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1、祝谌予验案精选 糖尿病性视网膜病变 病历简介 患者,女,53岁。1990年6月22日初诊。主诉:多饮、多尿伴视力下降5年,左眼失明7个月。 患者于1985年因多饮、多尿伴视物不清,确诊为糖尿病,予饮食限制及口服降糖西药治疗,血糖不稳定,视力渐渐下降。 1989年2月经眼科检查为糖尿病性视网膜病变期,行氩激光治疗3个月。当年11月因负重物导致左眼底大出血而失明,仅有光感和可见手动,当时眼科检查发觉左眼底有条状出血,视乳头呈增殖性玻璃体视网膜病变,其他部分被混浊的玻璃体所覆盖。经用安络血、芦丁、维生素C等治疗半年,视力未见复原。 昨日眼科检查视力右眼0.1,左眼仅见手动,右眼底出血较前汲取,颞下增
2、殖膜伴血管。左眼仅见机化膜、玻璃体混浊。目前口服优降糖2.5 mg/日。空腹血糖8.43 mmol/L,午餐后2小时血糖9.76 mmol/L,尿糖(-)。求治于中医。 现症 右眼视物模糊不清,左眼仅有光感和手动。多年来大便秘结,靠服泻药排便。舌淡,苔薄白,脉弦细。证属气阴两伤,肝肾不足,瘀阻目络。 治宜益气养阴,滋补肝肾,活血止血。方用降糖药对药方加味,生黄芪30g,生地30g,苍术15g,玄参30g,葛根15g,丹参30g,川芎10g,白芷10g,谷精草10g,密蒙花10g,青葙子10g,木贼草10g,草决明30g,丹皮15g,制首乌15g,女贞子15g,当归15g,白芍30g。1剂/日,
3、水煎服。 治疗经过 服上方近2个月,大便较畅,7月10日查空腹血糖7.6 mmol/L,午餐后2小时血糖6.65 mmol/L。 8月6日右眼视力又下降,眼科查右眼视力0.06,左眼仅见手动。眼底检查:右眼颞下机化团处出血,视盘上下方玻璃体条形出血混浊,黄斑小圆点出血,中心光不清。左眼颞侧机化团盘斑间变薄。 8月10日复诊时仍守前法,加重凉血止血之药。生黄芪30g,生地30g,苍术15g,玄参30g,葛根15g,丹参30g,黄芩10g,黄连5g,川芎10g,白芷10g,菊花10g,青葙子10g,谷精草10g,密蒙花10g,草决明30g,枸杞子10g,白芍30g,大小蓟10g。1剂/日,水煎服。
4、 服上方2个月余,右眼视物较前清楚,左眼突然复明,1990年10月15日视力检查右眼0.07,右眼0.04。继以上方随症加生大黄、三七粉、生蒲黄、茺蔚子等,服至1991年4月,视力进一步复原。眼科复查双眼视力均为0.1,眼底可见激光斑,未见出血。 1991年8月复诊时病情稳定,空腹血糖6.27 mmol/L,午餐后2小时血糖7.44 mmol/L。遂将原方配制水丸长服以图巩固,随诊至今,未见反复。 按 糖尿病性视网膜病变属于中医之“血灌瞳神”或暴盲的范畴,若发生增殖性视网膜病变,视网膜上出现新生血管,则可引起玻璃体出血、纤维组织增生、视网膜剥离等严峻后果,是导致失明的重要缘由。 祝师认为本病之
5、病机主要是气阴两虚,肝肾阴亏,瘀阻目络。糖尿病以气阴两虚为本,气虚不运或阴虚血滞均可产生瘀血,又因肝藏血,肾藏精,肝肾同源,肝开窍于目,目得血而能视,故祝师常以益气养阴,滋补肝肾,活血止血为原则。 早期病变出现视物不清、视力下降者常用降糖对药方加川芎、白芷、菊花、青葙子、谷精草、密蒙花以益气养阴,活血化瘀,祛风明目;晚期病变由于眼底出血,视物发红甚或失明者,常加大小蓟、茜草根、三七粉、生蒲黄、槐花以止血凉血,活血消瘀。大便干燥,视物模糊常加当归、白芍、制首乌、女贞子、草决明以滋补肝肾,养血明目,润肠通便。 祝师指出,治疗糖尿病眼底出血不宜恣用敛涩止血之药,因瘀血阻络则血不循经而外溢,瘀血不去则
