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1、健脾疏肝汤结合氟西汀治疗卒中后抑郁（肝郁脾虚证）的疗效及对血清5-HT、NSE、BDNF的影响吴旭杰赵娜朱政羽表1两组患者一般资料比拟组别n性别年龄行占,岁）卒中类型病程（上 月）男女脑出血脑怏死观察组30171351.764.886243.540.71对照组30141652.134.968A* 一X%值02670.2910.0930.212Plti0.6050.7720.7600.833理气、燥湿化痰功效，川楝子可清肝火、除湿热，甘草能补脾益气、调和诸 药。诸药合用，共奏健脾疏肝、理气化瘀、清心解郁之效。表2两组患者治疗前、治疗8周后HAMD.BI评分比拟卜-分）组别HAMI”平分BI评分n
2、治疗8周后，值Ptt治疗的治疗8周后/(ftP值观察组302I.483.2510.641.8315.9190.0(X)5731 6.5274.356.989.7720.000对照组*）21.273.1912.851.9412.3520.00058.036.4968.396.776.051O.CXX)，值0.2534.5390.4293.3570.802O.(XX)0.6700.001表3两组患者治疗前、治疗8周后NIHSS.mRS评分比拟卜大，分）组别MHSS评分inRS评分n治疗8周后，值pfft治ffta治疗8周后，值Ptti观察组3011.361.755.840.6716.135O.(M
3、X)2.41 0,45().760.2218.042O.O(K)对照组3011.421.716.490.6514.7610.0002.39*0.470.950.2714.551().()(X)/(ft0.1343.8140.1682.988，值0.8940.00()0.8670.004现代药理学研究发现，茯苓中所含茯苓素具有利尿作用，茯苓醇、茯苓多糖成 分可起到保肝效果，茯苓总三菇有抗惊厥与镇静作用17；白术中所含白术内酯 III成分可抑制神经细胞凋亡，产生神经保护效果，而白术内酯I具有抗抑郁作 用，白术多糖成分有保肝及调节免疫功效18；白芍含糖甘类、黄酮类、三祐类 等多种化学成分，其中白芍总
4、昔可抑制神经细胞凋亡，提高脑耐缺血、缺氧能 力，可减少神经功能损伤，芍药昔可通过对海马组织内谷氨酸及其受体进行调 节，发挥良好抗抑郁效果19；柴胡中所含总皂昔成分可通过影响突触蛋白表达 及相关信号通路产生明显抗抑郁作用，而柴胡皂甘具有保肝护肝效果20；枳壳 中所含柚皮素成分，具有一定抗抑郁及保肝作用21。另有学者指出，柴胡皂 昔及芍药昔成分可通过上调神经营养因子表达，改善神经递质及其代谢产物水 平,发挥抗抑郁作用作2-23。本研究将健脾疏肝汤与氟西汀联合应用于PSD （肝郁脾虚证）治疗中，结果显 示，观察组治疗后HAMD评清楚显较同期对照组低，说明该方案治疗PSD效果确 切。考虑原因为健脾疏肝
5、汤从脏腑辨证着手，通过改善肝郁、脾虚，使气机血 液通达，心神安宁，与氟西汀结合，可标本兼顾，发挥良好协同效应，进一步 增强疗效。研究指出，PSD患者抑郁程度奥神经功能及生活活动能力具有相关 性24。本研究中，观察组治疗后BI、NIHSS. mRS评分情况均优于同期对照 组，提示健脾疏肝汤结合氟西汀在改善患者神经功能及生活活动能力方面有积 极意义，考虑原因为该治疗方案能更有效改善患者病情，减少抑郁病症对预后 康复的影响，另一方面，局部中药所含化学成分能抑制神经细胞，起到一定神 经保护作用。研究发现，神经递质与神经营养因子与PSD的发生、开展有密切 关联25。5-HT属哼|味衍生物，在神经突触及大
6、脑皮层内有较高含量，作为抑 制性神经递质，其具有调节情绪、记忆力及精力等作用；BDNF是一种具备神经 营养功能的蛋白质，能增强神经突触可塑性，促进神经发生及神经细胞生 存;NSE作为参与糖酵解途径的烯醇化酶在卒中发生后可大量释放入血，是反映 脑损害的重要指标，有报道证实，其表达与抑郁形成及进展有关26。本研究 中，观察组治疗后上述指标情况明显优于同期对照组，可能与局部中药具有调 节神经递质、神经营养因子，保护神经功能等药理活性有关。本研究还显示， 两组均未出现严重不良反响，总发生率无明显差异，提示健脾疏肝汤结合氟西 汀治疗PSD具有较高平安性。综上所述，肝郁脾虚型PSD患者接受健脾疏肝汤结合氟
