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1、临沂市环境境风险源源调查表表填报总页数数 页单位名称（盖章） 填写人（签签字） 日日期 审核人（签签字） 日日期 负责人（签签字） 日日期 调查表说明明临沂市企业业环境风风险源调调查表主主要包括括以下表表格，共共计五大大类166张：一、 企业基础信信息类（共共5张表表）F101表表 企业业基本信信息调查查表F102表表 企业业安全保保障信息息调查表表F103表表 废水水污染源源信息调调查表（仅仅含废水水污染源源的企业业填写）F104表表 废气气污染源源信息调调查表（仅仅含废气气污染源源的企业业填写）F105表表 污水水处理厂厂信息调调查表（仅仅污水处处理厂填填写）二、 企业风险因因子类（共共3
2、张表表）用于填写危危险化学学品（含含重金属属）风险险单元的的风险因因子信息息。F201表表 企业业事故风风险因子子调查表表主产品品（含中中间体）F202表表 企业业事故风风险因子子调查表表副产品品F203表表 企业业事故风风险因子子调查表表原料三、 企业风险单单元及防防范措施施类（共共3张表表）F301表表 企业业应急事事故水池池调查表表F302表表 企业业风险单单元及防防范措施施调查表表危险化化学品（含含重金属属）F303表表 企业业风险单单元及防防范措施施调查表表固体废废弃物四、 企业应急救救援类（共共3张表表）F401表表 企业业应急处处置和救救援资源源调查表表物资库库F402表表 企业
3、业应急处处置和救救援资源源调查表表救援设设施F403表表 企业业应急处处置和救救援资源源调查表表物资五、 企业周边环环境保护护目标类类（共22张表）F501表表 企业业周边水水环境保保护目标标调查表表F502表表 企业业周边大大气环境境保护目目标调查查表每张调查表表均有指指标解释释与填报报说明，请请填报前前认真阅阅读。临沂市环境境风险源源调查表表I调查表说明明ii一、企业业基础信信息类1F101表表 企业基基本信息息调查表表1F102表表 企业安安全保障障信息调调查表2F103表表 废水污污染源信信息调查查表（仅仅含废水水污染源源的企业业填写）3F104表表 废气污污染源信信息调查查表（仅仅含
4、废气气污染源源的企业业填写）4F105表表 污水处处理厂信信息调查查表（仅仅污水处处理厂填填写）5二、企业业风险因因子类- 66 -F201表表 企业事事故风险险因子调调查表主产品品- 66 -F202表表 企业事事故风险险因子调调查表副产品品7F203表表 企业事事故风险险因子调调查表原料7三、企业业风险单单及防范范措施类类8F301表表 企业应应急事故故水池调调查表8F302表表 企业风风险单元元及防范范措施调调查表危险化化学品（含含重金属属）9F303表表 企业风风险单元元及防范范措施调调查表危险固固废10四、企业业应急和和救援物物资类11F401表表 企业应应急处置置和救援援资源调调查
5、表物资库库11F402表表 企业应应急处置置和救援援资源调调查表救援设设施11F403表表 企业应应急处置置和救援援资源调调查表物资12五、企业业周边环环境保护护目标类类14F501表表 企业周周边水环环境保护护目标调调查表14F502表表 企业周周边大气气环境保保护目标标调查表表15聊城市环境境风险源源调查表表16指标解释与与填报说说明16一、填报报对象16二、填报报要求16三、指标标解释与与填报说说明16F101表表 企业业基本情情况调查查表16F102表表 企业业安全保保障信息息调查表表23F103表表 废水水污染源源信息调调查表（仅仅含废水水污染源源的企业业填写）24F104表表 废气
6、气污染源源信息调调查表（仅仅含废气气污染源源的企业业填写）27F105表表 污水水处理厂厂信息调调查表（仅仅污水处处理厂填填写）31F201表表 企业业事故风风险因子子调查表表主产品品34F202表表 企业业事故风风险因子子调查表表副产品品35F203表表 企业业事故风风险因子子调查表表原料36F301表表 企业业应急事事故水池池调查表表36F302表表 企业业风险单单元及防防范措施施调查表表危险化化学品（含含重金属属）37F303表表 企业业风险单单元及防防范措施施调查表表危险固固废38F401表表 企业业应急处处置和救救援资源源调查表表物资库库39F402表表 企业业应急处处置和救救援资源
