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1、北京恒和中中西医结合合医院Beijiing HHenghhe Hoospittal oof inntegrratedd traaditiionall Chiinesee andd Wessternn Meddicinne二零一七年年 目 录一、首诊负负责制度2二、三级医医师查房制制度5三、会诊制制度11四、分级护护理制度13五、值班和和交接班制制度17六、疑难病病例讨论制制度23七、急危重重患者抢救救制度25八、术前讨讨论制度28九、死亡病病例讨论制制度30十、查对制制度32十一、手术术安全核查查制度37十二、手术术分级管理理制度37十三、新技技术和新项项目准入制制度45十四、危急急值报告制制
2、度50十五、病历历管理制度度62十六、抗菌菌药物分级级管理制度度66十七、临床床用血审核核制度70十八、信息息安全管理理制度77按住Ctrrl并单击击鼠标以跟跟踪相应目目录链接第 2 页 共 76 页 一、首诊负负责制度首诊负责是是指第一位位接诊医生生（首诊医医师）和第第一个接诊诊科室（首首诊科室）对对所接诊病病人特别是是对急、危危重病人的的检查、诊诊断、治疗疗、转科和和转院等工工作负责到到底。 1门诊诊首诊负责责制 1.1患患者首先就就诊的科室室为首诊科科室，接诊诊的医师为为首诊医师师。 1.2首首诊医师要要及时对患患者进行必必要的检查查，做出初初步诊断与与处理，并并认真书写写病案。 1.3
3、首首诊医师下下班时未处处理完的患患者必须交交给值班医医师。 1.4对对非本科疾疾病患者，首首诊医师应应主动介绍绍到应去就就诊科室，对对边缘性疾疾病患者，首首诊医师应应负责诊疗疗，必要时时可请有关关科室或上上级医师会会诊，严禁禁互相推诿诿。 1.5对对门诊三次次就诊仍未未确诊的病病人，由末末次接诊医医生提交医医务部，组组织疑难病病联合会诊诊。 1.6若若患者明确确挂错号，首首诊医师有有责任向患患者耐心解解释，并负负责和挂号号处或分诊诊台联系换换号，或将将病人引导导至相关科科室向分诊诊护士或就就诊医师做做口头交代代。 2急诊诊首诊负责责制 2.1 一般急诊诊病人，参参照门诊首首诊负责制制执行，由由
4、急诊护士士通知有关关科室值班班医师。 2.2危危重病人如如非本科室室范畴，首首诊医师首首先对病人人进行一般般抢救，同同时通知有有关科室值值班医师。 2.3凡凡危重症患患者如果挂挂错号，首首诊医师必必须首先给给予必要的的诊治，然然后再联系系相关的科科室前来抢抢救。 2.4如如遇复杂危危重病人，需需两科或更更多科室协协调抢救时时，首诊医医师应首先先进行及时时抢救，并并通知急诊诊科主任和和医务部或或护理部（节节假日总值值班人员），由由急诊科主主任（节假假日二线医医生）主持持抢救，医医务部或护护理部（节节假日总值值班人员）负负责调集各各有关科室室值班医师师、护士等等有关人员员，当调集集人员到达达后，以
5、其其中职称最最高者负责责组织抢救救，如果有有一科疾病病突出，则则以该科室室主任负责责抢救。其其它所有相相关科室须须执行危重重患者抢救救制度，协协同抢救，不不得推诿。各各科室分别别进行相应应的处理并并及时做病病案记录。 3病房房首诊负责责制 3.1凡凡经医师诊诊断需急诊诊入院病人人，病房不不得以任何何理由拒收收。 3.2主主管医师或或病房值班班医师负责责住院病人人的接诊和和处理，按按时限做好好病历记录录。需交班班者按交接接班制度执执行。 3.3疑疑难问题要要及时请本本科上级医医师会诊，必必要时由科科主任向医医务部申请请多科会诊诊与讨论。 3.4若若患者病情情涉及其它它科室，则则负责及时时请相关科
