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1、 护理核心制度目录 一、护士注注册、执执业管理理制度二、护理质质量管理理制度三、查对制制度 四、分级护护理制度度五、抢救工工作制度度六、护理安安全管理理制度七、值班、交交接班制制度八、护理文文件书写写与医疗疗文件管管理制度度九、医嘱执执行制度度十、消毒灭灭菌隔离离制度十一、护理理缺陷管管理制度度十二、护理理查房制制度十三、护理理会诊制制度十四、护理理病例讨讨论制度度十五、护理理新业务务、新技技术准入入制度 护士注册册、执业业管理制制度（一）严格格按照中中华人民民共和国国护士条条例执执行护士士注册执执业管理理。（二）护理理部严格格审查护护士资质质，未经经护士执执业注册册者不得得独立从从事护理理工
2、作。（三）严格格遵守护护士执业业范围，严严禁超范范围执业业。（四）未取取得护士士执业资资格者，不不能独立立从事护护理工作作。（五）护士士注册管管理：1、护士首首次注册册每年一一次：（1）在中中等职业业学校、普普通高校校护理助助产专业业毕业，取取得相应应学历证证书。（2）参加加全国护护士执业业考试成成绩合格格者。2、护士延延续注册册每五年年一次：（1）从事事护理工工作的注注册护理理人员。（2）自觉觉遵守中中华人民民共和国国护士条条例有有关规定定。（3）年度度考核及及继续教教育学分分合格者者。（六）护理理部或科科护士长长要定期期检查，严严禁非注注册护士士独立执执业和书书写护理理记录。护理质量管管理
3、制度度 （一）有健健全的护护理质量量管理组组织体系系。对全全院护理理质量行行使指导导、检查查、考核核、监督督和协调调职责。（二）制定定护理质质量标准准、考核核办法和和持续改改进方案案。（三）制定定年度护护理质量量管理目目标和措措施，有有年、季季、月质质量分析析以及信信息反馈馈、整改改措施和和效果评评价。护护理质量量检查结结果列为为护士长长考核重重点，并并与科室室绩效挂挂钩。（四）每年年定期对对全院护护理人员员进行质质量和安安全教育育。（五）检查查护理质质量标准准落实情情况，并并有记录录： 1、实施基基础护理理质量评评价标准准，基础础护理合合格率1100%。2、实施专专科护理理质量标标准，落落实
4、专科科护理常常规，对对危重、大大手术和和疑难病病人作为为重点管管理，专专科护理理到位。3、危重病病人有护护理计划划，措施施具体，记记录完整整规范，危危重病人人护理合合格率95%。4、护理单单元备急急救车、急急救器材材、药品品，急救救物品齐齐备完好好率1000%。5、按照卫卫生部病病历书写写基本规规范（试试行）和和四川川省护理理文件书书写规范范（试行行），每每年有定定期的护护理文件件书写质质量评价价，合格格率95%。6、坚持对对护理人人员进行行“三基”（基础础理论、基基本知识识、基本本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。7、有重点点护理环环节的管管理
5、、应应急预案案及处理理程序。8、完善专专项护理理的质量量管理制制度，包包括各类类导管脱脱落、病病人跌伤伤、压疮疮等。（六）关键键环节、重重点部门门、重要要岗位有有质量标标准与质质量保证证措施，如如急诊科科、重症症监护病病房、血血液净化化室、产产房、手手术室、供供应室等等。（七）建立立与规范范护理缺缺陷管理理制度，包包括差错错事故管管理与报报告制度度、投诉诉管理制制度等。（八）建立立和完善善护理会会诊、护护理病历历讨论和和护理查查房制度度。（九）建立立质量可可追溯机机制，有有年、季季、月质质量分析析、信息息反馈、整整改措施施、效果果评价。每每年定期期与不定定期对护护理质量量标准进进行效果果评价，
