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1、收支两条线 收支两条线可行否 近日，卫生部在京召开乡镇卫生院收支两条线管理试点工作座谈会。目前已有8个省市的11个县参加试点，广州、重庆、北京的社区医院的尝试为这种模式在全国的推广积累了丰富的阅历，杭州市也确定在2007年试行这种新政策。 “收支两条线”的历史变迁 有人评价道：卫生系统的许多问题，当实在解决不了的时候，往往会把收支两条线抛出来。 早在2000年，为了限制药费的不合理增长，促进医院合理用药，国务院体改办等八部门在关于城镇医药卫生体制改革的指导看法中就提出县及县以上公立非营利性医院实行药品收支两条线管理，即医院药品收入扣除购进成本后的结余全部上交卫生行政部门，经卫生行政部门考核后，
2、统筹支配，合理返还。返还的资金主要用于医院的医疗成本和发展建设。只是这次并不包括农村卫生院、民办非营利医院和社区卫生服务组织，而且返还的金额是与医院的收入和业务量挂钩的。 而事实上，从1985年起先，我国正式启动医改，提出对医院进行财政差额预算，公立医院全部开支不再由财政全额拨款。以后，财政对医院的投入就越来越少。举例来说，重庆市沙坪坝区第四人民医院职工收入的60%为基本工资，过去，财政负担的比例，仅仅为这60%基本工资的的60%。也就是说，职工100元收入中，仅有36元来自于财政拨款。在这种状况下，为了生存，医院不得不想方设法创收。作为促进医院创收的一种方法，医生提成就顺理成章地在各医院流行
3、了起来。医生给病人开的检查项目和药品越贵，提成就越多。因此老百姓看病越来越贵。但是由于大医院集中了高水平的医生和先进的设备，人们有个头疼脑热的都得排长队挂号去大医院看，看个小病也越来越难。 中国社会同时出现了两种相反的现象：社区医院和诊所萎缩，人才流失，设备落后；大医院门诊不堪重负，药价虚高。一方面，小病去大医院看，在时间和金钱上是一种奢侈；另一方面，大医院看小病，也是对医院资源的一种奢侈。 2005年，城市医疗服务体制改革试点工作启动。人们对社区卫生服务中心管理模式的探讨就不曾间断过。2006年卫生部长高强在接受新京报采访时，就如何把医疗费用限制在较低水平的问题提出了“收支两条线”的方法：“
4、社区卫生服务的收入不是自己的，支出由政府来保障。而且医生的收入和医疗服务的收费不挂钩。” 与以前实行的“收支两条线”不同的是：政府不再按医院收入来返还医院，而是变为补贴。但是详细补贴多少，按什么标准来补贴，各地尚无统一标准。可以确定的是，让社区卫生服务中心把医疗和药品收入上交，再通过政府统一安排，能最大程度保证社区卫生服务中心不亏本，医生也不用想尽方法去“创收”了。医生的收入水平得到了保证，医院能留住人才了。再购进一些必要的设备，社区医院就能治疗大量的常见病、多发病。这样一来，不仅省去了病人去大医院的路费，也减轻了大医院的负担，或者说打破了垄断。看病贵、看病难的问题在肯定程度上会得到缓解，社区
5、卫生服务机构的公益性质也有可能体现出来。 “收支两条线”的管理阅历 在重庆市沙坪坝区，社区医院的收入仍旧全数存入财政局指定的收入账户，但在支出时医院却没有自主权。医院的工资、奖金、设备支出等费用，全部处于卫生局的监控下。医院须要花钱时，必需先给区卫生局打报告，区卫生局根据是否正值合理、是否符合财经规定的原则进行审核批准。 广州在社区卫生服务中心的药品供应上，实行政府干预，通过简化包装、削减供应渠道等方法，为社区卫生服务中心单独配送无利润的“零差价药物”。这样，社区医院的药价会明显低于目前大医院的价格。 国家社区卫生服务改革试点区之一的北京东城区将各社区卫生服务站从原有单位剥离，进行统一领导，变
6、更了社区卫生服务机构多元化管理的局面。为此，该区成立了社区卫生服务管理中心，由卫生局干脆领导。 中心成立以后，制定了统一的社区卫生服务标准和规范，设计了服务标记标识，要求各社区卫生服务站外部一样悬挂“东城社区卫生服务站”，内部详细标示为“某社区卫生服务站”，以统一的形象示人。 中心还通过加强信息化建设工作，整合社区卫生资源。在中心工作大厅，工作人员可以通过两个大屏幕，很简单地了解到社区卫生服务站的出诊状况、居民就诊状况以及居民有没有慢性病或者有哪些慢性病等信息。 “收支两条线”后，社区能做什么？ 社区医院的建设须要投入大量的资金，政府的财政压力就会特别大。那么社区医院怎么做才能保证必要的收入呢