7、西汀治疗，可明显改善 抑郁病症，减少神经功能缺损，增强生活活动能力，同时能调节血清5-HT、 NSE、BDNF水平，且平安性良好，具有较高临床价值。Reference1 Zhao FY, Yue YY, Li L, et al. Clinical practice guidelines for post-stroke depression in ChinaJ. Braz J Psychiatry, 2018, 40(3) ： 325-334.2杨本德，王恒，徐胜军，等.卒中后抑郁的临床康复治疗进展J.中国医药 导报，2020, 17 (16) ： 54-57.3袁勇贵.中国卒中后抑郁障碍规范化
8、诊疗指南M.南京：东南大学出版 社，2016： 65-66.4王永炎，鲁兆麟.中医内科学M. 2版.北京：人民卫生出版社，2011： 521-523.5王少石，周新雨，朱春燕.卒中后抑郁临床实践的中国专家共识J.中国卒 中杂志，2016, 11 (8) ： 685-693.6彭华，彭兴梅，海洁，等.日常生活活动能力量表在脑卒中患者康复过程中 的临床使用情况调查J.护理实践与研究，2019,使(4) ： 14-16.7陶子荣.我国脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准信度、效度及敏感度的 评价仃.第二军医大学学报，2009, 30 (3) ： 283-285.8王云霄，袁俊亮，胡文立.常用卒中量表的
9、研究进展J.中国卒中杂志， 2016, 11 (12) ： 1072-1077.9孟宪良，赵娜，张宁，等.卒中后抑郁的研究进展J.中国实用神经疾病杂 志，2019, 22 (18) ： 2082-2088.10朱欣茹，侯晓莉，刘梦珂，等.卒中后抑郁的最新诊疗研究进展J.医学 综述,2020, 26 (13) ： 2596-2600.11李慧超，陶明.脑卒中后抑郁的临床治疗进展J.浙江临床医学，2019, 21 (11) ： 1590-1592.12 Vahid-Ansari F, Albert PR. Chronic fluoxetine induces activity changes in
10、 recovery from poststroke anxiety, depression, and cognitive impairmentJ. Neurotherapeutics, 2018, 15 (1) ： 200-215.13曹建玺，周腾飞，梁俊红.氟西汀治疗脑梗死后抑郁患者的疗效J.国际 精神病学杂志,2020, 47 (1) ： 117-119.14徐春甫，崔仲平，王耀廷.古今医统大全W.北京：人民卫生出版社, 1991： 527.15沈金鳌，李占永，李晓林.杂病源流犀烛M.北京：中国中医药出版 社，1994： 483.16何梦瑶，邓铁涛，刘纪莎.医褊M.北京：人民卫生出版社，1
11、994： 649.17崔鹤蓉，王睿林，郭文博，等.茯苓的化学成分、药理作用及临床应用研 究进展J.西北药学杂志，2019, 34 (5) ： 694-700.18顾思浩，孔维林，张彤，等.白术的化学成分与药理作用及复方临床应用 进展J.中华中医药学刊，2020, 38 (1) ： 69-73.19吴玲芳，王晓晴，陈香茗，等.白芍化学成分及药理作用研究进展J.国 际药学研究杂志，2020, 47 (3) ： 175-187.20颜美玲，杨柳，侯阿娇，等.柴胡化学成分及药理作用研究进展J.中医 药信息，2018, 35 (5) ： 103-109.21李陈雪，杨玉赫，冷德生，等.枳壳化学成分及药理
12、作用研究进展J.辽 宁中医药大学学报,2019, 21 (2) ： 158-161.22刘敏，孙亚南，于春月，等.柴胡皂甘a抗抑郁作用机制的研究进展J.现代药物与临床，2019, 34 (3) ： 867-871.23薛梅，穆道周，黄熙,芍药甘对抑郁大鼠海马组织形态及BDNF水平的影 响J,南京中医药大学学报,2016, 32 (5) ： 439-441.24张国平，王莉莉，王海燕.脑卒中后抑郁与神经功能缺损关系研究J .中 国现代神经疾病杂志,2016, 16 (5) ： 271-274.25王宇，王兆英，李文玉，等.脑卒中急性期内抑郁的发生与患者神经功 能、单胺类神经递质分泌的相性研究J.