6、新血不生,故习用川芎、白芷、菊花、大蓟、茜草根、槐花、生蒲黄、三七粉等辛凉散风,化瘀止血之品,有助于出血汲取,防止机化物的形成,以免再次出血。 本案系糖尿病性视网膜病变晚期,虽经氩激光治疗,但双眼底仍反复出血,右眼视力严峻下降,左眼已经失明,祝师细心治疗终使左眼复明,右眼出血限制,血糖正常疗效巩固,其处方用药独到之处,足启后学深思。 糖尿病性四周神经病变 病历简介患者,女,60岁。1993年4月19日初诊。全身皮肤刺痛伴触摸痛1个月余。 患者于2月27日突然全身皮肤针刺样难受,触摸后明显,尤以双下肢、足跟和足底严峻,以致行走困难,影响睡眠和日常生活。住当地医院检查空腹血糖14.37 mmol/
7、L,尿糖(+),诊断为非胰岛素依靠型糖尿病合并四周神经病变,赐予口服降糖药、扩张血管、冷静止痛及维生素B族,血糖降到7.77 mmo1/L,但难受未减。4月6日收住急诊病房。查体:全身皮肤触痛,腱反射亢进,双下肢肌力减弱。空腹血糖7.5 mmol/L,午餐后2小时血糖9.66 mmol/L。肌电图示:轻度四周神经原性损害。予口服优降糖、降糖灵及静滴复方丹参液治疗2周,难受仍著,邀请祝师会诊。 现症 苦痛面容,肌肉瘦削。乏力,全身皮肤针刺样难受,尤以双下肢、足跟及足底难受为甚,以致不能下床着地行走,夜间加重。舌尖红,苔薄白,脉弦滑。寒湿阻络,血瘀不活,肝肾两亏。治宜散寒除湿,通络止痛,补益肝肾,
8、用四藤一仙汤加味。鸡血藤30g,海风藤15g,络石藤15g,钩藤15g,威灵仙15g,羌、独活各10g,钻地风10g,桑寄生20g,续断15g,枸杞10g,金毛狗脊15g,千年健15g。1剂/日,水煎服。 治疗经过 服药7剂,皮肤难受、触痛均明显减轻,舌淡红,脉细弦。守方加熟地10g,细辛3g,当归15g,白芍30g,续进14剂,皮肤刺痛,触痛均不明显,活动自如,惟略有乏力,舌淡暗,脉细弦。5月10日欲离京返乡,拟带方出院,以益气养阴,通络止痛为治。生黄芪30g,生地30g,苍术15g,玄参30g,葛根15g,丹参30g,鸡血藤30g,海风藤15g,络石藤15g,钩藤15g,威灵仙15g,独活
9、10g,桑寄生20g,金毛狗脊15g,千年健15g。 按 糖尿病性四周神经病变早期症状是以感觉障碍为主,常见有对称性的双下肢麻木,伴有针刺样及烧灼样感觉异样,难以忍受,夜间加重,甚至出现闪电样、刀割样痛,不能触摸,日久可发生大腿肌肉萎缩,肢体不用。这些表现、颇似中医的痹证,但又不能完全根据痹证论治。因为本病系气阴两虚,血脉瘀阻之体,复感寒湿而成,故祝师治疗以益气养阴、活血通络、散寒除湿为原则,常用降糖对药方合四藤一仙汤酌加羌活、独活、钻地风、细辛、桂枝、伸筋草等,若寒湿化热则酌加银花藤、丹皮、黄柏等清热通络之品。 本案虽诊为糖尿病,但无典型“三消”见症。全身皮肤刺痛,不能触碰是瘀血阻络,所谓不通则痛是也。致病之因为外感寒湿,寒性凝滞则入夜加痛重;湿性重浊故以下肢为甚;乏力、消瘦乃肝肾两亏,温养乏源而致。祝师初诊时用四藤一仙汤加散寒通络、补益肝肾药使寒除则顽痛止,肾气壮则体力健。再治时合用降糖对药方益气养阴,降糖活血是辨病而投。