6、并并体现在在持续改改进的过过程中。查对制度（一）医嘱嘱查对制制度1、转抄和和处理医医嘱后应应每班查查对并签签全名。2、对有疑疑问的医医嘱必须须问清楚楚后，方方可执行行。3、抢救病病人时，医医师下达达口头医医嘱，执执行前护护士要重重述，实实施时双双人核查查并签名名，并暂暂时保留留用过的的空安瓿瓿，抢救救结束后后经双人人核对无无误后再再弃去。4、整理、转转抄长期期医嘱执执行单（输输液、注注射、服服药、其其它治疗疗等）后后须经二二人查对对并签名名。5、医嘱必必须每班班查对，办办公室护护士每日日与当班班护士查查对并双双签名，护护士长每每周大查查对一次次，护士士长不在在时，须须指定护护士进行行查对并并签
7、名。（二）服药药、注射射、处置置查对制制度1、服药、注注射、处处置必须须严格执执行“三查十十对一注注意”。三查：摆药药后查；服药、注注射、处处置前查查；服药药、注射射、处置置后查。十对：对床床号、姓姓名、性性别、年年龄、药药名、剂剂量、浓浓度、有有效期、时时间和用用法。一注意：用用药过程程中，应应严密观观察药效效及副作作用，做做好记录录。2、备药前前要检查查药品质质量，注注意水剂剂、片剂剂有无变变质，针针剂有无无裂痕，检检查标签签、有效效期和批批号，如如不符合合要求或或标签不不清楚、不不完整者者，则不不得使用用。3、摆药后后必须经经第二人人核对后后方可执执行。4、对易致致过敏药药物，给给药前应
8、应询问病病人有无无过敏史史，如果果是婴幼幼儿用药药需询问问父母过过敏史。使使用高风风险药品品（高浓浓度电解解质、肌肌松剂、毒毒精麻药药品、细细胞毒性性药品等等）时，用用前须双双人核对对并双签签字，用用后保留留安瓿备备查；用用多种药药物时，要要注意有有无配伍伍禁忌。5、发药、注注射、输输液时，如如病人提提出疑问问，应及及时查清清后方可可执行。（三）输血血查对制制度1、医护人人员到输输血科取取血时与与发血的的双方必必须共同同做好“三查十十对”。 “三查”：查对对交叉配配血报告告单及血血袋标签签各项内内容；查查对血袋袋有无破破损渗漏漏；查血血液颜色色、质量量是否正正常。 “十对”：对病病人姓名名、性
9、别别、住院院号、床床号、血血型、血血袋（瓶瓶）号、血液种类、剂量、血液有效期及交叉配血试验结果。2、输血时时由两名名医护人人员带病病历共同同到病人人床旁，仔仔细进行行“三查十十对”，确定定无误后后进行输输血，并并两人签签名。3、输血完完毕后，医医护人员员将输血血记录（交交叉配血血报告单单）贴在在病历中中，并将将血袋送送回输血血科（血血库）至至少保存存一天，统统一处理理。（四）手术术安全核核查制度度严格执行卫卫生部手手术安全全核查制制度，确确保医疗疗安全。1、核对病病人：依依次核对对患者身身份（科科室、床床号、病病案号、姓姓名、性性别、年年龄、）、手手术方式式、知情情同意、手手术部位位与标识识、
10、麻醉醉安全检检查、皮皮肤是否否完整、术术野皮肤肤准备、静静脉通道道建立情情况、患患者过敏敏史、抗抗菌药物物皮试结结果、术术前备血血情况、假假体、体体内植入入物、影影像学资资料等内内容。（1）接病病人之前前，与病病房护士士查对。 （2）进入入手术间间之前，与与巡回护护士查对对。（3）麻醉醉实施前前、手术术开始前前和手术术结束后后病人离离开之前前，分别别由麻醉醉医生、手手术医生生和巡回回护士共共同查对对并在手手术安全全核查表表上签签字。2、查对无无菌包外外3M指示示带、包包内灭菌菌指示卡卡显示灭灭菌是否否合格，查查看手术术器械是是否齐全全、完整整、适用用。3、手术物物品查对对：（1）体腔腔或深部部
11、组织手手术使用用的器械械、缝针针、纱布布、纱垫垫等须认认真点清清数目。（2）把好好四关：手术开开始前、关关闭体腔腔前、体体腔完全全关闭后后、皮肤肤完全缝缝合后，清清点数目目相符。 （3）清点点责任人人：洗手手护士、巡巡回护士士、主刀刀医生。四四清点时时，洗手手巡回护护士应对对每件物物品唱点点两遍并并准确记记录。 4、手术取取下的标标本由洗洗手护士士与手术术者核对对后，随随同病理理检验单单送检。（五）供应应室查对对制度1、包装器器械包时时，查对对物品是是否齐全全、配套套，性能能是否良良好，清清洁是否否符合要要求。2、器械、敷敷料消毒毒灭菌前前，查对对包装是是否符合合要求，标标签是否否填写规规范、
