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1、综合治疗中晚期恶性肿瘤疼痛76例临床观察 以恶性肿瘤为例,谈谈三级预防应用 摘 要 目的：视察综合治疗中晚期恶性肿瘤引发难受的临床疗效。方法：76例患者均常规应用止痛措施，按三阶梯用药原则，抗肿瘤治疗以化疗、放疗、介入栓塞、内分泌治疗为最主要手段，并对治疗造成的不良反应进行防范与处理。结果：76例患者经综合治疗难受缓解率达 97.4%（74/76），抗肿瘤治疗难受缓解率为42.1%（32/76），不良反应可防可控。结论：综合治疗可有效限制各种中晚期恶性肿瘤引起的难受，同时应留意防治其不良反应。 关键词 中晚期恶性肿瘤难受 综合治疗 临床疗效 难受是恶性肿瘤患者最常见症状之一，在我国其发生率为4
2、0%65%。1995年，James Campbe提出将难受列为第五大生命体征，消退难受是患者的基本权利1。回顾分析我们自2008年1月2010年12月运用综合疗法治疗各种中晚期恶性肿瘤引起的难受76例，取得志向疗效。现报告如下。 资料与方法 资料：本组76例中，男45例，女31例，年龄3482岁，中位年龄58岁。全部患者均经组织学或细胞学诊断为恶性肿瘤，其中肺癌18例，乳腺癌12例，肝癌9例，胃癌7例，直肠癌6例，胰腺癌5例，前列腺癌5例，肾癌3例，多发性骨髓瘤3例，鼻咽癌2例，宫颈癌2例，胸膜间皮瘤2例，恶性黑色素瘤1例，恶性纤维组织细胞瘤1例。期29例，期47例。初治46例，复治27例。难
3、受均有肿瘤本身引起，如肿瘤压迫，侵扰血管、神经、内脏、骨骼、脊髓等。难受程度按主诉难受分级（VRS）1，VRS 0级为无痛；VRS 1级即轻度难受：有痛感但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；VRS 2级即中度难受：不能忍受难受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；VRS 3级即重度难受：难受猛烈，可伴有自主神经功能紊乱如出汗、烦躁、呻吟，睡眠严峻受干扰。本组中轻度难受12例（15.8%），中度难受23例（30.3%），重度难受41例（53.9%）。按病理损害划分，内脏痛30例，骨痛28例，神经痛12例，软组织痛6例。 常规应用止痛措施，按三阶梯止痛原则。一阶梯选用吲哚美辛栓，100mg，直肠内给药，2次
4、/日，或新癀片24片，3次/日口服，用于轻度难受。二阶梯选用曲马多缓释片100mg，每12小时口服，或布桂嗪片60mg，3次/日口服，用于中度难受。三阶梯更多选用美施康定（硫酸吗啡缓释片）30mg，每12小时口服，少数应用奥施康定（盐酸羟考酮控释片）10mg，每12小时口服，或芬太尼贴4.2mg贴于锁骨下胸部皮肤，每72小时更换1次，用于重度难受。爆发痛赐予吗啡注射液皮下注射或片剂口服，剂量为前24小时应用吗啡总量的10%20%或1/6，初始应用剂量不能很好限制难受时，剂量增加为前24小时总量+爆发痛剂量的50%100%。药物转换：吗啡注射液10mg皮下或静脉注射吗啡片30mg口服，美施康定2
5、0mg奥施康定10mg，每天口服吗啡的剂量（mg）1/2换算为芬太尼贴的用量（g/小时，q72h）。用于重度难受。协助用药包括肾上腺皮质激素泼尼松、地塞米松，冷静药地西泮、艾司唑仑，抗惊厥药卡马西平及抗焦虑药多塞平，可用于各种难受。 抗肿瘤治疗：化疗：采纳标准方案如顺铂+长春瑞滨/紫杉醇/吉西他滨一线治疗中晚期非小细胞肺癌，环磷酰胺+吡柔比星+5-氟尿嘧啶或紫杉醇+吡柔比星治疗转移性乳腺癌，奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶治疗直肠癌，肝动脉插管化疗加栓塞治疗原发性肝癌，奥沙利铂+卡培他滨治疗胃癌等。放疗：本组涉及病种均有应用，包括一般放疗、三维适行放疗及三维适行调强放疗。内分泌治疗：适应于雌激
6、素受体阳性乳腺癌及前列腺癌患者，前者应用三苯氧胺或来曲唑，后者应用氟他胺或比卡鲁胺。肿瘤侵及骨骼引起骨痛，常规应用双磷酸盐类药物如唑来膦酸等对抗骨破坏。 不良反应防治：据治疗措施可能或视察到对患者造成的不良反应，实行预处理或刚好对症处理，如用酚酞、乳果糖、番泻叶等预防强阿片类止痛药引起的便秘，化疗前常规应用格拉司琼或托烷司琼等预防恶心呕吐，重组人粒细胞集落刺激因子治疗白细胞削减，处理放射性肺炎等。 疗效推断标准：依据VRS法。完全缓解（CR）：难受完全消逝；部分缓解（PR）：难受明显消逝，睡眠、生活基本不受干扰；轻度缓解（MR）：难受有些减轻，仍感明显难受，睡眠、生活仍受干扰；无效（NR）：难
7、受无减轻。CR+PR占全部受试者之比为难受缓解率或有效率。 结 果 按三阶梯止痛原则常规应用止痛措施及抗肿瘤治疗76例中，CR 41例（53.4%），PR 33例（43.4%），MR 2例（2.6%），有效率为97.4%（74/76）。美施康定初始剂量平均为40mg/日（2060mg/日）,平均维持剂量为120mg/日，最大剂量为600mg/日。2例轻度缓解，缘由在于按时应用强阿片类药物的剂量不足，提高剂量时遭遇患者拒绝，故频繁处理爆发痛直至生命终结。 本组76例进行抗肿瘤治疗，包括单纯化疗、单独放疗、序贯或同时化疗放疗，化疗后内分泌治疗等，多为综合措施，难受缓解32例中，CR 20例（62.