7、源调查表表救援设设施40F403表表 企业业应急处处置和救救援资源源调查表表物资40F501表表 企业业周边水水环境保保护目标标调查表表40F502表表 企业业周边大大气环境境保护目目标调查查表41vi一、 企业基础信信息类F101表表 企业业基本信信息调查查表1.单位名名称临沂润达水水务有限限公司2.单位代代码（）3.企业简简称4.曾用名名5.法定代代表人师小闵6.所在工工业园7.单位地地址临沂市沂水水县许家家湖镇快快堡村西西8.行政区区划代码码3713239.年生产产时间(天)36510.经度度 1118 61 30 11.纬度度 355 69 30 12.成立立时间 20009 年 月
8、日13.最新新改扩建建时间 20133 年 月 日14.厂区区面积(m2)15.职工工人数(个)3816.工业业生产总总值(万万元)450017.当前前状态运营 倒闭18.企业业性质有限责任公公司（1150）19.隶属属关系5020.所属属行业21.行业业代码44222.控制制级别123.企业业规模小型24.单位位类别125.污染染类别0126.排污污申报代代码27.危废废许可证证编号28.大气气环境功功能类别别 二级级 类29.废水水排放去去向类型型代码B30.废水水受纳水水体所属属水系泗沂沭水系系31.废水水受纳水水体名称称沂河32.废水水受纳水水体代码码EA2200600033.废水水受
9、纳水水体功能能类别地表水 IIV 类 海水 类类34.清净净下水受受纳水体体名称35.清净净下水受受纳水体体代码36.清净净下水受受纳水体体功能类类别地表水 类类 海海水 类类37.环保保机构名名称临沂润达水水务有限限公司38.机构构人数3839.负责责人高洪雷40.联系系电话1526999688369941.传真真0539-71228288842.电子子邮箱lyrdsswm43.单位位邮编276400044.单位位网址45.单位位开户行行46.单位位银行账账号F102表表 企业业安全保保障信息息调查表表1.安全机机构名称称2.安全机机构人数数383.24小小时值班班电话4.安全负负责人5.联
10、系电电话6.手机号号码7.传真8.电子邮邮箱9.是否编编制突发发环境事事件应急急预案是 否10.应急急队伍人人数11.应急急队长12.应急急队长电电话13.应急急副队长长14.副队队长电话话15.环评评审批文文号16.环评评审批部部门17.环评评审批时时间18.“三三同时”环保验验收审批批文号19.“三三同时”环保验验收部门门临沂市环保保局20.“三三同时”环保验验收审批批时间2011年年 6 月21 日21.是否否编制环环境风险险评价专专章是 否22.是否否编制危危废应急急预案是 否23.发生生突发环环境事件件次数有 次 无24.应急急措施25.水污污染应急急措施26.气污污染应急急措施27
11、.附单单位相关关示意图图及应急急预案等等共7项项内容（必必须提供供，建议议参照环环评报告告提供）。 A、单位位平面示示意图（需需标注风风险单元元和物资资库的位位置）；B、生生产工艺艺示意图图；C、主主要污染染治理工工艺示意意图；DD、厂区区污水及及清净下下水管网网图；EE、突发发环境事事件应急急预案；F、危危废应急急预案；G、环环境风险险评价专专章。备注：表格格不够填填写,可可自行复复印。填表人： 填填表日期期：20115年 月 日F103表表 废水水污染源源信息调调查表（仅仅含废水水污染源源的企业业填写）1.年废水水排放量量（吨/年）2.年新鲜鲜用水量量（吨/年）3.特征污污染物4.废水排排
12、放规律律代码5.CODD排放量量（吨/年）6.NH44排放量量（吨/年）7.SS排排放量（吨吨/年）8.治理设设施数量量（套）9.设计处处理能力力（吨/日）10.污水水处理方方法11.污水水处理级级别 级处理理12.污泥泥处置工工艺13.污泥泥去向废水在线监监测设备备安装情情况14.排污污口名称称15.监测测项目16.设备备型号17.出厂厂编号18.生产产商19.集成成商20.是否否联网21.入网网级别22.数采采仪型号号23.数采采仪厂家家12345678910备注：表格格不够填填写,可可自行复复印。填表人： 填填表日期期：20115年 月 日F104表表 废气气污染源源信息调调查表（仅仅含
13、废气气污染源源的企业业填写）1.年废气气排放量量（吨/年）2.特征污污染物3.SO22排放量量（吨/年）4.NOXX排放量量（吨/年）5.废气排排放方式式6.废气排排放规律律7.锅炉数数量（个个）8.锅炉吨吨位9.窑炉数数量（个个）10.烟囱囱数量（个个）11.燃料料名称12.燃料料含硫量量（%）13.燃烧烧方式14.燃料料年消耗耗量（吨吨/年）15.治理理设施数数量（套套）16.废气气处理方方法17.脱硫硫工艺18.脱硫硫剂名称称19.脱硫硫剂使用用量（吨吨/日）20.脱硫硫废水处处理工艺艺21.脱硝硝工艺22.脱硝硝剂名称称23.脱硝硝剂使用用量（吨吨/日）废气在线监监测设备备安装情情况2