6、科室医师会会诊。必要要时请示本本科上级医医师。 3.5若若患者主要要为其它科科室疾病，则则经双方主主治医师以以上医师讨讨论同意后后转科。转转出和转入入科室必须须有书面的的转科记录录。若双方方科室不能能达成一致致意见，首首诊科室二二线或以上上医师负责责将情况报报医务部（白白天）及院院总值班（夜夜间）处理理；危重患患者在病情情没有相对对稳定时不不得转科。 3.6因因医院设备备及技术条条件所限需需要转院者者，按转转院制度要要求执行。 3.6.1患者病病情属于首首诊科室者者，由首诊诊科室负责责转院。 3.6.2患者因因病情需转转到另外一一个科室时时，由接收收的科室负负责转院；转院前必必须要由责责任科室
7、的的二线医师师或科主任任亲自查看看患者后做做出决定，主主管医师在在患者离院院前必须检检查患者的的生命体征征，并记录录在病案上上。 凡未执行行上述规定定，推诿患患者，要追追究首诊医医师及科室室的责任。二、三级医医师查房制制度 1.各病房必必须建立三三级医师查查房： 1.1一级查查房-住住院医师查查房； 1.2二级查查房-主主治医师查查房； 1.3三级查查房-副副主任医师师及以上职职称医师查查房。 2.三级查房房人员资质质规定： 2.1一级查查房-由由住院医师师及以上人人员担任； 2.2二级查查房-由由主治医师师及以上人人员担任； 2.3三级查查房-由由副主任医医师及以上上职称或行行政科主任任担任
8、。 如果果由于科室室人员结构构问题不能能按照以上上原则安排排三级查房房人员时，应应遵循就高高不就低的的原则，即即副主任医医师或主任任医师可以以代替二级级查房，但但主治医师师不能代替替三级查房房，住院医医师不能代代替二级查查房。 3.主任医师师（副主任任医师）查查房由主治治医师、住住院医师、护护士长和有有关人员参参加。科主主任（主任任医师）查查房每周11-2次，主主治医师查查房每周22-3次，查查房一般在在上午。住住院医师对对所管病员员每日至少少查房2次次。 4.对急危重重患者，住住院医师应应随时观察察病情变化化并及时处处理，必要要时可请主主治医师、主主任医师（副副主任医师师）临时检检查患者。
9、5.对新入院院患者，住住院医师（或或值班医师师）应在入入院30分分钟内查看看患者（急急危重患者者见危重重患者抢救救制度），主主治医师应应在48小小时内查看看患者并提提出处理意意见，主任任医师（副副主任医师师）应在772小时内内查看患者者并对患者者的诊断、治治疗、处理理提出指导导意见。 6查房前要要做好充分分的准备工工作，如病病历、X光光片、各项项有关检查查报告及所所需要的检检查器材等等。查房时时，住院医医师要报告告病历摘要要、目前病病情、检查查化验结果果及提出需需要解决的的问题。上上级医师可可根据情况况做必要的的检查，提提出诊治意意见，并做做出明确的的指示。 7.查房内容容： 7.1住院医医师
10、查房，要要求重点巡巡视急危重重、疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的患患者，同时时巡视一般般患者；检检查化验报报告单，分分析检查结结果，提出出进一步检检查或治疗疗意见；核核查当天医医嘱执行情情况；给予予必要的临临时医嘱、次次晨特殊检检查的医嘱嘱；询问、检检查患者饮饮食、心理理情况；主主动征求患患者对医疗疗、护理、饮饮食等服务务方面的意意见。 77.2主治治医师查房房，要求对对所管患者者进行系统统查房。尤尤其对新入入院、急危危重、诊断断未明及治治疗效果不不佳的患者者进行重点点检查与讨讨论；听取取住院医师师和护士的的意见；倾倾听患者的的陈述；检检查病历；了解患者者病情变化化并征求对对医疗、护护理、
11、饮食食等的意见见；明确患患者诊疗需需求，确定定诊疗的优优先顺序，核核查医嘱执执行情况及及治疗效果果，制定诊诊疗决策。7.3主任任医师（副副主任医师师）查房。要要解决疑难难病例及问问题；审查查对新入院院、重危患患者的诊断断、诊疗计计划；决定定重大手术术及特殊检检查治疗；抽查医嘱嘱、病历、医医疗、护理理质量；听听取医师、护护士对诊疗疗护理的意意见；进行行必要的教教学工作；决定患者者出院、转转院等。 88查房规规范8.1住院院医师查房房规范 88.1.11每日查房房两次，查查房时应全全面、准确确地掌握患患者的病情情，进行细细致的体格格检查认真真书写病程程记录；并并指导实习习医师的临临床实习。8.1.
