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安宁疗护协议书患者姓名： 性别： 年龄：住养区：床位号：家属/监护人1姓名：与患者关系：家属/监护人2姓名：与患者关系：您在我们详细解释说明后，已充分了解并同意：一、安宁疗护是缓和医疗措施及护理方法，尽可能缓解病惠的身心痛苦， 并提高病患的生存质量。二、安宁疗护以完整的照护团队，如医师、护理人员、宗教人员及义工等 提供病患及家属所需要的照顾。三、为防止增加患者临终时受的折磨及痛苦，因此您同意放弃：胸外心脏按压强心药物口呼吸兴奋剂静脉补液口升血压药物口使用鼻饲管口转院治疗四、为了使安宁疗护团队能够给病患及家属提供更完善的照护，请患者和 家属务必做到：1、患者知道诊断病情严重程度口是口否2、患者接受临终关怀安宁疗护模式口3、家属接受临终关怀安宁疗护模式口 4、在患者住院期间，家属和亲友应共同参与照顾，关心患者。五、在患者住院期间，由于养老机构管理或者患者病情发生变化而床位移 动。患者及家属须合作。六、患者在院内离世，家属、监护人 口同意不同意 由院方清洁身体和 更换服装。如果同意由院方提供以上服务，费用 600元，家属提前把寿衣 准备好带到院内。七、一旦患者离世，家属应在一小时内赶到我院。以便于在合理的时间进 行户体料理礼转送殡仪馆。八、院方只提供在院内的服务。患者监护人/签字：签名日期：院方签名：签名日期：