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1、ICS 11.020.10 C 05 团体标;住T/CACM 1138-2018 中医神志病临床诊疗指南非器质性失眠症Traditional Chinese medicine guidelines for the diagnosis and treatment of mental diseases一N on-organic insomnia 2018-09-14发布2019-09-01实施中华中医药学会发布109 T/CACM 1138-2018 目IJJ=:I 本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由中华中医药学会提出。本标准由中华中医药学会神志病分会归口。本标准由辽宁中医
2、药大学负责起草，大同市中医院、河南中医药大学、长春中医药大学、中国中医科学院西苑医院、慈健菜中医院参加起草。本标准主要起草人:王戚、周奇、戴俭字、高志雄、刑秦、自丽、高希言、董国娟o110 T/CACM 1138-2018 中医神志病临床诊疗指南非器质性失眠症1 范围本标准规定了非器质性失眠症的诊断和鉴别诊断、辨证、治疗、结局(预后)、禁忌证与慎用证。本标准适用于非器质性失眠症的诊断和治疗。本标准不适用于继发性失眠、失眠亚临床状态、失眠亚健康状态等的诊断和治疗。2 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。2.1 非器质性失眠症non-organic insomnia 一种常见的睡眠障碍性精神疾病
3、oI市床以在具备充分的睡眠机会和环境的前提下，发生以失眠为主的睡眠质量不满意的状况，包括难以人睡、睡眠不深、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦，自觉睡眠明显不足等为主要特征。相当于中医神志病学不寐等范畴。3 诊断与鉴别诊断3.1 诊断要点3.1.1 临床表现入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，或睡眠质量差，重则彻夜难眠。睡眠紊乱每周至少3次并持续1个月以上;常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状;iI伍睡前紧张、焦虑、担心或抑郁，白天忧虑如何得到充足的睡眠，并感到抑郁、担心、紧张、易激惹和对自身过于专注;无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。3.1.2 影晌因素及
4、易感人群生理性原因:可见于出差、倒时差、轮班、坐车船、光线太强、噪声、异常气味的刺激、环境影响(战争、风雨雷电等)、吸烟、饮用兴奋性饮料等。病理性原因:可见于疼痛、癌痒、呼吸疾病(如咳嗽、哮喘、睡眠呼吸暂停综合征等)、心血管疾病(如严重的高血压、阵发性心动过速等)、消化系统疾病(如胃及十二指肠溃殇、胃及肠的痊孪性疼痛等)、泌尿系统疾病(如尿路感染、水肿等)、神经系统疾病(如三叉神经痛、偏头痛等)、精神疾病(如焦虑症、抑郁症、疑病症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等)、内分泌系统疾病(如甲亢、更年期综合征等)。精神心理性原因:工作紧张、失恋、家庭纠纷、黑白事件、突发事件等。药物性原因:长期服用抗抑郁
5、药物等引起的失眠。3.1.3 辅助检查神经系统检查及实验室检查排除其他器质性病变，多导睡眠图检查CPSG)及匹兹堡睡眠质量指数111 T/CACM 1138-2018 量表CPSQD评定对非器质性失眠症的诊断有参考作用。3.1.4 诊断标准3.1.4.1 症状标准:几乎以失眠为唯一症状，包括难以人睡，睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，或自觉睡眠明显不足(主观性失眠)、醒后不适感、疲乏，或白天困倦等;具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。3.1.4.2 严重标准:对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。3.1.4.3 病程标准:至少每周发生3次，并至少已1个月o3.1.4.4 排