12、22对危重及及特殊病员员应随时观观察记录病病情变化，及及时处理并并将病情变变化及问题题向主治医医师汇报，必必要时请主主治医师、正正（副）主主任医师临临时查房。8.1.33对新入院院患者应及及时（急诊诊或危重患患者30分分钟内，普普通患者22小时内）完完成检查，制制定诊疗计计划，并下下达医嘱，向向主治医师师汇报。8.1.44在上级医医师查房前前应做好充充分准备，查查房时应详详细汇报病病情、治疗疗方案和治治疗效果，并并提出查房房问题，作作为查房记记录。8.1.55主治医师师首次查房房记录应当当于患者入入院48小小时内完成成。主任医医师或副主主任医师首首次查房记记录应于患患者入院772小时内内完成，
13、并并及时请相相应医师签签字确认。病病重危者入入院后，当当天要有上上级医师查查房记录。（节节假日及双双休日可由由二线值班班医师执行行。）上级级医生查房房记录的内内容包括：查房医师师的姓名、专专业技术职职称、补充充的病史和和体征，诊诊断依据与与鉴别诊断断的分析及及诊疗计划划等。8.1.66病程记录录每周必须须有两次反反映出主治治医师的查查房内容，一一周内必须须有一次主主任（副主主任）医师师的查房内内容。上级级医生查房房记录内容容不能过于于简单，要要反映出与与专业职称称相对等的的业务水平平。8.1.77住院医师师要及时检检查诊疗计计划的落实实情况，检检查各种化化验及检查查报告的结结果，指导导实习医师
14、师粘贴好报报告单，并并按规定加加以标记，根根据报告结结果进行相相应的处理理。每日下下午5点前前应将当日日返回的各各种各类报报告单按粘粘贴要求由由主管医师师归入病历历中。8.2主治治医师查房房规范8.2.11主治医师师必须每周周查房2-3次，对对新入院的的患者首次次查房应当当于患者入入院48小小时内完成成。8.2.22主治医师师查房主要要是指导住住院医师的的工作，了了解重点患患者的病情情，检查住住院医师对对病史资料料检查的准准确性和病病历书写质质量，纠正正不适当的的记录，同同时检查住住院医师诊诊断及治疗疗方案，指指导特殊检检查，决定定会诊、转转科及出院院等问题。8.2.33查房时认认真听取下下级
15、医师的的意见，回回答下级医医师提出的的问题，侧侧重对病情情的分析。8.2.44 一般查查房的内容容，要求能能体现教学学意识，对对新收的教教学病例，要要有准备的的在查房中中结合患者者情况做全全面讨论及及示教或做做简要的文文献综述。8.2.55检查医疗疗护理工作作，重点解解决疑难病病例的诊治治、用药是是否合理，并并向下级医医师介绍诊诊疗业务中中的新进展展。8.2.66注重危重重患者疑难难病例的诊诊断、治疗疗问题并及及时向副主主任医师、主主任医师汇汇报，提请请主任查房房，提出全全科讨论的的病例。8.3主任任医师、副副主任医师师查房规范范8.3.11每周1-2次，要要求下级医医师及护士士长参加，对对新
16、入院的的患者首次次查房应于于72小时时内完成。8.3.22主任医师师、副主任任医师是病病区工作的的组织者，又又是学术带带头人，对对本病区危危重、疑难难的患者应应随时查房房及时协助助主治医师师解决有关关的诊断和和治疗问题题，决定重重大手术，并并进行教学学培训。8.3.33科主任查查房，除查查看危重患患者外，也也要巡视全全部患者，检检查主治医医师的工作作。8.3.44查房时要要抽查病历历的书写情情况，及时时提出要求求，督促医医师更正。8.3.55对诊断不不清，治疗疗不顺利或或有教学意意义或有医医疗纠纷等等情况的患患者，要组组织全科查查房讨论。8.3.66查房内容容，要能体体现当前国国内外发展展的最
17、新水水平的进展展及动态。能能追随文献献，紧抓工工作发现问问题，解决决问题。具具体应做到到：查房与专专题讲座相相结合：针针对疾病的的流行病学学、病理机机制、诊断断手段、治治疗方法预预后等进行行系统专题题讲解。查房与学学术报告相相结合：结结合国内（外外）学术报报告、医术术刊物，将将先进的医医疗、科研研信息传达达给各级医医师。查房与病病历讨论相相结合：结结合危重病病、疑难病病，就疾病病诊断的思思维方法、检检查手段、治治疗措施的的选择进行行探讨，提提高各级医医师的专业业技术水平平。 查房与与检查病历历质量相结结合：针对对病历的内内容、质量量进行检查查，不断提提高各级医医师的病历历书写能力力，使病历历达