7、？在广州市7月底实行的羊城论坛上，与会各界代表就“发展社区卫生事业，提高市民健康水平”绽开了热情的探讨。他们认为：社区应当重新相识自己的定位，不能像大医院那样追求“高精尖”，应以发展基本预防功能为主，服务健康和亚健康人群，重点做好住院前和住院后的服务。发挥大医院难以做到的康复、预防、保健、健康教化和计生指导等功能，比如开展家庭病床、保健、针灸推拿等项目。 通过正确的医保政策引导，真正落实社区首诊负责制，让居民首选社区医院。依据广州目前的医保政策，市民越到大医院看病，医保报销的比例越大，金额越多。这一政策无异于激励享受医保者无论大病小病都往大医院扎堆，社区医院自然无人问津。 建立与大医院之间的“
8、绿色通道”。患者之所以不愿去社区看病，是因为社区医院的人才和设备比较落后，但是社区医院在这方面是竞争不过大医院的。社区所能做的就是建立与大医院之间的转诊合作，做到“小病能处理，大病能转诊”。国家医保政策也应当保证患者在转诊费用支付上的一路畅通，削减不必要的环节。 北京市卫生局副局长邓小虹在接受媒体采访时也表示：“过去，社区卫生六位一体的功能没有发挥出来，主要是因为国家没有赐予足够的政策支持。这次改革，不是单纯换个牌子就行的，是要社区卫生服务机构更多地担当公共卫生、预防保健的任务，更多地走进社区家庭。” 可以预见，社区医院如能真正服务好居民，有了社会效益之后，自然会带来经济效益。 “收支两条线”
9、和相关政策的疑问 但也有人怀疑，国家这样补贴社区医院，当然可以解决看病难、看病贵的问题，但是长此以往，这笔钱应当从哪儿来？对相对数量较少而又集中的大医院尚且不能全额补贴，分散而又数目众多的社区医院就更难实现了。莫非要像印度那样实行低水平的全民免费医疗？ 根据国家医学教化发展中心秘书长王汉亮的观点，更好的实施方案是：社区收入费用要区分对待，药费全部上缴，社区卫生服务机构有服务费用方面的自由权，通过多做服务工作，更好地服务于群众激励自身发展。 除了“收支两条线”、药品零差价、建立二级医疗体系等做法，都触到了社区卫生服务体系的“痛处”，但是这些做法也有不妥之处。 “药品零差价”是指社区卫生服务中心在
10、药品供应渠道上实行政府干预，药品定点生产、统一选购。这也了我国新阶段的改革特色经济改革寻求政治解决。 但是，“零差价药物”会对大医院的药价形成肯定的冲击，应当限制零差价药物的种类，还是降低大医院的15%的加价率？药价体系不统一，病人可能会在大医院看病，而把社区医院仅当作“平价药房”。 二级医疗体系又是什么状况呢？来看看北京的做法。 东直门医院是一家三甲综合医院，也是东城区双向转诊的改革试点单位。早在2006年4月份，医院就成立了社区卫生服务科，至今也是东城区惟一一家成立类似科室的三级医院。该科隶属于公关拓展部，为二级科室。拓展部主任晏军介绍说，社区卫生服务科主要负责社区上转和联系下转病人，统一
11、协调和规范管理双向转诊工作；负责制定双向转诊实施方案，指导并协作受援社区卫生服务中心做好下转病人治疗的后续管理和指导工作等。 目前，医院双向转诊工作最成熟的做法是“化验单直通”。社区卫生服务科主任于国泳说，社区卫生服务站的化验单在东直门医院同样有效，病人不用再重复检查。假如急诊病人转诊，社区医生电话通知即可；对社区医院不能做的检查，患者可拿着社区医生开具的化验单，不用挂号就可以在东直门医院检查。 但在目前，双向转诊不是强制执行，只能通过医保报销实惠和全面的服务吸引患者到社区首诊。 有的社区卫生服务站负责人指出，“双向转诊的正常的做法是，我们不能治的要赶快转走，别耽搁病情；许多癌症晚期患者，没有
12、治疗价值，或者须要康复的，大医院也应当抓紧转走，别给国家奢侈钱。” 但是，有的大医院不考虑这些。“因为涉及经济利益，大医院很少会将病人转移到社区，也因为缺少信息沟通渠道，医院不会将出院后的病人信息告知社区。”这位负责人说。 “大病进医院”当然可以做到，但是“康复进社区”能否真正做到？ 应当看到，“收支两条线” 决不是为了解决社区医院的生存问题，它或许是目前抑制高涨药价，缓解看病难、看病贵的救急之法。社区卫生服务中心不能躺在国家的扶助上，相反应当利用国家的统一财政安排加强自己的软硬件建设，建立患者对社区的信任，明确自己的服务功能和优势，这样在国家扶助撤出后，面对市场的检验，能学会自己走路，而且走得更稳。但冲突的是，“收支两条线”后医院失去了支出自主权，软硬件能否建设起来还得依靠政府的统一支配。