13、贵州医药，2018, 42 (12) ： 1451- 1452.26王恒飞,抑郁症患者血清脑源性神经营养因子、神经元特异性烯醇化酶和S-100B的表达及相关性J,中国老年学杂志,2017, 37 (5) ： 1225-1226.一全文完一Summary目的探讨健脾疏肝汤结合氟西汀治疗卒中后抑郁（PSD）的临床价 值。方法以随机数字表法将2016年10月至2018年10月收治的60例PSD（肝郁脾虚证）患者分为对照组30例，观察组30例，对照组给予氟西汀治 疗，观察组在对照组基础上，加用健脾疏肝汤治疗，观察两组治疗前、治疗8 周后抑郁程度、生活活动能力、神经功能及血清5-羟色胺(5-HT)、神经
14、元特 异性烯醇化酶(NSE)、脑源性神经营养因子(BDNF)水平变化，并记录不良反 应发生情况。结果治疗前，两组汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、Barthel指数(BI)评分比拟，差异无统计学意义(P0. 05),治疗8周后，观察组HAMD评 分与同期对照组比拟，明显较低，BI评分与同期对照组比拟，明显较高，差异 有统计学意义(P0.05),治疗8周后，观察组上述评分与同期对照组比拟，明显较低，差异有统计学意义(P0.05),治疗8周后，观察组上述指标情况与同期对照组 比拟，明显较好，差异有统计学意义(P0. 05) o结论 健脾疏 肝汤结合氟西汀治疗肝郁脾虚型PSD,可有效减轻患者抑郁病症，改
15、善患者神 经功能，提高患者生活活动能力，并能调节血清5-HT、NSE、BDNF水平，且安 全性高，值得推广。Key卒中后抑郁；氟西汀；健脾疏肝汤；神经递质；神经营养因子口 R277. 79 口 A 口 1673-9701 (2021) 30-0013-05Abstract Objective To explore the clinical value of Jianpi Shugan Decoction combined with fluoxetine in the treatment of post-stroke depression (PSD) . Methods A total of 6
16、0 patients with PSD (liver stagnation and spleen deficiency syndrome) admitted to our hospital from October 2016 to October 2018 were divided into the control group and the observation group using random number table method, with 30 patients in each group. The control group were treated with fluoxet
17、ine, while the observation group were treated with Jianpi Shugan Decoction combined with fluoxetine. The depression degree, life activity ability, nerve function, and changes in levels of serum 5-hydroxytryptamine (5-HT) , neuron-specific enolase (NSE) and brain-derived neurotrophic factor (BDNF) we
18、re observed before and after 8 weeks of treatment in the two groups, and the incidences of adverse events were recorded. Results Before treatment, there were no significant differences in the scores of Hamilton Depression Scale (HAMD) and Barthel Index (BI) between the two groups(P0. 05) . After 8 w