12、完完整。3、器械、敷敷料消毒毒灭菌后后，查看看灭菌指指示卡变变色情况况，并固固定位置置放置。4、发放器器械及各各类无菌菌包时，查查对名称称、数量量及失效效期。5、收器械械时，查查对名称称与物品品是否相相符，以以及器械械的质量量及清洁洁处理情情况。 6、 一次性性医疗用用品入室室时应查查对名称称、规格格、数量量、有效效期、失失效期、外外包装足足否完好好，交接接、发放放时实行行双签字字。（六）饮食食查对制制度1、每日查查对医嘱嘱后，以以饮食单单为依据据，核对对病人床床前饮食食卡，查查对床号号、姓名名及饮食食的种类类。2、发饮食食前，查查对饮食食单与饮饮食种类类是否相相符。3、治疗饮饮食、肠肠内营养
13、养查对品品名、剂剂量、方方法。4、就餐前前在病人人床前再再查对一一次。分级护理制制度患者入院后后，医护护人员应应根据病病情和生生活自理理能力确确定护理理级别，并并在病人人一览表表上作相相应标记记（特级级以红三三角、一一级兰三三角标记记、二、三三级不作作标记）。一、特级护护理 （一）适适用对象象1对病情情危重、随随时可能能发生病病情变化化需要抢抢救的患患者；2.重症监监护患者者；3.各种复复杂及大大手术后后的患者者；4.使用呼呼吸机辅辅助呼吸吸并需要要严密监监护病情情的患者者；5.其他有有生命危危险，需需要严密密监护生生命体征征的患者者。 （二）护护理要求求 1设设专人守守护，严严密观察察病情变
14、变化，监监测生命命体征。 22根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。3.急救药药品、器器材齐备备完好，随随时准备备抢救。4根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、气气道护理理及管路路护理等等，实施施安全措措施。5.根据医医嘱，准准确测量量和记录录患者生生命体征征、病情情变化和和出入量量。护理理记录至至少1小小时记录录一次，病病情变化化随时记记录。特特殊检查查、特殊殊治疗、特特殊用药药、输血血及时记记录。护护理记录录做到客客观、真真实、准准确、及及时、完完整、规规范。 6.保保持患者者舒适和和功能体体位。 7. 严格格做到书书面、口口头、床床旁三交交接班，交交
15、接好病病人的病病情、主主要治疗疗、护理理要点和和其他特特殊情况况。二、一级护护理常规规 （一一）适用用对象 11对病病情趋向向稳定的的重症患患者；2.手术后后或治疗疗期间需需要严格格卧床的的患者；3.生活完完全不能能自理且且病情不不稳定的的患者；4.生活部部分自理理，病情情随时可可能发生生变化的的患者 （二二）护理理要求1每小时时巡视患患者，观观察患者者病情变变化。 22根据据患者病病情，测测量生命命体征。 33根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。 4根根据患者者病情，正正确实施施基础护护理和专专科护理理，如口口腔护理理、气道道护理及及管路护护理等，实实施安全全措施。5.根据患患者病情
16、情做好护护理记录录。病情情危重的的一级护护理患者者根据医医嘱记录录出入量量，病情情记录日日间至少少2小时时一次，夜夜间至少少 4小小时一次次，病情情变化随随时记录录，病情情稳定后后至少每每班记录录一次。手手术患者者术后22小时内内每300分钟记记录一次次，术后后26小时时之间每每小时记记录一次次，术后后612小小时之间间每2小小时记录录一次，112小时时后记录录同其他他一级护护理病人人。自然然分娩后后产妇22小时内内每300分钟记记录一次次，回病病房后66小时内内至少有有一次记记录，有有特殊情情况随时时记录。母母婴同室室区新生生儿按照照一级护护理记录录。特殊殊检查、特特殊治疗疗、特殊殊用药、输