6、除标准:排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。3.2 鉴别诊断非器质性失眠症应与继发性失眠、失眠亚11伍床状态、失眠亚健康状态等作出鉴别。4 辨证4.1 肝郁化火证突然失眠，急躁易怒，心烦不易入睡，或人睡后多梦惊醒，胸胁胀闷，善太息，口苦咽干，头晕头胀，目赤耳鸣，便秘搜赤。舌质红，苔黄，脉弦数。4.2 痰热扰心证心烦不寐，噩梦纷纭，易惊易醒，头目昏沉，院腹痞闷，口苦心烦，不思饮食，口站痰多。舌质红，苔黄腻或滑腻，脉i骨数。4.3 捺血内阻证不寐日久，面色青黄，或面部色斑，头痛，痛如针刺而有定处，或内热营闷，或心悸怔忡，唇暗或两目暗黑。舌质暗红，舌面有痕点，脉涩或弦紧。4.4 心脾两虚证不
7、易入睡，睡而不实，多梦易醒，醒后难以复寐，心悸健忘，神疲乏力，四肢倦怠，纳谷不香，面色少华，口淡无味，腹胀便稽。舌质淡，苔薄，脉细弱。4.5 心肾不交证心烦不寐，人睡困难，心悸多梦，头晕耳呜，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，w因于少津，男子梦遗，女子月经不调。舌红少苔，脉细数O4.6 心胆气虚证虚烦不寐，触事易惊，胆怯心悸，气短自汗，倦怠乏力。舌质淡，苔白，脉弦细。5 治疗5.1 治疗原则中医治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，活血化痕;112 T/CACM 1138-2018 虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神
8、，清心安神。5.2 分证论治5.2.1 肝郁化火证5.2.1.1 治法:疏肝泻火，镇心安神。5.2.1.2 方药:龙胆泻肝汤(卫生宝鉴)加减。5.2.1.3 常用药:龙胆、黄苓、报子、泽泻、车前子、当归、生地黄、柴胡、甘草、生龙骨、生牡勤、磁石等。5.2.1.4 加减:胸闷胁胀，善太息者，加香附、郁金、佛手;头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结者，可用当归龙芸丸。5.2.2 痰热扰心证5.2.2.1 治法:清化痰热，和中安神。5.2.2.2 方药:黄连温胆汤(六因条辨)加减。5.2.2.3 常用药:半夏、陈皮、竹茹、积实、柜子、黄连、夜苓、远志、柏子仁、甘草。5.2.2.4 加减:伴胸闷暖气
9、，脏腹胀满，大便不爽者，加用半夏袜米汤;饮食停滞，胃中不和，暧腐吞酸，院腹胀痛者，加神曲、山植、莱藤子。5.2.3 捺血内阻证5.2.3.1 治法:活血化痕，疏肝安神。5.2.3.2 方药:血府逐痕汤(医林改错)加减。5.2.3.3 常用药:当归、生地黄、桃仁、红花、川苟、柴胡、桔梗、牛膝、积实、赤苟、甘草、牡丹皮、香附。5.2.3.4 加减:气滞较甚者，加我术、积壳;兼气虚者，加黄瓦、党参、黄精。5.2.4 心脾两虚证5.2.4.1 治法:补益心脾，养血安神。5.2.4.2 方药:归脾汤(济生方)加减。5.2.4.3 常用药:人参、自术、黄民、当归、获神、木香、远志、龙眼肉、酸枣仁、合欢皮、
10、甘草。5.2.4.4 加减:心血不足较甚者，加熟地黄、白苟、阿胶;不寐较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁，或加生龙骨、生牡蜘、玻fS;院闷纳呆，苔腻者，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、获苓、厚朴。5.2.5 心肾不交证5.2.5.1 治法:滋阴降火，交通心肾。5.2.5.2 方药:黄连阿胶汤(伤寒论)合交泰丸()加减。5.2.5.3 常用药:黄连、阿胶、黄苓、生地黄、白苟、肉桂、黄柏。5.2.5.4 加减:心阴不足为主者，可用天王补心丹;心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂、磁石、龙骨、牡蜘。5.2.6 心胆气虚证5.2.6.1 治法:益气镇惊，安神定志。5.2.6.2 方药:安神定志丸()合酸枣
