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患者自理能力评分表Barlhel指数评定量表日期日期日期日期日期日期日期日期日期工程内容说明分值/完全独立101、进食需局部帮助5需极大帮助0完全独立52、洗澡需局部帮助0完全独立53修饰需局部帮助0独立完成104、穿衣需局部帮助5需极大帮助，或完全依赖他人0可控制大便105、控制大便偶尔失控，或需他人提示5完全失控0可控制小便106、控制小便偶尔失控，或需他人提示5完全失控，或留置尿管0可独立完成107、入厕需局部帮助5需极大帮助，或完全依赖他人0可独立完成158、床椅转移需局部帮助10需极大帮助5完全依赖他人0可独立在平地上行走45m159、平地行走需局部帮助10需极大帮助5完全依赖他人0可独立上下楼梯109、上下楼梯需局部帮助5需极大帮助，或完全依赖他人0总分重度依赖（总分W40分）自理能力中度依赖（总分4160分）等级为轻度依赖（总分6199分）无需依赖（总分为：100分）病危/抢救病情等级危重/病情不稳病情稳定/康复期护士签名科室:患者姓名:床号:住院号:备注：1、评估环节：入院时；转入时；病情发生变化。一般情况：精神科和老年科评估1次/月。2、评估后需要他人照护的病人，才记录此表；3、将各工程内相应评分填写在相应日期列内。