17、输血及时时记录。6.提供护护理相关关的健康康指导。7. 严格格做到书书面、口口头、床床旁三交交接班，交交接好病病人的病病情、主主要治疗疗、护理理要点和和其他特特殊情况况。三、二级护护理常规规（一）适用用对象对病情稳定定，仍需需卧床休休息的患患者；生生活部分分自理的的患者 （二）护理理要求1每2小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化。 22根据据患者病病情，测测量生命命体征。 33根据据医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。 4根根据患者者病情，正正确实施施护理措措施和安安全措施施。5根据病病情做好好护理记记录。病病情稳定定患者入入院当班班内完成成首次护护理记录录；以后后每3天天至少记记录一次
18、次，病情情变化随随时记录录。特殊殊检查、特特殊治疗疗、特殊殊用药、输输血及时时记录。6.提供护护理相关关的健康康指导。四、三级护护理常规规（一）适用用对象对生活完全全自理且且病情稳稳定的患患者；生生活完全全自理且且处于康康复期的的患者。 （二二）护理理要求 11每33小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化。 22根据据患者病病情，测测量生命命体征。3根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施。4提供护护理相关关的健康康指导。抢救工作制制度（一）抢救救工作由由科主任任、护土土长负责责组织和和指挥，遇遇重大抢抢救应立立即报医医务处、护护理部，并并上报院院领导，根根据病情情提出抢抢救方案案，凡涉涉
19、及法律律纠纷要要报告有有关部门门。（二）急救救器材、药药品齐备备完好，做做到“四定”（定种种类、定定位放置置、定量量保管、定定期消毒毒）、“三无”（无过过期、无无变质、无无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。（三）熟练练掌握相相关抢救救技术和和抢救用用药，熟熟悉各种种抢救仪仪器的性性能及使使用方法法。（四）全力力以赴、分分工明确确、紧密密配合、听听从指挥挥，严格格执行各各项规章章制度，及及时、准准确执行行医嘱，用用药、处处置正确确无误。（五）若遇遇病人病病情发生生变化，在在通知医医生的同同时，护护理人员员应根据据病情及及时测量量生
20、命体体征，实实施给氧氧、吸痰痰、建立立静脉通通道、人人工呼吸吸、胸外外心脏按按压、配配血、止止血等措措施。（六）对危危重病人人应就地地抢救，待待病情稳稳定后方方可搬动动，抢救救过程中中严密观观察病情情变化，根根据病情情实施特特别护理理，及时时评价护护理计划划的完成成情况。（七）对病病情变化化、抢救救经过、用用药种类类要进行行详细交交接。执执行口头头医嘱时时必须复复述核对对无误后后方可执执行，抢抢救结束束后医生生应及时时据实补补写医嘱嘱。药品品空安瓿瓿须经二二人核对对后方可可弃去。（八）对病病情变化化、抢救救经过、各各种用药药等记录录应准确确、及时时、完整整，因抢抢救病人人未能及及时书写写记录的
21、的，有关关医务人人员应当当在抢救救结束后后6小时时内据实实补记，并并加以注注明。（九）抢救救工作进进行同时时，要通通知病人人家属并并做好安安抚工作作。如家家属不在在，应及及时与病病人家属属联系或或通知有有关部门门。（十）抢救救完毕，及及时清理理用物，补补充药品品、器材材，进行行终末消消毒处理理等。护理安全管管理制度度（一）建立立健全安安全管理理制度、重重点环节节的应急急预案和和病人的的告知制制度，实实施监督督、检查查、评价价和整改改。（二）将安安全管理理纳人三三级质量量管理中中，加强强关键环环节、薄薄弱环节节的管理理，确保保病人安安全。（三）严格格执行各各项规章章制度和和操作规规程，按按时巡视
22、视病房，严严密观察察病情变变化，杜杜绝差错错事故。（四）对危危重、昏昏迷、瘫瘫痪、精精神异常常及小儿儿等特殊殊病人应应加强护护理，预预防坠床床、跌伤伤发生。（五）注意意职业安安全防护护。（六）严格格执行各各项护理理操作规规程，认认真落实实消毒隔隔离制度度，防止止和减少少医院感感染的发发生。（七）严格格执行药药品管理理规定，高高风险药药品（高高浓度电电解质、肌肌松剂、毒毒精麻药药品、细细胞毒性性药品等等）加锁锁专柜专专人保管管，麻醉醉、一类类精神药药品每班班交接，做做好登记记。（八）急救救器材、药药品齐备备完好，做做到“四定”（定种种类、定定位放置置、定量量保管、定定期消毒毒）、“三无”（无过过
