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1、对伤寒论原文第条有无桂枝芍药之我见|胡希恕讲桂枝加葛根汤 关键词 伤寒论 桂枝去桂加茯苓白术汤 桂枝 芍药 因为伤寒论辨证、立法、组方、用药精确严谨，正如清代医家陈修园谓其：“字字皆法”、“非此方不能以治此病，非此药不行以名此方”，所以只有对伤寒论理解精确，用药精确，才能收到准确的疗效。 伤寒论原文第28条是：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”对此条,历来争议的焦点归纳起来有二：一是去桂还是去芍药，二是有汗还是无汗。笔者通过学习理解认为原文正确，应当去桂与无汗为正确。现从以下3个方面来理解。 1 从原文之意(去桂)来理解 从原文
2、“服桂枝汤”可推断其原似桂枝汤证而有汗出。“仍头项强痛”说明原本是桂枝加葛根汤证1 而误认为是桂枝汤证。桂枝加葛根汤证是风寒邪气郁于经输，仅服桂枝汤不能解经输之邪，且桂枝汤为温剂，服后可能出现类似里热的症状，接着再用下法而致中虚停水，表邪内陷，结于胃脘，故见“心下满微痛”；中虚停水，津气不行，故见小便不利；津气郁滞不行，故使有汗变为无汗。“仍头项强痛，翕翕发热”是太阳经络之邪未解。但此时的病机发生了改变，是中阳失运使病邪内陷与停水互结，故改发汗为利水法1。方中茯苓、白术健脾利水开结；炙甘草、大枣补土制水；白芍苦泄开结，缓解心下满痛；因邪已内陷又因停水遏制而变为无汗，故不用桂枝通阳解肌，而用生姜
3、散水气而解表。全方健脾利水，使中阳复原，小便通利，停水消退，津气流行，内外之邪自然随汗而解。 2 从保留桂枝角度来理解 有人主见应保留桂枝，其理由是桂枝既解表又化饮，本证正是表未解心下有停饮，是表里同病，用桂枝汤治表苓术治里，故不应去。这种观点是错误的。应从以下2个方面来理解。从桂枝解表化饮角度来理解。因为桂枝虽解表，但本证的病机是水饮与内陷之邪互结，病不是在皮毛，故桂枝起不到发汗作用；服桂枝汤不解说明其不是桂枝汤证，所以没必要再用桂枝汤；无汗不得用桂枝，原文第16条：“桂枝本为解肌汗不出者，不行与也”。有认为小青龙汤、五苓散均用桂枝解表化饮，本证正是表未解心下有停饮，用桂枝既解表又化饮，但前
4、二者均因外邪未解，本证是表邪已内陷、水停中焦，病位在里，桂枝起不到作用，所以去桂枝，如柯韵柏伤寒来苏集•伤寒论注说：“此水结中焦，只可利而不行散，所以与小青龙、五苓散不同法。”也证明本证不必用桂枝。桂枝具有温心阳降逆气之功，所以桂枝所治之水饮多兼心下悸或气上冲等心阳不足症状，而本证没有，所以不用桂枝。从表里同病角度来理解。假如误认为本证是表里同病，用桂枝汤攻表苓术治里，这看法也是错误的。因为病在表即使兼有里证，亦应循先表后里之法，先解表后治里。现已服桂枝汤治表病仍在，说明已不对证，实质是外邪已内陷与停水互结，故应去桂。 3 从去芍药角度来理解 有人主见应去芍药，其理由是伤寒论原文第
5、21条有脉促胸满者桂枝去芍药汤主之，本证正是心下满，故应去芍药。但胸满者去芍药是指胸阳损伤不足，而本证是心下满而不是胸满 ，且芍药苦泄开结是方中所需，故不行去。临床上对类似病人用桂枝去桂加茯苓白术汤可以取效，今举例介绍如下。 吴某，男，51岁。2006年10月23日初诊。患者于6天前受凉后发热恶寒，头项强痛，经当地中西药治疗，汗出热退，但仍恶寒，头项强痛，第3天体温又复上升，伴尿少腹胀（有慢性胃炎，脾虚腹胀史）。患者不愿再输液，要求服中药治疗。诊见：发热38.2，无汗，舌淡红、苔白厚，脉弦紧。拍X线胸片、查血尿常规未见异样。辨证以为患者素体脾虚，水湿不运，外感风寒，而药不对症，更伤脾胃，以致表邪内陷，与停水互结（输液亦可加重停水），从而出现尿少腹胀等症。治宜健脾利水以透邪。方用桂枝去桂加茯苓白术汤：白芍、生姜、白术、茯苓、大枣各10g，炙甘草5g。2剂。上午服完1剂，尿量增多，但他症依旧，下午再服1剂，小便明显增多，全身汗出，诸症渐渐消逝。 4 参考文献 1何志雄.伤寒论选释和题答M.广州：广东科技出版社，1981：197. 收稿日期 2007-11-28