18、到真实实、可靠、科科学、规范范的要求。 查房与与医德、医医风建设相相结合：结结合病例，言言传身教，表表扬先进，及及时发现、解解决问题，树树立良好的的医德形象象。三、会诊制制度 1.目的：通过接受不不同部门的的专业评估估，对患者者的病情进进行综合分分析，以满满足患者诊诊断治疗的的优先需求求，有利于于主诊医师师做出治疗疗决策。2.要求：2.1医师师有权提出出本科室会会诊，主诊诊医师职称称有权提出出科间会诊诊，副主任任医师以上上职称有权权提出院外外会诊。2.2邀请请会诊医师师必须开具具会诊医嘱嘱并填写会会诊记录，会会诊记录内内应写明简简要病史，检检查结果、会会诊原因、所所邀请的科科室或医生生，是否急
19、急会诊，有有主治医师师签字并注注明日期和和时间。会会诊后要将将会诊意见见记录于病病程记录中中。2.3会诊诊任务应由由本院二线线医师或主主治医师及及以上职称称的人员负负责完成。2.4会诊诊医生必须须做到：2.4.11仔细阅读读病历。2.4.22和主管医医生交流，询询问相关病病史和相应应检查，查查看病人并并进行体格格检查。2.4.33认真填写写会诊意见见并签字、注注明日期和和时间。2.4.44执行会诊诊任务时应应携带会诊诊区域没有有的专有诊诊察器械。2.4.55如果病人人需要到其其它区域诊诊查，应由由邀请科室室医护人员员护送，以以保证患者者的安全。3. 普通通院内会诊诊3.1普通通会诊应在在12小
20、时时内完成。3.2普通通会诊要根根据患者的的病情需要要及时进行行。各临床床科室不得得以急会诊诊的形式完完成普通会会诊。4. 急会会诊4.1当本本科室出现现难以处理理急需其他他可是协助助诊治的急急、危、重重症患者时时可申请急急会诊。4.2院内内急会诊由由主管医师师或值班医医师可先直直接电话联联系被邀请请科室，口口头报告病病历。4.3凡接接到急会诊诊邀请时，会会诊医师必必须在100分钟内赶赶到邀请科科室。心肺肺复苏抢救救需在5分分钟内达到到抢救地点点。5. 全院院多科会诊诊5.1重症症与疑难患患者，或患患者病情涉涉及二个以以上学科时时可申请全全院多科会会诊。由申申请科室提提供书面病病案摘要，注注明
21、时间、地地点、需要要参加的科科室，交医医务部，由由医务部通通知有关人人员参加。5.2参加加全院多科科会诊的医医师必须是是主治医师师及以上职职称的人员员。5.3全院院多科会诊诊由医务部部参加并主主持。特殊殊病例会诊诊应邀请主主管院长参参加。5.4会诊诊时要求会会诊科室的的全体医生生参加。5.5申请请科室主任任或指定的的副主任医医师以上资资格的人员员负责汇总总会诊科室室意见，制制定诊疗方方案，主管管医师负责责记录会诊诊意见并实实施。四、 分级护理制制度确定患者的的护理级别别，应当以以患者病情情和生活自自理能力为为依据，根根据患者的的情况变化化进行动态态调整。1.特级护护理1.1病情情依据:1.1.
22、11 病情危危重，随时时可能发生生病情变化化需要进行行抢救的患患者；1.1.22 各种复复杂或者大大手术后及及重症监护护患者；1.1.33 严重创创伤或大面面积烧伤的的患者；1.1.44 使用呼呼吸机辅助助呼吸，并并需要严密密监护病情情的患者；1.1.55 实施连连续性肾脏脏替代治疗疗（CRRRT），并并需要严密密监护生命命体征的患患者等。1.2护理理要求:1.2.11严密观察察患者病情情变化，监监测生命体体征，准确确测量并记记录出入量量。1.2.22根据医嘱嘱正确执行行各项治疗疗及用药，配配合医生实实施各项急急救措施。1.2.33做好专科科护理，如如气道护理理、管路护护理、压疮疮护理及各各种
23、并发症症的预防。1.2.44关注患者者安全，根根据患者具具体情况采采取相应预预防措施。1.2.55根据患者者病情，完完成基础护护理（六洁洁到位 ：口腔、头头发、手足足、皮肤、会会阴、床单单位）；协协助非禁食食患者进食食/水或注注入鼻饲饮饮食；协助助卧床患者者翻身及扣扣背促进有有效咳嗽、床床上移动等等，保持患患者功能体体位及卧位位舒适。1.2.66了解患者者心理需求求，有针对对性开展心心理指导及及健康指导导。1.2.77严格执行行危重患者者床旁交接接班。1.2.88履行告知知义务，尊尊重患者知知情权。1.2.99定时通风风，保持病病室空气清清新及环境境整洁。1.2.110尊重患患者，注意意保护患