23、期、无无变质、无无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。（九）定期期检查非非医疗护护理的不不安全因因素，落落实“四防”(防坠坠床、防防跌倒、防防压疮、防防烫伤)措施。（十）对病病人和家家属实施施安全知知识宣教教。值班、交接接班制度度（一）坚守守岗位，履履行职责责，保证证各项护护理工作作准确、及及时地进进行。（二）值班班护士应应掌握病病室动态态，严密密观察病病人病情情变化，尤尤其是急急诊、新新人、危危重、术术后病人人的病情情变化，若若发现异异常须立立即通知知医生并并配合处处理，认认真作好好护理记记录。（三）做好好病室管管理工作作，遇有有重大或或特殊问问题，及及时向上上级
24、请示示汇报。（四）正确确书写交交班报告告，要求求字迹工工整、清清晰，内内容简明明扼要，有有连贯性性，医学学术语运运用规范范。（五）交班班1、集体交交接班：（1）每日日早晨医医护集体体交接班班，应认认真听取取夜班交交班，全全面了解解本病区区病人情情况，重重点病人人交接内内容描述述清楚。（2）科主主任、护护士长布布置本周周、本日日重点工工作并讲讲评上周周工作，时时间一般般不超过过15分分钟。（3）医护护分别进进行床旁旁交接班班。2、各班次次交接班班：白班班、中班班、夜班班每班在在下班前前必须按按时进行行书面、口口头、危危重病人人床旁交交接班。（六）交接接班内容容1、交清病病人总数数、出入入院、转转
25、科、分分娩、手手术、病病危、死死亡人数数及病室室管理中中应注意意的问题题。2、重点病病人交接接：抢救救、危重重、大手手术病人人护理完完成情况况；有无无压疮、各各种导管管固定和和通畅情情况；危危重病人人护理记记录；急急诊、新新人、特特殊检查查、治疗疗、输血血及情绪绪异常的的病人重重点交接接并记录录。3、医嘱执执行情况况，各种种检查标标本采集集及各种种治疗处处置完成成情况，对对尚未完完成的工工作，应应向接班班者交代代清楚。4、急救器器材、药药品是否否齐备完完好，贵贵重、麻麻醉、一一类精神神药品交交接清楚楚并签名名。5、交接班班者共同同巡视检检查病房房是否整整洁、安安静、安安全、舒舒适。（七）交接接
26、班的要要求1、值班者者必须在在交班前前完成本本班各项项工作，书书写交班班报告及及护理记记录，整整理好各各类用物物和病房房环境，为为下一班班做好必必要的准准备工作作。遇有有特殊情情况，应应详细交交待。2、接班者者提前115分钟钟到科室室，阅读读病房交交班报告告、医嘱嘱本、危危重病人人护理记记录单，在在接班者者未接清清楚之前前，交班班者不得得离开岗岗位。3、接班者者如发现现病情、治治疗、物物品或药药品等交交待不清清，应立立即查询询。接班班时发现现的问题题由交班班者负责责；接班班后发现现问题，则则由接班班者负责责。4、各种交交接班均均应进行行床旁、口口头及书书面交班班。护理文件书书写与医医疗文件件管
27、理制制度（一）护理理文件书书写严格格按照卫卫生部病病历书写写基本规规范执执行。（二）护理理文件书书写必须须由具备备独立执执业资格格的护理理人员完完成。（三）体温温单、医医嘱单、住住院病人人评估表表、临床床护理记记录单、手手术病人人交接记记录表、手手术安全全核查表表、手术术护理记记录单归归入病历历保存。（四）病房房护士长长负责医医疗文件件的管理理，护士士长不在在时，由由办公室室护士负负责管理理。各班班人员均均须按照照管理要要求严格格执行。（五）住院院期间的的运行病病历，要要求定点点存放，病病历用后后必须归归还原处处。白天天由办公公室护士士管理，中中班、夜夜班由当当班护士士加锁保保管，防防止丢失失