19、eeks of treatment, the HAMD score of the observation group were significantly lower than that of the control group during the same period, and the BI score was significantly higher than that of the control group during the same period, the difference was statistically significant (P0. 05) . After 8
20、weeks of treatment, the above two scores of the observation group were significantly lower than those of the control group during the same period, the difference was statistically significant (P0. 05). After 8 weeks of treatment, the above three indicators in the observation group were significantly
21、 better than those in the control group during the same period , the difference was statistically significant (P0.05).Conclusion Jianpi Shugan Decoction combined with fluoxetine can effectively relieve the symptoms of depression, improve the neurological function, and strengthen the life activity ab
22、ility of the patients with PSD (liver stagnation and spleen deficiency syndrome) , and also regulate the levels of serum 5-HT, NSE and BDNF, with high safety. It is worthy of promotion.Key words Post-stroke depression； Fluoxetine； Jianpi ShuganDecoction； Neurotransmitter； Neurotrophic factor卒中后抑郁(Po
23、st stroke depression, PSD)是临床较为常见的情感障碍综合 征，患者以兴趣下降、情绪低落、思维迟钝为主要表现，局部患者可出现躯体病症，有数据显示，卒中患者5年内PSD发生率达PSD不仅影响患者 预后，降低患者生活质量，且会增加卒中后病死率，及时有效治疗该症至关重 要2。目前PSD以药物治疗为主，氟西汀是在临床广泛运用的抗抑郁药，对改 善抑郁病症有积极作用，但单纯使用氟西汀治疗PSD,作用机制单一，局部患 者难以获得满意疗效。近年来，随着中医理论不断完善，中医药治疗PSD的优 势日益凸显，本研究通过比拟，探讨了健脾疏肝汤结合氟西汀在PSD治疗中的 价值，现报道如下。1资料与
24、方法1. 1 一般资料选取2016年10月至2018年10月收治的PSD患者60例为研究对象，研究获医 院医学伦理委员会审批。以随机数字表法将60例患者分为对照组30例，观察 组30例。纳入标准：年龄1880岁；符合PSD诊断标准3；符合中医肝 郁脾虚证型标准（精神抑郁，思维迟钝，兴趣索然，烦闷浮躁，性欲减退，失 眠善忘，食欲下降，胸胁胀满，腹胀腹痛，面色萎黄，大便滤薄，舌淡苔白， 脉弦滑或弦细）4；汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD） N18分;意识清楚，无交流、视听障碍;既往无精神病史;签署知 情同意书。排除标准：合并其他精神疾病者;对本研究药
25、物有过敏史或过敏 体质者;重要脏器严重功能不全者;有药物、酒精依赖史者;合并血液、免 疫系统疾病者;1个月内有抗抑郁治疗史者;妊娠期、哺乳期女性;恶性肿 瘤者。两组患者一般资料（性别、年龄、卒中类型、病程）比拟，差异无统计 学意义（P0.05）,具有可比性。见表1。1. 2方法两组均给予脑卒中及高血压、糖尿病等基础疾病治疗，对照组加盐酸氟西汀胶 囊（礼来苏州制药，批准文号J20130010,规格：20 mg/粒），20 mg/次，口服，1次/d,连续治疗8周。观察组在对照组基础上，加用健脾疏肝 汤，方药：茯苓20 g,白术15 g,丹参15 g,白芍15 g,柴胡12 g, JHt 12 g,