8、5%），PR 12例（37.5%），有效率为42.1%（32/76）。有效病例原应用止痛药物渐渐减量至停用。其中28例因肿瘤侵及骨骼即骨转移引起骨痛，常规应用双磷酸类药物，21例接受了局部放疗，有效率为100%（21/21）。 不良反应：主要表现为美施康定所致的便秘，渐渐减量到停用病例，未见成瘾及戒断症状，化疗所致的恶心呕吐，化、放疗所致的白细胞削减等，经对症处理均有效限制。 讨 论 恶性肿瘤引起的难受通常称之为癌性难受，癌痛对患者生理、心理、社会交往等方面产生影响，从而全面影响患者的生活质量。随着癌痛学问的不断宣扬和普及，已引起医生、患者及家属的广泛关注2。 对癌痛患者而言，在较短时间内限制
9、难受是患者的最基本要求，是医生技能发挥的最基本表现。WHO提倡癌症三阶梯止痛原则，临床实践表明，基本上可以解决这一问题。本组76例据难受程度按阶梯用药，刚好进行难受评估、剂量滴定并协助用药，取得较好疗效。三阶梯止痛原则还指出：尽量口服给药，本组应用吲哚美辛栓直肠给药目的在于避开对胃黏膜的刺激作用，2例上消化道梗阻患者应用美施康定直肠给药，患者依从性好，解决了不能口服问题。按时给药，目的在于保证维持有效的血药浓度，而不是按需给药，按时给药过程中出现的难受称为爆发痛，应赐予解救剂量的药物予以处理。个体化原则，一阶梯和二阶梯药物，处方剂量是有限制的；吗啡是三阶梯的代表药，止痛剂量不受限制，即无“天花
10、板”效应3。美施康定为硫酸吗啡的长效控释剂型，每12小时给药1次，克服了一般吗啡片每4小时用药给患者带来的麻烦，文献报道4：美施康定治疗癌痛的个体化剂量差异很大，每天剂量在601080mg，但大量应用仅见于极少数患者。徐光辉等5应用美施康定剂量滴定治疗慢性癌痛有效率为97.7%，最大剂量为900mg，本组最大剂量为600mg。奥施康定和芬太尼贴剂为吗啡的替代药。留意详细细微环节，主要是对不良反应的防治，本组例应用强阿片类止痛药，主要不良反应为便秘，未见呼吸抑制、昏迷等严峻不良反应，停药过程未见成瘾及戒断症状。 合理应用止痛药物的作用往往会起到“立竿见影”的效果，但癌性难受的限制根本上要依靠于抗
11、癌治疗。不能手术治疗的患者，放化疗等技术的进步已取得重大进展，本组76例中常规止痛同时行抗癌治疗，32例难受缓解，原应用止痛药减量或停用，有效率为42.1%（32/76），取得志向效果。放疗可有效缓解骨转移癌导致的难受，姚辉等6报道三位适形放射治疗骨转移癌的难受缓解率为91%，本组普放联合运用双磷酸盐类药物有效率为100%（21/21）,得到更好效果。 总之，综合治疗是限制癌性难受的基本原则，我们要擅长应用现有的手段科学合理地限制癌痛。面对癌症，无法根除是常常发生的，但消退难受我们会做得更好。 参考文献 1 孙燕,石远凯.临床肿瘤内科手册M.第5版.北京:人民卫生出版社,2008:255-25
12、8. 2 （英）吐温克劳斯,李金祥.吗啡与癌性难受缓解M.汕头:汕头高校出版社,2009:1-28. 3 成文武,编译.舒缓治疗与症状限制手册M.上海:上海科学技术文献出版社,2005:15. 4 Lapin J,Portenoy RK,Coye N,et al.Guidelines for use of controlled-release oral morphine in cancer pain management.Correlation with clinical experienceJ.Cancer Nurs,1989,12（4）:202-208. 5 徐光辉,李玉,郑义同,等.美施康定剂量滴定治疗慢性癌痛的临床视察J.肿瘤基础与临床,2010,23（2）:160-161. 6 姚晖,李莉,王芸,等.三维适形放射治疗骨转移癌止痛疗效分析J.河南肿瘤学杂志,2005,18（5）:331-332.