24、者者躯体及信信息的隐私私。2一级护护理2.1病情情依据:2.1.11病情趋于于稳定的重重症患者；2.1.22各种手术术后或者治治疗期间需需要严格卧卧床的患者者；2.1.33生活完全全不能自理理且病情相相对稳定的的患者；2.1.44生活部分分自理，病病情随时可可能发生变变化的患者者。2.2护理理要求:2.2.11每小时巡巡视，观察察患者病情情变化。2.2.22根据患者者病情需要要，定时测测量生命体体征。2.2.33根据医嘱嘱正确执行行各项治疗疗及用药。2.2.44提供专科科护理，如如气道护理理、管路护护理、压疮疮护理及各各种并发症症的预防。2.2.55关注患者者安全，根根据患者具具体情况采采取相
25、应预预防措施。2.2.66根据患者者病情及生生活自理能能力，实施施基础护理理（六洁到到位：口腔腔、头发、手手足、皮肤肤、会阴、床床单位）；协助患者者进餐、协协助卧床患患者翻身及及扣背促进进有效咳嗽嗽、床上移移动等。2.2.77提供护理理相关的健健康指导和和功能锻炼炼。2.2.88定时通风风，保持病病室空气清清新及环境境整洁。2.2.99了解患者者心理需求求，有针对对性开展心心理指导。2.2.110尊重患患者，注意意保护患者者躯体及信信息的隐私私。2.2.111关心患患者的饮食食喜好，根根据主管医医生及营养养师的医嘱嘱，为病人人定制喜爱爱的营养饮饮食，促进进康复。3.二级护护理3.1病情情依据3
26、.1.11病情稳定定，限制活活动仍需卧卧床的患者者；3.1.22年老体弱弱、行动不不便、生活活部分自理理的患者。3.2护理理要求3.2.11每2小时时巡视，观观察患者病病情变化。3.2.22根据患者者病情需要要，测量生生命体征。3.2.33根据医嘱嘱正确执行行各项治疗疗及用药。3.2.44根据患者者病情需要要，提供专专科护理。3.2.55指导患者者采取措施施预防跌倒倒/摔伤。3.2.66协助生活活部分自理理患者做好好基础护理理，（六洁洁到位：口口腔、头发发、手足、皮皮肤、会阴阴、床单位位）；协助助患者进餐餐、协助卧卧床患者翻翻身及扣背背促进有效效咳嗽、床床上移动等等。3.2.77提供护理理相关
27、的健健康指导及及功能指导导。3.2.88定时通风风，保持病病室空气清清新及环境境整洁。3.2.99了解患者者心理需求求，有针对对性开展心心理指导。3.2.110尊重患患者，注意意保护患者者躯体及信信息的隐私私。3.2.111关心患患者的饮食食喜好，根根据主管医医生及营养养师的医嘱嘱为病人定定制喜爱的的营养饮食食，促进康康复。4.三级护护理4.1病情情依据4.1.11生活完全全自理且病病情稳定的的患者；4.1.22生活完全全自理且处处于康复期期的患者。4.2护理理要求4.2.11每3小时时巡视，观观察患者病病情变化。4.2.22根据患者者病情需要要，测量生生命体征。4.2.33根据医嘱嘱正确执行
28、行治疗及用用药。4.2.44指导患者者采取措施施预防跌倒倒/摔伤。4.2.55提供护理理相关的健健康指导及及功能锻炼炼。4.2.66定时通风风，保持病病室空气清清新及环境境整洁。4.2.77了解患者者心理需求求，有针对对性开展心心理指导。4.2.88尊重患者者，注意保保护患者躯躯体及信息息的隐私。4.2.99关心患者者的饮食喜喜好，根据据主管医生生及营养师师的医嘱为为病人定制制喜爱的营营养饮食，促促进康复。五、值班和和交接班制制度1.医师值值班与交接接班1.1值班班医师资格格：1.1.11 一线值值班：临床床医学专业业毕业、已已取得执业业医师资格格的住院医医师。1.1.22二线值班班：临床医医
29、学专业毕毕业、已取取得执业医医师资格的的主治或以以上职称医医师。1.1.33医技科室室也要求取取得相应资资质，报医医务部审批批备案，方方可单独值值班。1.2值班班医师职责责：1.2.11各主管医医师下班前前，应将危危重患者的的病情和处处理事项记记录于交交接班记录录，并与与值班医师师床前交接接。1.2.22值班医师师值班期间间：.值班医医师应提前前30分钟钟到岗。.接班后后，巡视全全病区，阅阅读危重患患者的病程程记录，检检查患者，了了解病情，在在病程记录录中记录接接班后的医医疗工作，并并将重点记记录于交交接班记录录。.一线值值班医师负负责各项临临时性的医医疗工作，患患者发生临临时情况时时的处理。