14、4.排污污口名称称25.监测测项目26.设备备型号27.出厂厂编号28.生产产商29.集成成商30.是否否联网31.控制级别32.数采采仪型号号33.数采采仪厂家家12345678910备注：表格格不够填填写,可可自行复复印。填表人： 填填表日期期：20115年 月 日F105表表 污水水处理厂厂信息调调查表（仅仅污水处处理厂填填写）1.设计处处理能力力（吨/日）82.集中处处理类型型3.工业废废水比例例（%）4.服务人人口(万万人)5.纳污区区域面积积(平方方公里)6.污水处处理方法法7.污水处处理级别别8.污泥处处置工艺艺9.污泥去去向在线监测设设备安装装情况10.站点点名称11.监测测项
15、目12.设备备型号13.出厂厂编号14.生产产商16.集成成商17.是否否联网18.控制制级别19.数采采仪型号号20.数采采仪厂家家12345678910备注：表格格不够填填写,可可自行复复印。填表人： 填填表日期期：20115年 月 日7二、 企业风险因因子类F201表表 企业业事故风风险因子子调查表表主产品品1.产品名名(*)2.化学名名(*)3.CASS号(*)4.物理状态5.物质分分类（填写代码码）6.设计生生产能力力（吨/年）7.实际产产量（吨吨）8.用途9.销售量量（吨）10.运输输方式11.贮存存量（吨吨）12.贮存存方式13.设备备状态14.生产产方式15.操作作方式国内出口
16、生产区贮存区生产区贮存区1气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天密闭式半密闭式式敞开式连续式间歇式自动式机械化手工操作作其他2气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天密闭式半密闭式式敞开式连续式间歇式自动式机械化手工操作作其他3气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天密闭式半密闭式式敞开式连续式间歇式自动式机械化手工操作作其他4气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天密闭式半密闭式式敞开式连续式间歇式自动式机械化手工操作作其他5气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天密闭式半密闭式式敞开式连续式间歇式自动式机械化手工操作作其他备注：表格格不够填填写,可可自行复复印。填表人
17、： 填填表日期期：20115年 月 日- 11 -F202表表 企业业事故风风险因子子调查表表副产品品1.副产品品名(*)2.化学名名(*)3.CASS号(*)4.物理状状态5.物质分分类（填写代码码）6.实际产产量(tt)7.用 途途1气体 液体 固体2气体 液体 固体3气体 液体 固体F203表表 企业业事故风风险因子子调查表表原料1.原料名名称2.化学名名3.CASS号4.物理状态5.实际产量(t)6.物质分分类（填写代码码）7.产品单单耗（吨吨）8.贮存量量（吨）9.贮存方方式生产区贮存区生产区贮存区1气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天2气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分
18、离露天3气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天4气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天5气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天6气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天7气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天8气体液体固体隔离隔开分离露天隔离隔开分离露天备注：表格格不够填填写,可可自行复复印。填表人： 填填表日期期：20115年 月 日三、 企业风险单单及防范范措施类类F301表表 企业业应急事事故水池池调查表表1.事故水水池名(*)2.经 度度(*)3.纬 度度(*)4.相对位位置5.容 量量(m33)6.备 注12345678910备注：表格格不够填填写,可可自
