治疗三天，患儿体温恢复正常，疗效可，今