30、同同时，值班班期间负责责接收急诊诊入院病人人，及时完完成病历书书写。 .一线值班班医师遇有有疑难、危危重症情况况或不能胜胜任的手术术时，应立立即请示二二线值班医医师，做出出必要的抢抢救准备工工作。遇有有医疗纠纷纷、突发事事件等特殊殊情况应及及时向科主主任、总值值班汇报，以以求得帮助助。.值班医医师每晚88:30与与值班护士士共同查房房，包括对对陪护人员员、病房卫卫生及安全全等全面检检查一次。1.2.33值班医师师交班前写写好交班记记录，记录录危重病人人的病情变变化和新入入院的病人人情况。负负责值班室室的清扫。1.2.44交班时，须须将重点患患者的病情情、处理情情况和尚待待处理的工工作向各主主管
31、医师交交接清楚，危危重患者要要床前交班班。1.3值班班医师纪律律：1.3.11一线值班班医师值班班期间不得得擅离岗位位，夜间必必须在指定定的值班室室内休息。值值班护士呼呼叫时，应应立即前往往处置。如如有事不得得不暂时离离开时，必必须经上级级医师批准准，并请人人代班。1.3.22二线值班班医师值班班期间须在在医院负责责范围内待待命，不得得离开该范范围。1.3.33各级值班班人员在值值班期间确确保手机处处于工作状状态。1.3.44值班人员员不得未检检视患者而而开具医嘱嘱。1.3.55值班医师师不得在值值班期间进进行与职业业身份不符符的活动和和娱乐。2护士值值班与交接接班2.1护理理交接班概概念：护
32、理交接班班是指交班班护士以口口头或书面面的形式向向接班护士士报告本病病房患者情情况并交待待护理工作作，以保证证患者获得得连续及时时的护理，保保障病房工工作顺利完完成。2.2护理理交接班方方式及要求求：2.2.11集体交接接班：指交交接护士就就值班期间间的工作情情况，向当当日在岗护护士进行的的口头及书书面报告的的过程。2.2.22床旁交接接班：指交交班护士与与当日接班班护士在住住院患者床床旁进行重重点口头交交接班，对对危重、新新入院、术术后、病情情有特殊变变化、特殊殊检查治疗疗前后患者者的护理情情况交接和和确认的过过程。2.2.33日常交接接班：指除除集体交接接班、床旁旁交接班等等以外的其其他各
33、班次次的交接班班形式。是是交班护士士与接班护护士就值班班期间患者者护理情况况交接和确确认的过程程。2.3部门门内交接班班内容：2.3.11病房日志志：包括当当日留院患患者总数、出出院（转院院、转科）、入入院（转入入）、手术术（分娩）、死死亡患者人人数。2.3.22重点病情情：危重患者者的生命体体征、病情情变化、治治疗、特殊殊用药情况况；新入患者者的姓名、年年龄、入院院时间、原原因、诊断断、入院后后阳性症状状体征；当日手术术患者的生生命体征、手手术名称、麻麻醉方式、术术前准备情情况；分娩娩方式；术后患者者回病房时时间及回房房后的生命命体征、专专科观察、术术后治疗；死亡患者者的抢救经经过、死亡亡时
34、间等。2.3.33检查治疗疗：（次日日特殊检查查、治疗）交交班护士交交待已经接接受特殊治治疗、检查查后患者的的病情，并并交待当日日将准备接接受特殊治治疗、检查查患者的姓姓名、病历历号、检查查治疗项目目、准备情情况等。2.3.44护理要点点：按护理理程序，针针对患者的的主要护理理问题，交交班护士向向接班护士士交待观察察重点、已已采取的护护理措施和和继续采取取的护理措措施等。2.3.55物品清点点：交班护护士与接班班护士当面面点清贵重重、麻醉精精神类、抢抢救、普通通药品和物物品、仪器器设备等的的数量，抢抢救仪器设设备要保证证处于备用用状态，记记录后双方方确认并签签字。2.3.66床边交接接班内容：
35、生命体征征和病情；输液及滴滴速、穿刺刺周围有无无渗透、红红肿；查看全身身皮肤、有有无发红、皮皮疹、破损损、压疮、烫烫伤等；各种导管管是否通畅畅及有无脱脱出。观察察引流液的的颜色、性性状和量；敷料包扎扎、渗出情情况；专科需要要特殊观察察的内容：床单是否否整洁、干干燥。2.4部门门间交接班班内容：2.4.11身份确认认；2.4.22诊断；2.4.33病情；2.4.44治疗；2.4.55药物：2.4.66护理措施施；2.4.77注意事项项；2.4.88输液及滴滴速、穿刺刺周围有无无渗漏、红红肿；2.4.99全身皮肤肤，有无发发红、皮疹疹、破溃、压压疮、烫伤伤等；2.4. 10各种种导管是否否通畅及有
