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1、腹腔镜卵巢手术的相关解剖手术技巧及并发症防治|宫颈癌手术费用是多少 R459 A 1672-3783(2010)07-0012-02 随着腹腔镜技术的推广、近年来阴道超声检查的广泛应用,卵巢良性肿瘤的诊断率越来越高,目前无切实可行的预防措施。开腹手术治疗创伤大,粘连严峻,故腹腔镜成为治疗卵巢良性肿瘤的最佳手术方法。其快捷微创的特点为妇科医生和患者广泛接受和推广。卵巢手术占我院妇科腹腔镜总数的40%左右。多数为生育年龄患者,保留卵巢尤为重要,故手术方式为卵巢囊肿剔除术。假如术中处理不当,会对卵巢储备功能造成影响,并损伤邻近器官,出现一系列并发症。将微创变为巨创,这值得我们医生深思。因此,本文将就
2、腹腔镜卵巢手术的相关解剖、手术技巧和并发症预防绽开探讨。 1 卵巢的解剖 熟识盆腔解剖,使手术更平安。无论妇科良恶性肿瘤,手术均有大小之分,同类手术的位置也有差别。既往有手术史、炎症粘连者,更增加了手术的难度和风险。若不了解解剖,熟识盆腔的基本状况及邻近器官的关系等,术中极易误伤、出血。术后易致感染、复原不良等种种并发症和后遗症。 1.1 卵巢为一对扁椭圆形的性腺。由外侧的骨盆漏斗韧带和内侧的卵巢固有韧带悬于盆壁及子宫之间。借卵巢系膜与阔韧带相连。卵巢前缘中部有卵巢门、神经血管通过骨盆漏斗韧带经卵巢系膜在此出入卵巢;卵巢后缘游离。卵巢表面无腹膜,由单层立方上皮覆盖,称为生发上皮。上皮的深面有一
3、层致密纤维组织,称为卵巢白膜。再往内为卵巢实质,又分为外层的皮质和内层的髓质。皮质是卵巢的主体,由大小不等的各级发育卵泡、黄体和它们退化形成的残余结构及间质组织组成。髓质由疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管以及少量与卵巢韧带相持续的平滑肌纤维构成。 1.2 卵巢血管 卵巢动脉自腹主动脉前壁(肾动脉水平以下)发出,沿腰大肌前下行至盆腔,于骨盆入口处跨越输尿管和髂总动脉下段,在骨盆漏斗韧带向内横行,经卵巢系膜进入卵巢内。进入卵巢门前分出若干分支供应输卵管,其末梢支穿行于卵巢固有韧带,在宫角旁侧与子宫动脉上行的卵巢支吻合。 1.3 盆腔解剖变更 由于盆腔反复感染、卵巢子宫内膜异位囊肿,有手术史(
4、特殊是多次开腹手术史),使得盆腔解剖不清,导致卵巢固定于盆腔,并经常伴有输卵管、大网膜、肠系膜的粘连包袱,形成不活动的致密粘连包块。有时粘连于侧盆壁的包块形成坚硬的粘连环,压迫其下方的输尿管造成输尿管肾盂积水,甚至肾功能的丢失。输尿管亦可包袱在粘连带中。有时整个盆腔粘连成一个团块,形成冰冻骨盆。 2 腹腔镜卵巢手术的技巧 2.1 卵巢囊肿剥除术 找到卵巢囊肿表面薄弱处,沿卵巢纵轴方向,远离卵巢门,用单级电钩快速电凝表面,切开包膜层,找到卵巢皮质与囊肿间的间隙,用两把组织钳,分别钳起分别的卵巢皮质边缘,向相反的方向撕拉以扩大切口和分别面。助手以操作钳“卷地毯”样钳起需保留的部分皮质,若粘连紧,则