26、郁金12 g,香附12 g,苍术12 g,枳壳10 g,陈皮6 g,川楝子6 g,甘 草6 g。药物由浙江中医药大学中药饮片提供，所用中药均为标准汤 剂200 mL,由医院煎药室统一熬制。1剂/d,早晚分服，连续治疗8周。1.3 观察指标及评价标准抑郁程度：采用HAMD对患者治疗前、治疗8周后抑郁程度予以评估，量表共 包含17个条目，分值范围054分，总分7分为无抑郁，总分717分为可 能抑郁，总分1824分为肯定有抑郁，总分24分为严重抑郁5。生活活 动能力：采用Barthel指数(Barthel index, BI)对患者治疗前、治疗8周后 生活活动能力予以评估，BI量表共包含10个条目，
27、分值范围0100分，分值 越高，生活活动能力越强6。神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表 (National institute of health stroke scale, NIHSS)、改良 Rankin 量表 (Modified Rankin scale, mRS)对治疗前、治疗8周后患者神经功能予以评估，NIHSS量表共15个条目，分值范围042分7 ；mRS量表包含7个等级， 分值范围06分，两量表分值越低，神经功能情况越好8。血清5-羟色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)、神经元特异性烯醇化酶(Neuron-specific enolase, NSE)、
28、脑源性神经营养因子(Brain-derived neurotrophic factor, BDNF)水平：采集患者治疗前、治疗8周后4 mL肘静脉血(空腹状 态)，离心处理(半径10 cm,速率3500 r/min,时间12 min)后，别离血 清，采用酶联免疫吸附试验对5-HT、NSE、BDNF水平予以测定。不良反响： 记录两组用药后不良反响发生情况。1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件对本研究数据进行分析，计量资料以均数土标准差 (xs)表示，采用独立样本t检验；计数资料以n (%)表示，组间比拟采用 x2检验，P0. 05为差异有统计学意义。2结果1两组患者治疗前、治疗8
29、周后HAMD、BI评分比拟治疗前，两组HAMD、BI评分比拟，差异无统计学意义(P0.05),治疗8周 后，上述评分与本组治疗前比拟，有明显改善，组间比拟，差异有统计学意义(P0. 05),治疗8周 后，上述评分与本组治疗前比拟，有明显下降，组间比拟，差异有统计学意义(P0.05),治疗8周后，上述指标与本组治疗前比拟，有明显改善，组间比拟，差异有统计学意义(P0. 05) o 见表 5。3讨论PSD的发病机制尚未完全清楚，目前存在神经生化递质学说、神经解剖学说、 内分泌学说、神经基因遗传学说及社会心理学说等理论，一般认为该症是多种 机制共同作用所致9T0。临床治疗PSD方法较多，包括心理治疗
30、、药物治 疗、物理治疗等，其中以药物治疗为主H。氟西汀是临床常用抗抑郁药，作 为选择性5-HT再摄取抑制剂，其能有效阻断突触前膜5-HT的再摄取，从而使 5-HT水平及作用增加，起到抗抑郁作用但单纯使用氟西汀治疗存在 一定缺乏，中医对于抑郁治疗有较丰富经验，可考虑在氟西汀基础上加用中医 药治疗。中医将PSD归于“郁证” “脏躁”等范畴，古今医统大全郁证门云“郁 为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端” 14,古代医家认为五脏病变 是导致郁证重要原因之一，杂病源流犀烛曰诸郁，脏气病也，其源本于 思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉” 15,医褊中有“郁那么不舒， 肝木之病”记载16。肝郁脾虚是PSD重要病机，因中风内伤，加之情志不 遂、劳逸失度，而致脏腑阴阳失调，肝气郁结，而失疏泄，脾气亏虚，而失健 运，肝为将军之官，脾为后天之本，肝郁脾虚，可致气机不畅，津液内停，血 凝成瘀，瘀浊之邪上扰清窍，发为抑郁。对于该证型患者，治疗当以疏肝、健 脾、行气、活血为主。本研究所用健脾疏肝汤，方中茯苓具有健脾宁心、利水渗湿之效，白术能健脾 益气、利水燥湿，丹参可清心除烦、通经活血、祛瘀止痛，白芍有养血平肝、 调经止痛功效，柴胡能疏肝升阳、和解表里，川茸可行气活血、祛风止痛，郁 金、香附均有清心解郁之效，苍术可健脾燥湿，枳壳能理气宽中，陈皮有健脾