36、有无脱出。观观察引流液液的颜色、性性状和量；2.4. 11敷料料包扎、渗渗出情况：2.4. 12专科科需要特殊殊观察的内内容。2.5要求求及注意事事项：2.5.11每班必须须按时交接接班，接班班者提前115分钟到到科室，清清点物品、药药品，在接接班者未明明确交接班班内容前，交交班者不得得离开岗位位。2.5.22值班者必必须在交班班前完成本本班各项工工作和护理理记录，整整理好物品品；遇到特特殊情况须须详细交接接班，并与与接班者共共同处理后后方可离开开。日班要要为夜班做做好物品准准备，如敷敷料、试管管、器械、一一次性物品品和被服等等。2.5.33接班者如如发现病情情、治疗、物物品、药品品不清，应应
37、立即查询询：接班时发发现的问题题，由交班班者负责。接班后因因交接不清清发生的问问题，由接接班者负责责。2.5.44交班记录录由责任护护士和夜班班护士书写写，符合护护理病历书书写规则。2.5.55接班护士士与交班护护士应共同同到危重患患者床旁，查查看患者的的病情、治治疗、管路路、皮肤、安安全及实施施护理措施施后的效果果。2.5.66护士长应应对交接班班内容、工工作情况进进行综合评评价，并准准确、清晰晰地提出当当日护理工工作重点及及应注意的的事项；针针对交班中中发现的问问题，提出出改进措施施，并评价价前一日针针对护理问问题采取措措施后的效效果，以达达到持续改改进的目的的。3有关科科室交接班班3.1
38、药房房、检验、放放射、心电电图室等科科室的值班班人员，应应提前100分钟到岗岗，坚守岗岗位，不得得撤离职守守。3.2做好好所用器械械和仪器等等交班工作作并记入值值班本。3.3尽职职尽责，完完成班内所所有工作并并详细记录录值班日志志，保证临临床医疗工工作的顺利利进行。3.4如遇遇特殊情况况需暂时离离开科室，应应向院总值值班说明去去向，以便便寻找，避避免影响工工作。3.5值班班人员遇有有特殊、重重大问题见见报告制制度。六、疑难病病例讨论制制度1目的 尽早明明确诊断，制制定最佳诊诊疗方案，提提高医疗质质量，确保保医疗安全全。2范围：2.1入院院3天内未未明确诊断断、治疗效效果不佳、病病情严重等等病例
39、；2.2住院院期间不明明原因的病病情恶化或或出现严重重并发症、院院内感染经经积极抢救救仍未脱离离危险、病病情仍不稳稳定者；2.3病情情复杂、涉涉及多个学学科或者疗疗效极差的的疑难杂症症：2.4病情情危重需要要多科协作作抢救病例例；2.5涉及及重大疑难难手术或需需再次手术术治疗病例例；2.6住院院期间有医医疗事故争争议倾向以以及其它需需要讨论的的病例。3要求：3.1科室室疑难病例例讨论由科科室定期举举行，由科科主任或副副主任以上上专业技术术任职资格格的医师主主持，有关关医护人员员尽可能参参加。几个个科室联合合或院内疑疑难病例讨讨论由科主主任提出，经经医务部同同意，由医医务部召集集举行。3.2院级
40、级疑难病例例讨论由科科主任向医医务部提出出申请，并并提前将有有关材料加加以整理，做做出书面摘摘要，提交交医务部。由由医务部根根据具体情情况，确定定会诊时间间，邀请相相关科室人人员参加病病历讨论，必必要时主管管院长参加加。若病情情需要或因因患者家属属请求，也也可邀请院院外专家参参加。医务务部和科室室均要负责责做好疑难难危重病例例讨论记录录。3.3谈论论前应做好好准备工作作。主诊医医师应全面面收集与患患者病情相相关的资料料。提前将将病例资料料整理形成成书面病情情摘要，提提交给参加加讨论人员员。3.4讨论论时由主管管医师简明明介绍病情情及诊疗经经过。主诊诊医师详细细分析病情情变化及目目前主要的的诊疗
41、方案案，提出本本次讨论的的主要目的的、关键的的难点疑点点及重点要要解决的问问题等。参参加讨论的的人员针对对该病例的的病情进行行全面分析析，充分发发表意见和和建议，可可应用国内内外学术理理论、专业业新进展，针针对病情提提出可行性性的诊疗建建议。最后后由主持人人进行总结结，尽可能能明确诊断断，确定进进一步诊疗疗方案。讨讨论由主管管医师负责责记录和登登记。3.5疑难难病例讨论论记录内容容包括：患患者姓名、性性别、年龄龄、病历号号、讨论日日期、地点点、主持人人、记录员员、参加讨讨论人员的的姓名及专专业技术职职务、入院院诊断病情情摘要、讨讨论目的、参参加医师发发言的重点点内容、结结论性意见见、主持人人签