28、。（六）病历历中各种种表格均均应排列列整齐，不不得撕毁毁、拆散散、涂改改、伪造造，保持持完整、真真实。（七）病人人及家属属不能私私自翻阅阅病历及及自行携携带病历历出科室室。外出出会诊或或转院时时，由工工作人员员携带病病历。（八）病人人出院或或死亡后后，病历历须按规规定排列列整齐，统统一交病病案科室室保管，办办公室护护士做好好审签和和登记，病病历封面面有护士士长和质质控护士士双签名名。（九）病人人及家属属要求复复印病历历资料，须须经医务务处批准准，按规规定程序序办理。（十）病人人及家属属提出封封存病历历时，医医护人员员应立即即报告医医务科，在在医务科科指导下下严格执执行紧急急封存病病历制度度，不
29、可可直接将将病历交交予病人人或家属属。医嘱执行制制度（一）基本本要求1、医嘱由由医师下下达，护护士执行行医嘱应应遵循及及时、准准确、认认真、完完整的原原则，严严格执行行查对制制度。2、医嘱必必须经过过执业医医师签名名后才有有效。一一般情况况下医师师不得下下达口头头医嘱，因因抢救危危急病人人需要下下达口头头医嘱时时，执行行前护士士要重述述，实施施时双人人核查并并签名，并并暂时保保留用过过的空安安瓿，抢抢救结束束经双人人核对无无误后再再弃去。抢救结束后后，医师师应在66小时内内据实补补记医嘱嘱。3、对有疑疑问的医医嘱，护护土须核核实无误误后方可可执行。 4、凡需要要下一班班执行的的临时医医嘱要做做
30、好交班班，交接接清楚。（二）长期期医嘱 1、长期医医嘱由执执行护士士在长期期医嘱执执行单上上填写执执行时间间并签名名。2、长期备备用医嘱嘱（PRRN）：每次执执行时应应由医师师在临时时医嘱单单上记录录医嘱内内容，护护士执行行后在临临时医嘱嘱单上记记录执行行时间并并签名。 （三）临时时医嘱1、有效时时间在224小时时以内，护护士应在在限定时时间内执执行。对对限定执执行时间间的临时时医嘱，应应在限定定的时间间内执行行。即刻刻医嘱（SST）应应在医嘱嘱开出后后立即执执行。护护士执行行临时医医嘱后，必必须在执执行时间间标记栏栏内注明明执行的的准确时时间并签签全名。2、临时备备用医嘱嘱（SOOS）：12
31、小小时内有有效，护护士执行行后，必必须填写写执行时时间并签签全名，若若未执行行则由当当班护士士，用红红笔在此此项医嘱嘱栏内标标注“未用”，并签签名。3、药物敏敏试结果果记录：阳性以以红笔作作“+”标记；阴性以以兰笔作作“”标标记，并并双签名名。消毒隔离制制度严格执行医医院感染染管理办办法、医医疗机构构消毒技技术规范范及传传染病管管理法等等法规，并并达到以以下要求求：（一）医疗疗用品管管理要求求：1、凡进入入人体组组织、无无菌器官官的器具具和物品品必须达达到灭菌菌水平。2、凡接触触皮肤、黏黏膜的医医疗器械械和物品品必须达达到消毒毒水平。3、各种用用于注射射、穿刺刺、采血血等有创创操作的的医疗器器
32、具必须须“一人一一用一灭灭菌”（尽量量采用一一次性用用品）。4、一次性性使用的的医疗器器械和器器具不得得重复使使用，用用后的一一次性物物品按医医疗废物物管理条条例处处理。可可重复使使用的医医疗器材材消毒或或灭菌，应应按以下下要求处处理：5、可重复复使用的的物品包包括：器器械、穿穿刺包、换换药碗、碘碘酒、酒酒精瓶、氧氧气湿化化瓶、雾雾化器、呼呼吸机管管道等，由由供应室室统一处处理。6、医疗器器械的消消毒灭菌菌合格率率达1000。包包内有化化学指示示卡，包包外贴33M指示示带。无无菌物品品专室、专专柜存放放，每日日检查品品名、有有效期。无无菌包一一经打开开不超过过24小小时；铺铺无菌盘盘不超过过4
33、小时时；无菌菌干罐持持物钳不不超过44小时。7、对监测测不合格格的医疗疗器械有有处理程程序和记记录。（二）医护护人员要要求：1.严格执执行手卫卫生规范范。2.严格执执行无菌菌技术操操作规程程。3.严格执执行医疗疗废物分分类收集集处理相相关规定定。4.加强自自身防护护，在班班时必须须穿工作作衣、裤裤，着装装整齐；无菌操操作时戴戴口罩、帽帽子；遵遵循“标准预预防”原则，当当接触血血液、体体液或损损伤之皮皮肤、黏黏膜或组组织时，均均应戴手手套。（三）病人人管理要要求：1.病人安安置的原原则：感感染与非非感染病病人应分分室安置置，同类类感染病病人相对对集中，特特殊感染染病人单单独安置置。传染染病和可可