11、仁汤()加减。5.2.6.3 常用药:人参、获苓、柏子仁、远志、当归、酸枣仁、石富蒲、珑咱、川|穹、知母、炙甘草、灯心草。5.2.6.4 加减:心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白巧、熟地黄;胸闷，善太息，纳果腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术。113 T/CACM 1138-2018 5.3 其他疗法5.3.1 针灸疗法5.3.1.1 体针:以交通阴阳，宁心安神为治法。主六选取照海、申脉、神门、三阴交、安眠、四神聪。肝郁化火配行间、太冲;痰热扰心配丰隆、劳宫;痕血内阻配血海、脯俞;心脾两虚配心俞、脾俞;心肾不交配心俞、肾俞;心胆气虚配心俞、胆俞。操作:泻申脉，补照海;背俞穴注意针刺的方向、角度
12、和深度;余穴常规针刺。5.3.1.2 耳针:主穴选取神门、心、皮质下、交感。肝郁化火配肝、胆;痰热扰心配胃、内分泌;痕血内阻配肝、脾;心脾两虚配脾、内分泌;心肾不交配肝、肾;心胆气虚配胆、内分泌。操作:每次选取主穴1个2个，配穴1个2个。先用耳六探测棒在耳穴上寻找阳性点，用75%酒精消毒耳廓后用耳针或王不留行籽的胶布对准选定的耳穴贴紧并加压。嘱患者每日自行按压2次3次，力度应逐渐加大，以最大忍受为度，并使按压后全耳出现微微发热为佳。上述治疗隔日1次，5次为1个疗程。5.3.1.3 穴位贴敷:夜交藤15g、白芷12g、败酱草10g等。将上药粉碎，加入辅料，制成丸状。睡前，用医用胶布贴敷于太阳、神
13、门、涌泉。5.3.1.4 滚针疗法:滚针剌激背部足太阳经脉循行的第一、二侧线及督脉。背部足太阳膀脱经第一侧线从肺俞至肾俞，由上而下;第二侧线从大抒至志室，由上而下;督脉从命门至大椎，由下而上。偏实证者，治疗开始时即可用力稍重;偏虚证者，开始时可用力稍轻;滚动15min20 min。注意事项:伴有恶性、消耗性疾病，背部治疗部位皮肤溃殇或疮殇患者不适用。5.3.1.5 热敏灸疗法:热敏穴位以头面部、腰背部及小腿内侧为高发区，多出现在百会、至阳、心俞、脾俞、胆俞、三阴交等区域。每次选取上述2组3组穴位。每次治疗以灸至感传消失为度，每日1次2次.10次为1个疗程，疗程间休息2d5 d.共2个3个疗程。
14、5.3.1.6 穴位埋线:取心俞、内关、神门、足三 里、三阴交、肝俞、脾俞、肾俞、安眠穴。每次取3个5个穴位。将羊肠线1.5cm装人9号一次性埋线针中，按基本操作方法埋入选定穴位中。半月埋线1次，1个月为1个疗程。5.3.1.7 浅针疗法:取印堂、太渊(双侧)、太溪(双侧)、大陵(双侧).用补法。若兼有外感或胃肠紊乱者，加合谷(双侧)、足三里(双侧).用泻法;兼喘咳，加期门(双侧)、足三里(双侧)、列缺(双侧)，用补法;兼虚烦，惊悸者，加气海、三阴交(双侧)，用补法;兼胁痛、易怒，加章门(双侧)、气冲(双侧)，用泻法。每日1次，10次为1个疗程，疗程间隔1周。5.3.2 中成药5.3.2.1
15、龙胆泻肝丸:每次3g6 g，每日2次，口服，或遵医嘱。用于肝郁化火证o5.3.2.2 血府逐痕口服液:每次10mL，每日3次，口服，或遵医嘱。用于疲血内阻证。5.3.2.3 枣仁安神胶囊:每次5粒，每日2次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚证或兼心血不足者。5.3.2.4 甜梦胶囊:每次3粒，每日2次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚证或兼气虚者。5.3.2.5 甜梦口服液:每次20mL，每日2次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚证或兼气虚者。5.3.2.6 神安丸:每次30粒，每日3次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚证。5.3.2.7 活力苏口服液:每次10mL，每日1次3次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚
16、证，气血不足证。5.3.2.8 复方刺五加颗粒:每次1袋，每日2次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚证或兼气虚、肾亏者。5.3.2.9 刺五加胶囊:每次2粒3粒，每日3次，口服，或遵医嘱。用于心脾两虚证或兼气虚、肾亏者。5.3.3 按摩疗法5.3.3.1 作用:舒通经脉，缓急止痛，有助于改善睡眠。114 T/CACM 1138-2018 5.3.3.2 取穴:头部选印堂、神庭、睛明、攒竹、太阳、角孙、风池等穴;腹部选中皖、气海、关元、天枢等穴;腰部选心俞、肝俞、脾俞、胃俞、小肠俞、肾俞等六;四肢选内关、大陵、神门、足三里、丰隆、三阴交等六。5.3.3.3 方法:头部可采用一指禅推法、揉法、抹法、按
17、法、扫散法、拿法;腹部多采用摩法、按法、揉法;背部可沿脊柱两侧滚、揉或直擦、横擦，重点揉按背俞穴;四肢穴位多用按、揉于法。5.3.4 药枕利用芳香中药开窍醒神，清利头目等作用，制成药枕，促进睡眠。药枕应根据季节定期更换枕芯，春季阳气升发，万物复苏，人亦随之而气升，可选用桑叶、青苔枕，以疏达肝气;夏季炎热，易汗出，可选菊花、蚕沙枕，以清热除烦，安神助眠;秋季可选绿豆枕，以清燥泻火;冬季宜选灯心草枕，以透郁热而利尿。5.3.5 磁疗枕磁疗枕对于睡眠障碍有一定的改善作用，适用于短期失眠而对磁疗较为敏感的人群。5.3.6 放松法第 一条线由头顶百会穴面部前颈部胸部腹部两大腿前面两小腿前面两脚的脚背和脚
18、趾放松;第二条线由头顶百会穴后枕部后颈部背部腰部臀部两大腿后面两小腿后面两脚跟及脚心涌泉穴;第三条线由头顶百会穴两侧颖部两侧颈部两肩两上臂两前臂两手，然后放松，松两于心劳宫穴片刻，再重复做。分段放松法:头部放松颈部放松肩与上肢放松胸背放松腹腰放松大腿放松小腿放松足放松O反复操作3遍5遍o局部加强放松法:在整体放松后，通过意念的调节有侧重地放松身体的某一局部。例如:过于紧张、疼痛的部位或某一穴位，可在此局部或穴位加强放松数分钟，乃至0.5h。默念词句放松法:即通过默念词句来帮助放松。通过默念良好的词句，不但可以帮助排除杂念放松入静，而且这些词句对大脑皮质还是一种良性剌激，通过第二信号系统，发挥心
19、理治疗作用。默念的词句可根据具体情况有针对性地选择，如有高血压或兴奋占优势的神经官能症患者，易焦虑紧张，可以默念松、静或松静好等。默念词句一般与呼吸配合，如吸气时默念静，呼气时默念松同时随意念向下放松。5.3.7 刮路、眨石通过刮席、眨石的作用可以改善睡眠。5.4 辅助性促进睡眠方法5.4.1 清洁环境睡眠前应清扫房间，驱散房间中的异味，以使空气新鲜，进而呼吸通畅。5.4.2 排除外界干扰寝室内不要有噪声、强光、蚊虫等外界条件的干扰，室内温度合适，卧具被褥干净整沽，柔软舒适;睡眠时穿宽松、吸汗的睡衣。6 结局(预后)非器质性失眠症预后一般无严重不良后果。病情单一，病程短者易治;而病程长且虚实夹
20、杂者，多115 T/CACM 1138-2018 难治，且与病因是否去除关系密切。非器质性失眠症是种多因素引起的病证，包括生理性原因如时差、环境、噪声，心理性原因如焦虑、抑郁，躯体性原因如疼痛、癌痒等。通过睡眠卫生宣传教育，改变患者对失眠的错误认知观念及建立良好的睡眠卫生习惯，往往也可影响其预后o7 禁忌证与慎用证应用本标准时应先明确诊断，本标准不能应用于除非器质性失眠症外的其他疾病，如:继发性失眠、失眠亚临床状态、失眠亚健康状态等。116 T/CACM 1138-2018 参考文献 l J 中华中医药学会.中医内科常见病临床诊疗指南MJ.中国中医药出版社.20082J 世界卫生组织.ICD-
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