42、名。主主管医师必必须将讨论论内容认真真记录在科科室疑难难病例讨论论记录中中。讨论记记录的主要要内容整理理后记录在在病历上，经经主持人签签字后，归归入病历。疑疑难病例讨讨论记录中中讨论内容容要与病历历记录相符符。七、 急危重患者者抢救制度度 危重患患者定义：指由于各各种原因造造成危及生生命或重要要器官功能能者，如不不采取措施施即难以缓缓解或有严严重致残危危险的某些些综合征与与疾病。 2组织管理理： 2.1 一般般由科主任任、正（副副）主任医医师负责组组织并主持持抢救工作作。科主任任或正（副副）主任医医师不在时时，由职称称最高的医医师主持抢抢救工作，但但必须有相相关科室二二线医师或或主治医师师以上
43、人员员到场。 22.2各科科有危重患患者要及时时上报科主主任，需跨跨科抢救、重重大抢救或或科室同时时有二例以以上抢救和和涉及到法法律纠纷的的重危患者者，须及时时报请医务务部、护理理部和主管管院长（夜夜间由医疗疗总值班负负责），以以便组织有有关科室共共同抢救工工作。 22.3危重重症抢救除除一线医生生外，应由由有相应职职称医师在在现场指挥挥抢救。 22.3.11大抢救：需院内正正（副）主主任医师、院院内多科参参加或和和请院外专专家参加抢抢救。 22.3.22中抢救：需科内、外外正（副）主主任医师。 22.3.33小抢救：需科内正正（副）主主任医师。 22.4无家家属或无支支付能力的的危重患者者首
44、诊科室室不得以任任何理由推推诿，必须须先抢救，同同时上报医医务部或医医院总值班班。 33抢救准准备： 33.1各科科每日须留留有1-22张床位，以以备急、重重症患者入入院治疗、抢抢救时使用用。 33.2保证证各种抢救救设备及医医疗基本设设施的完好好，满足急急救工作的的需要。 44抢救实实施： 44.1参加加危重患者者抢救的医医护人员要要详细记录录具体抢救救的用药情情况和其它它抢救措施施。抢救时时可执行口口头医嘱，按按处方医医嘱管理制制度执行行。 44.2医生生及时向患患者或家属属告知病情情、抢救原原则及预后后，以取得得其配合，并并及时填写写患者病病危病重通通知书一一式二份，经经由家属签签字确认
45、后后（家属不不在场要电电话通知），交交患者家属属一份，病病历留存一一份。必要要时给予特特殊知情同同意。 44.3抢救救记录：是是指患者病病情危重，采采取抢救措措施时作的的记录。 44.3.11具体内容容包括：病病情变化情情况、抢救救时间及措措施、参加加抢救的医医务人员姓姓名及专业业技术职务务、家属意意愿等。记记录抢救时时间应当具具体到分钟钟。 44.3.22抢救次数数及抢救成成功：凡属属于抢救病病历，在病病案首页中中应认真填填写抢救次次数及成功功次数。“抢救成功功”是指通过过抢救使危危及生命指指征或严重重致残的危危险得以解解脱；病情情平稳2 4小时以以上再次出出现危重急急情况进行行抢救，按按第
46、二次抢抢救计算；如果患者者有数次抢抢救，最后后一次抢救救无效死亡亡，则前几几次抢救按按成功计算算，最后一一次抢救算算为失败，慢慢性消耗性性疾病患者者的临终前前抢救不按按抢救计算算。 44.3.33因抢救急急危重患者者未能及时时书写病历历或病程记记录。有关关医务人员员应当在抢抢救结束后后6小时内内据实补记记，并加以以注明。 44.3.44危重患者者综合评价价表：凡属属于抢救患患者按准备备进行各项项指标观察察，并详细细填写综合合评价表。IICU、CCCU、急急诊科按危危重患者综综合评价(APACCHE)评分分。 44.3.55对抢救无无效死亡的的患者，必必须有主治治医师或二二线医师确确认后，方方可终止抢抢救并记录录。应在病病程中记录录死亡时间间及死亡原原因，并及及时向其家家属告之相相关尸体解解剖的事项项和签署意意见。具体体按死亡亡患者管理理制度执执行。 44.4抢救救时患者家家属不应在在现场，但但主管医师师应随时向向患者家属属告知病情情并记录。 55抢救室