34、疑传染染病要按按传染病病常规隔隔离，传传染病人人的各类类污染物物品和排排泄物，严严格按先先消毒后后排放的的原则进进行处理理。2.病人床床单位、布布类、用用品、餐餐具、便便器，做做到“一人一一用一消消毒”，病人人出院、转转科或死死亡后进进行终末末处理。（四）环境境管理要要求：治疗室、配配餐室、病病室、厕厕所等区区域每日日湿式清清扫，拖拖布专用用，标识识明确，分分类清洗洗，悬挂挂晾干，定定期消毒毒。（五）医疗疗废物管管理要求求：医疗废弃物物分类收收集处理理，感染染性医疗疗废弃物物置黄色色塑料袋袋内，损损伤性废废弃物置置硬性容容器内，标标识清楚楚、交接接登记，密密闭运送送、无害害化处理理。特殊殊感染
35、性性废弃物物放入指指定容器器中密封封，焚烧烧处理。生生活垃圾圾置黑色色塑料袋袋内。护理缺陷管管理制度度（一）护理理差错事事故管理理和报告告制度1、建立预预防护理理差错、事事故的防防范措施施，完善善专项护护理质量量管理制制度，如如防各种种导管脱脱落，跌跌伤、压压疮等。2、各科室室建立护护理不良良事件登登记本，对对护理不不良事件件和差错错事故发发生的原原因、经经过、后后果、当当事人及及处理均均需详细细登记。护护土长经经常检查查，定期期组织讨讨论和总总结。 ，3、严格执执行护理理差错事事故及不不良事件件报告制制度，事事件发生生后，责责任人应应立即报报告护士士长，发发生严重重护理差差错事故故时由护护士
36、长立立即口头头报告科科主任、护护理部及及院级，224小时时内上报报书面材材料。将将差错事事故发生生的原因因分析、整整改措施施、处理理意见上上交护理理部，不不得延误误或隐瞒瞒。4、发生差差错、事事故后要要积极采采取措施施，以减减少和消消除不良良后果，并并指定熟熟悉全面面情况的的专人负负责做好好病人及及家属的的思想工工作。5、发生严严重差错错事故的的有关各各种记录录、检验验报告及及造成事事故的药药品、血血液、器器械等均均应妥善善保存，不不得擅自自涂改或或销毁，并并保留病病人的标标本，以以备鉴定定。6、差错事事故及不不良事件件发生后后，根据据性质与与情节，分分别组织织全科、全全院有关关人员进进行讨论
37、论，以提提高认识识，吸取取教训，改改进工作作，并确确定事故故性质，提提出处理理意见。7、护理部部定期组组织分析析差错事事故发生生的原因因，提出出防范措措施。附1：护理理纠纷或或事故处处理程序序：发生护理纠纷或事故积极安抚病人，采取有效措施尽量减少对病人伤害及时报告护士长、科主任必要时上报护理部、医务处特殊重大事件报告分管院长和院长附2：紧急急封存病病历的程程序：1、病人及及家属提提出封存存病历要要求后，医医护人员员应及时时向科主主任、护护士长汇汇报，同同时上报报医务处处，在医医患双方方在场的的情况下下进行病病历封存存。2、封存的的病历由由医务处处保管，需需要启封封时，必必须有医医患双方方在场。
38、3、封存方方法：将将病历装装入文件件袋内，两两边开口口处贴上上封条，注注明年、月月、日、时时、分，由由双方签签字。护理查房制制度各级护理查查房应充充分体现现“以病人人为中心心”的原则则，按照照护理程程序的步步骤进行行，做好好查房记记录。（一）护理理查房种种类：护护理查房房包括管管理查房房、业务务查房、教教学查房房。1、管理查查房重点点查与护护理相关关的法律律、法规规、规章章制度、常常规的执执行情况况、护理理单元的的质量管管理及节节假日、夜夜班岗位位职责的的落实等等。2、业务查查房主要要包括疑疑难、危危重、大大手术、特特殊个案案及开展展新业务务、新技技术等。3、教学查查房主要要包括临临床护理理教
39、学计计划的组组织与落落实，对对教学质质量和效效果进行行评价。（二）护理理查房的的时间：业务查查房护理理部组织织全院每每季度11次，护护士长组组织病房房每月11次。管管理夜查查房每周周抽查11次以上上。（三）护理理查房的的要求1、查房前前要做好好充分准准备，目目的明确确，查房房病例具具有代表表性。2、查房时时应运用用护理程程序方法法，采取取多种形形式，保保证查房房质量。3、业务查查房属护护理部、科科室常规规业务活活动，以以提高本本科护理理业务为为主。（四）管理理查房的的资料归归护理部部，业务务查房资资料归业业务管理理档案中中，教学学查房资资料归教教学管理理档案中中。护理会诊制制度（一）护理理会诊