5、用剪刀剪开分别粘连,分别出卵巢囊肿,将卵巢囊肿装入标本袋,检查卵巢创面,有无活动性出血,边冲水边用双极电凝止血,必要时缝扎止血。 2.2 卵巢或附件切除术 对于单纯卵巢切除术,比较简洁。若是有盆腔粘连的要细致分别粘连,目的是复原输卵管、卵巢及其四周组织间正常的解剖位置关系。用双极电凝或超声刀电凝断骨盆漏斗韧带及卵巢固有韧带、输卵管系膜。单纯附件切除也简洁,不再讲解并描述。但手术中留意大血管的处理。时刻提示术者输尿管的走行,以免损伤输尿管。电凝卵巢固有韧带及输卵管峡部,留意避开损伤子宫。 2.3 巨大卵巢囊肿的手术 对于完全囊性且解除恶性变可能的巨大卵巢囊肿,对于脐部以下的巨大卵巢囊肿,穿刺点可
6、选择剑突与脐孔连线的中点而进气置镜。对于达脐水平以上的巨大卵巢囊肿,则通过开放式腹腔镜技术先抽吸囊液,待囊肿缩小后,荷包缝合收紧切口,放入腹腔,再于镜下完成囊肿剥除术。手术步骤同卵巢囊肿剥除术。 2.4 卵巢子宫内膜异位囊肿的手术 卵巢子宫内膜异位囊肿基本上都与盆腔粘连。尽可能不要游离囊肿,避开盆底出血。手术时用电凝钳在囊肿表面电切一小口,用抓钳抓住囊壁并钝性分别,最好用反地毯式分别囊壁,残留卵巢创面用生理盐水冲洗创面,双极电凝止血,有时止血特别困难,特殊是位于卵巢门的出血。盲目过多电凝,会过多破坏卵巢组织,影响卵巢功能。大多创面不需缝合,缝合过多过密影响血供,导致缺血坏死。绝大部分的卵巢内膜
7、异位囊肿,在剥离过程中都会裂开。这时必需先吸净流出的液体,生理盐水反复冲洗盆腹腔,否则会污染盆腹腔。 2.5 妊娠期腹腔镜卵巢囊肿剥除术留意事项 妊娠期腹腔镜卵巢囊肿剥除术,除遵循妊娠期开腹手术的一般原则外,还应留意以下几点:1、围手术期常规赐予保胎治疗.2、手术宜在妊娠14-20周进行;3、卵巢囊肿直8cm,囊肿活动无粘连;4、术前检查解除恶变;5、其负压力不宜超过13mmHg;6、术中以超声刀切割和机械分别为主,尽可能避开运用电外科器械,单级电器械应肯定禁止运用;7、手术操作应尽可能远离子宫肌壁进行,以削减对子宫的刺激。 2.6 腹腔镜卵巢打孔术 由于人们生活节奏越来越快,压力大,内分泌紊
8、乱日渐增多。多囊卵巢综合症就是其中之一,药物治疗无效后,需腹腔镜手术治疗。卵巢楔形切除因弊端太多已被淘汰,现主要采纳卵巢打孔术。2006年中华医学会妇产科学会内分泌学组建议:腹腔镜卵巢打孔术,每侧卵巢打4孔,可依据卵巢大小个体化处理。原则打孔数不宜过多。打孔后假如孔眼渗血,可行电凝止血或缝合止血。用生理盐水冲洗卵巢表面,并吸走烟雾及盆腔内热气体。防止卵巢受损。手术结束时,卵巢表面应用抗粘连药物。 2.7 止血 卵巢是分泌雌性激素的主要器官,在卵巢手术时,务必正确驾驭常见的出血部位及正确的手术方式及技巧。术中充分暴露术野,沿组织间隙进行操作。将解剖层次暴露清晰,操作温柔、细致。避开撕扯静脉,可以
