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所属建设工程：分项工程名称：过路横埋管道分项工程编号：分局部项划分的编号所届分部工程：通信管道工程所届单位工程：通信管道工程工程 部位：过路横埋管道施工单位：监理单位：使用者类别：施工自检基本要求1、模板及支架的强度、刚度、稳定性应符合施工技术规范的规定；2、施工继设置及处理应符合施工技术规范规定。iw目 实项项次检资工程规定值或允许偏差检杳方法和频率实测值或实测偏差值质量评定平均值、 代表值合格率（%）合格 判定1混凝土强度（MPa）在合格标准内 （设计值）按附录D检查代表值平均值100含格2沟面寸xz 埋物mm 横槽尺1沟底宽度2设计值尺量：测3处实测值平均值深度2设计值3垫层厚度（皿）力设计值实测值平均位4管道容 量 （孔）玻璃钢管符合设计要求现场查脸实测值平均值5硅芯管符合设计要求现场查脸实测值平均值6硅芯管堵头（个）符合设计要求现场查验实测值平均值外观质量符合要求历世保证资料真实、齐全工程场量等级评定合格监理工程师：日期：检验负责人：检刑：记录：第核：日期：Pl 1-3过路横埋管道质量检验评定表