40、范范围：凡凡在护理理业务、技技术方面面存在疑疑难问题题，本科科室难以以解决时时，可请请求他科科或多科科进行护护理会诊诊，共同同分析、研研究，提提出解决决措施。（二）护理理会诊要要求：申申请科室室会诊前前应做好好各种资资料准备备，会诊诊时报告告病情，做做好会诊诊记录，会会诊后认认真组织织实施会会诊意见见。（三）护理理会诊种种类1、科间会会诊：由由本专业业主管护护师以上上（含主主管护师师）人员员书写会会诊单，注注明病人人一般资资料、护护理会诊诊理由等等，经护护士长签签字后送送邀请科科室。应应邀护士士应为主主管护师师以上（含含主管护护师）人人员，一一般于224小时时内完成成，急会会诊时应应在会诊诊单
41、上注注明“急会诊诊”字样，被被邀请人人员随请请随到。2、疑难病病例会诊诊：经过过科内、科科间仍不不能解决决，需进进行院内内大会诊诊时，由由申请科科室护士士长上报报护理部部，由护护理部组组织进行行会诊。3、院外会会诊：由由申请科科室护士士长填写写会诊单单，送交交护理部部，护理理部负责责与有关关医院联联系，安安排会诊诊。必要要时可携携带病历历或陪同同病人到到院外会会诊，也也可将病病历寄发发有关医医院，进进行书面面会诊。护理病例讨讨论制度度（一）护理理病例讨讨论范围围：疑难难、重大大抢救、特特殊、罕罕见、死死亡等病病例。（二）护理理病例讨讨论方法法：护理理部或科科室定期期或不定定期举行行，形式式采用
42、科科内和几几个相关关科室联联合举行行。（三）护理理病例讨讨论要求求1、讨论前前明确目目的，护护士长或或分管床床位的护护士准备备好病人人及相关关资料，通通知相关关人员参参加，做做好发言言准备。2、讨论会会由护理理部或护护士长主主持，分分管床位位护士汇汇报病人人存在的的护理问问题、护护理措施施及效果果，提出出需要解解决的问问题。参参加人员员充分发发表意见见进行讨讨论，讨讨论结束束后由主主持人进进行总结结。（四）护理理病例讨讨论重点点1、讨论疑疑难、重重大抢救救、特殊殊病例：根据面面临的疑疑难、特特殊问题题及时分分析、讨讨论，提提出护理理方案，及及时解决决问题，提提高护理理技术水水平。2、讨论罕罕见
43、、死死亡病例例：结合合病人情情况，总总结护理理实践的的成功经经验，找找出不足足之处，不不断提高高护理实实践能力力。3、病例讨讨论应做做好记录录，讨论论资料归归于业务务技术管管理档案案中，作作为业务务技术考考核内容容。护理新业务务、新技技术准入入制度（一）护理理新业务务新技术术：凡是是近期在在国内外外医学领领域具有有发展趋趋势、在在院内尚尚未开展展和未使使用的临临床护理理新手段段。（二）护理理新业务务新技术术分级：按该项项目的科科学性、先先进性、实实用性、安安全性将将项目分分为：国国家、省省、市、县县、院等等级。（三）建立立护理新新业务新新技术准准入小组组，根据据国家法法律法规规和各项项规章制制
44、度，制制定管理理制度。（四）申报报流程：由护理理人员填填写申报报表，科科护士长长及科主主任签意意见后报报护理部部，护理理部组织织护理新新业务新新技术准准入小组组成员对对该项目目的先进进性、可可行性、科科学性以以及实施施的安全全性、有有效性、效效益性进进行科学学论证，对对项目做做出评估估及准入入决定，再再报院领领导小组组批准。（五）批准准后的新新业务新新技术必必须按计计划实施施；实施施前后要要遵守操操作规程程，告知知病人取取得同意意，保证证病人安安全，并并有记录录。 （六）护理理新业务务新技术术准入小小组定期期检查、考考核计划划的落实实，项目目负责人人阶段性性总结；验收后后的项目目总结和和论文交交护理部部存档，建建立新的的护理常常规和操操作规程程。（七）新业业务新技技术推广广应用后后不断完完善，积积累资料料，申报报成果奖奖。