9、有效的削减出血量。卵巢创面出血,为了爱护卵巢功能,要边冲洗边止血,不得盲目长时间电凝,必要时缝合止血。 3 腹腔镜卵巢手术并发症的防治 卵巢良性囊肿,手术难度为中度。若盆腔炎性粘连严峻或卵巢子宫内膜异位囊肿,手术有可能损伤四周脏器。要真正做好微创,需防止并发症。 3.1 膀胱损伤 多次开腹手术或盆腔粘连严峻时,膀胱移位或形成瘢痕性粘连,在分别子宫膀胱反折或下推膀胱时,可因分别界限错误常易致膀胱损伤。在行腹腔镜手术时,由于采纳电刀,假如运用不当或发生意外也可以导致膀胱顶部的灼伤。术者局部解剖不熟识,阅历不足,手术操作不娴熟,发生大出血时慌乱钳夹止血,易损伤膀胱。在缝合止血时,缝针易刺破膀胱或缝扎
10、膀胱壁也可导致膀胱损伤。处理原则:留置尿管充分引流。修复膀胱壁缺损。膀胱四周及其他尿外渗部位充分引流。 3.2 输尿管损伤 术中发生大出血等意外时,缝扎止血、电凝止血易损伤输尿管。手术中用单极电凝,电切割方法处理血管及组织,术者常电凝时间过长或采纳功率过大、热能传导可引起输尿管血供的损伤,导致输尿管损伤。处理方法:依据输尿管损伤的类型、部位、缺损范围、损伤时间长短、患者全身状况及肾功能状况,选择不同的处理方法。 3.3 肠道损伤 既往盆腹部手术史,盆腔粘连。大网膜或肠管粘连,盆腹腔脏器正常位置变更。由于粘连分别中解剖关系错乱,组织层次显示不清,从而增加了进腹和手术器官暴露的困难,易在手术操作中
11、或进气腹针时损伤肠管。再一个运用电刀,可以导致电热性肠道损伤。主要为电传导以及热传导引起的肠损伤。处理方法:无论是手术中或手术后,发觉(十二指肠除外)肠损伤,均可采纳修补、切除吻合的方法进行处理。常采纳缝合法,小肠全层加浆肌层包埋两层缝合修补。大肠视详细状况确定术式。 3.4 卵巢损伤及防治 卵巢手术后,正常卵巢组织削减,卵巢内留存的卵泡数量削减。对囊肿剔除术后创面的处理要避开损伤卵巢的血供,避开正常卵巢组织缺血坏死。不得盲目及过多的电凝,缝合不得过密过紧,否则易导致卵巢早衰。卵巢囊肿剔除术时,肯定要层次清楚精确,剥离过程中留意不要粗暴撕拉造成卵巢门血管损伤。另外,要尽量保留卵巢组织,不要剪去
12、多余的卵巢皮质。 3.5 皮下气肿、气胸、气体栓塞 腹腔镜手术中,进入CO2气体,气腹针未能进入腹腔,就进了气体,易形成皮下气肿,严峻者危及生命。手术中做滴水试验,确定进入腹腔后进气。术中气腹值宜保持在12-14mmHg,不得过高。手术时间不得太长,以削减并发症。 我院自1998年-2009年行腹腔镜下卵巢手术3682例,两例卵巢子宫内膜异位,盆腔粘连严峻,手术未胜利,其余均胜利。结果表明:腹腔镜卵巢囊肿剔除术,具有创伤小,苦痛轻,出血少,腹腔干扰少,住院时间短,机体康复快,腹壁切口小等优点。是一种平安微创的手术方法,疗效确定。值得临床推广应用。同时,要求医生解剖清楚,技术娴熟,做到精益求精。 参考文献: 乐杰主编 妇产科教材第七版 李光仪主编 好用妇科腹腔镜手术学 人民卫生出版社 朱馥丽 熊光武,腹腔镜卵巢手术相关解剖、手术技巧及 并发症防治 梁志清。妇科肿瘤手术相关并发症防止和处理。中国好用妇科与产科杂志2009 作者单位:412000湖南恺德微创医院