19、行复复印。填表人： 填填表日期期：20115年 月 日80F302表表 企业业风险单单元及防防范措施施调查表表危险化化学品（含含重金属属）1.风险单单元名称称2.主要风风险因子子3.风险特特征4.围堰5.专用排排泄沟/管6.地面防防渗7.气/液液体泄漏漏侦测、报报警系统统8.泄漏气气体吸收收装置9.事故废废水排放放去向10.事故故水池名名称11.清净净下水切切换阀门门12.清净净下水排排水缓冲冲池容积积(m33)13.是否否重点风风险源名称现存量(吨吨)最大存储量量(吨)反应条件高高温高压压易燃易 爆易泄露其他有无有无有（材料）无有无接入何级环环保局远远程监控控网有效容积 (m33)12345
20、678910备注：表格格不够填填写,可可自行复复印。填表人： 填填表日期期：20115年 月 日F303表表 企业业风险单单元及防防范措施施调查表表危险固固废1.危险固固废名称称2.分类3.危废形形态4.控制级级别5.产生量量(吨/年)6.处置量量(吨/年)7.月均贮贮存量（吨）8.厂内贮贮存方式9. 贮存存位置10.处置置方式11.外部部处置单单位名称称12.运输输方式13.转运运五联单1企业内部部处置利利用提供或外外单位处处置有 无2企业内部部处置利利用提供或外外单位处处置有无3企业内部部处置利利用提供或外外单位处处置有无4企业内部部处置利利用提供或外外单位处处置有无5企业内部部处置利利用
21、提供或外外单位处处置有无6企业内部部处置利利用提供或外外单位处处置有无7企业内部部处置利利用提供或外外单位处处置有无8企业内部部处置利利用提供或外外单位处处置有无9企业内部部处置利利用提供或外外单位处处置有无10企业内部部处置利利用提供或外外单位处处置有无备注：表格格不够填填写,可可自行复复印。填表人： 填填表日期期：20115年 月 日四、 企业应急和和救援物物资类F401表表 企业业应急处处置和救救援资源源调查表表物资库库1.物资库库名2.纬度3.经度4.负责人人5.负责人人电话123F402表表 企业业应急处处置和救救援资源源调查表表救援设设施1.名称2.所属物物资库3.数量4.来源5.
22、外部供供应单位位联系方方式现存数量所需数量单位单位名称负责人联系电话医疗救护仪仪器1厂内自备备外部供应应2厂内自备备 外部供应应3厂内自备备 外部供应应4厂内自备备 外部供应应5厂内自备备 外部供应应个人防护装装备器材材6厂内自备备外部供应应7厂内自备备外部供应应8厂内自备备 外部供应应9厂内自备备 外部供应应10厂内自备备 外部供应应消防设施11厂内自备备 外部供应应12厂内自备备 外部供应应13厂内自备备 外部供应应14厂内自备备 外部供应应15厂内自备备 外部供应应应急交通工工具16厂内自备备 外部供应应17厂内自备备 外部供应应18厂内自备备 外部供应应19厂内自备备 外部供应应20厂
23、内自备备 外部供应应应急监测设设备21厂内自备备 外部供应应22厂内自备备 外部供应应23厂内自备备 外部供应应24厂内自备备 外部供应应25厂内自备备 外部供应应26厂内自备备 外部供应应27厂内自备备 外部供应应28厂内自备备 外部供应应29厂内自备备 外部供应应30厂内自备备 外部供应应厂内自备备外部供应应F403表表 企业业应急处处置和救救援资源源调查表表物资1.物资名名称2.所属物物资库3.物资数数量4.物资来来源5.外部供供应单位位联系方方式现存数量所需数量单位单位名称负责人联系电话1厂内自备备外部供应应2厂内自备备 外部供应应3厂内自备备 外部供应应4厂内自备备 外部供应应5厂内
24、自备备 外部供应应6厂内自备备外部供应应7厂内自备备外部供应应8厂内自备备 外部供应应9厂内自备备 外部供应应10厂内自备备 外部供应应11厂内自备备 外部供应应12厂内自备备 外部供应应13厂内自备备 外部供应应14厂内自备备 外部供应应15厂内自备备 外部供应应16厂内自备备 外部供应应17厂内自备备 外部供应应18厂内自备备 外部供应应19厂内自备备 外部供应应20厂内自备备 外部供应应21厂内自备备 外部供应应22厂内自备备 外部供应应23厂内自备备 外部供应应24厂内自备备 外部供应应25厂内自备备 外部供应应26厂内自备备 外部供应应27厂内自备备 外部供应应28厂内自备备 外部供应应29厂内自备备 外部供应应30厂内自备备 外部供应应厂内自备备外部供应应备注：表格格不够填填写,可可自行复复印。填表人： 填填表日期期：20115年 月 日五、 企业周边环环境保护护目标类类F501表表 企业业周边水水环境保保护目标标调查表表1.保护目目标名称称2.类型3.规模4方位5.距离（m）6.经度7.纬度8.所属环环境功能能区9.服务范范围(取水口填填写)10.负责责人数量单位姓名联系电话123456789101112131415161718192021222324