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1、南京医科大学 08级七年制 王彬彬 执业医师考分486分1. 结核性胸膜炎胸片无肺内病灶 社区获得性肺炎链球菌肺炎、流感嗜血杆菌支原体肺炎血清学支原体IgM抗体 肺炎链球菌肺炎口角和鼻周可出现单纯性疱疹大叶性肺炎（支气管呼吸音，叩诊浊音）肺泡壁未破坏肺实变气管不移位、不继发脓肿 链球菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌肺炎支原体肺炎特点铁锈色痰脓性痰砖红色胶冻痰阵发性刺激性干咳X线大片阴影、不易空洞空洞、液性囊腔叶间裂下移、多样性改变多种形态浸润影下肺斑片浸润治疗青霉素G合成青霉素或头孢氨基糖苷类红霉素2. PEEP呼气末正压通气急性成人呼吸窘迫综合征ARDS 肺炎无控制给氧小气道COPD（中性粒细胞
2、）、哮喘 气道炎症气道高反应性哮喘（气道重构）凌晨及夜间发张和加重 3. COPD肺部过清音 气胸鼓音肺心病缺氧肺血管痉挛收缩 肺心病引起心律失常房性早搏、房性心动过速肺心病治疗：先控制感染、改善症状无效再抗心衰4. 前纵膈畸胎瘤、皮样囊肿 前上纵膈胸腺瘤肌无力中纵膈淋巴源性肿瘤 后纵膈神经源性肿瘤5. 高碳酸血症机械通气PCO250mmHg刺激中枢呼吸深快 PCO280mmHg抑制呼吸（1）二型呼衰：通气不足COPD、阻塞（2）呼衰缺氧钙泵障碍血钙降低 CO影响血液中氧的释放和传递6. 支气管扩张症痰液4层下胸部、背部固定而持久粗湿啰音 肺脓肿痰液3层干性支气管扩张引流较好上叶支气管反复咯血
3、治疗氨苄西林、阿莫西林 合并厌氧甲硝唑7. 大咯血头低足高，左侧卧位 干啰音性质、强度、部位易变Velcro啰音爆裂音类似于撕扯尼龙线的细湿罗音特发性肺间质纤维化8. 重症哮喘寂静胸，胸腹反常呼吸 食管癌普查拉网脱落细胞9. 肺癌厚壁偏心空洞内壁凹凸不平 肺外表现：骨关节（杵状指）、神经系统、男性乳房发育、声音嘶哑、肩背痛10. 肺血栓栓塞呼吸困难、胸痛、咯血 晕厥首发或者唯一症状肺血栓栓塞右心功能异常溶栓11. 用力呼气量第1、2、3s分别占肺活量的83%、96%、99%12. 抗结核药： 强化异烟肼+利福平+链霉素+吡嗪酰胺 巩固期：无吡嗪酰胺异烟肼DNA、细胞壁周围神经炎利福平mRNA肝
4、脏链霉素（氨基糖苷类）蛋白质听力、肝脏吡嗪酰胺吡嗪酸抑菌肝脏、高尿酸乙胺丁醇（抑菌剂）RNA视神经（1）慢性纤维空洞型肺结核（型肺结核）肺纹理垂柳样长期痰菌阳性传染源（2）结核性风湿症：多见于青年女性，四肢关节痛、皮肤红斑或结节（3）结核菌素实验仅表示感染，并不一定患病（4）结核好发部位上叶尖后段、下叶背段13. 语音震颤： 用力呼气量第1、2、3s分别占肺活量的83%、96%、99%（1）减弱或消失：肺泡内含气量过多（肺气肿）、支气管阻塞（阻塞性肺不张）、大量胸腔积液或气胸 、胸膜高度增厚粘连 、胸壁皮下气肿。（2）增强：大叶性肺炎实变期、肺阻塞、空洞型肺结核、肺脓肿14. 下肢静脉试验（1
5、）深静脉通畅试验(Perthes试验)：用来测定深静脉回流情况，下肢静脉曲张患者的深静脉往往是通畅的。 阳性深静脉阻塞（2）大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)：用来测定大隐静脉瓣膜的功能，单纯性下肢静脉曲张患者的大隐静脉瓣膜功能丧失。（3）交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：测定交通静脉。下肢静脉功能不全倒流性（大隐静脉曲张瘙痒抓痕、湿疹、溃疡）+回流障碍性疾病Homans阳性下肢深静脉血栓15. 血栓闭塞性脉管炎男性青壮年、吸烟不可以热疗临床表现：期无明显临床症状、足背动脉搏动减弱 期间歇性跛行期静息痛 期指（趾）发黑、坏死16. 心肌酶谱升高高峰恢复肌红蛋白SMB2
6、h内最早12h12天肌钙蛋白I（cTnI）34h后1224 h710天肌钙蛋白T（cTnT）34h后2448 h1014天肌酸激酶同工酶（CK-MB）4h内1624 h34天17. 心音（1）第一心音：心室收缩房室瓣关闭振动（2）第二心音：心室舒张主动脉和肺动脉瓣振动（3）第三心音：第二心音后血液进入心室心室壁和腱索振动（4）第四心音：第一心音前心房收缩血液充盈心室18.纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎症状心前区疼痛呼吸困难体征心包摩擦音（搔抓样）心界扩大、Ewart征、心包叩击音X线、心电图（AVR除外）ST段背弓向下ST段背弓向下、肺野清晰、心影增大Ewart征大量心包积液时，心脏向左后移位，
7、压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现，称之为Ewart征表现为背部左肩胛角下呈浊音，语颤增强和支气管呼吸音，是渗出性心包炎的体征。19. CVP正常：510cmH2OCVP血压原因处理心功能不全、血容量相对过多强心、扩血管正常心功能不全、血容量不足补液试验血容量严重不足充分补液正常容量血管过度收缩扩血管正常血容量不足适当补液20. 奇脉 ：吸气脉搏 吸停脉 吸气心包腔内压力升高，使心室舒张充盈受限，吸气时体静脉回流受限，右心室排入肺循环血量减少，而肺循环受呼吸负压影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流入左心的血量减少，左心输出量减少，以致脉搏减弱甚至消失。常见于右心衰竭、心包积液
8、和缩窄性心包炎，以及严重哮喘等交替脉强弱交替左心衰、高血压性心脏病、急性心梗、主闭水冲脉骤起骤落主闭（周围血管征）、甲亢、严重贫血 21. 二尖瓣关闭不全杂音向左腋下、左肩胛下传导 主动脉瓣狭窄向颈部、胸骨上窝传导 二尖瓣狭窄房颤 二尖瓣脱垂收缩中期喀喇音、收缩中晚期杂音22. T波高尖异常Q波、ST段背弓向上抬高ST恢复坏死型病理性Q波、缺血型T波倒置（数小时） （数小时后） （数天） （数月）（1）心梗心尖部收缩期杂音乳头肌功能失调或断裂（2）心电图运动负荷试验阳性：运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移0.1 MV，持续时间大于2min（3）急性心梗治疗解除疼痛（吗啡、硝酸酯类、受体阻
9、滞剂无心衰、休克等因素）、抗血小板、抗凝（肝素）、介入（12h内）、溶栓（12h内、尿激酶）、抗心律失常、抗休克、治疗心衰、ACE、调脂血管紧张素转换酶抑制剂ACE血管紧张素受体抑制剂ARB-受体阻滞剂钙通道阻滞剂CCB利尿剂AABCD代表药物卡托普利氯沙坦美托洛尔硝苯地平氢氯噻嗪代谢影响改善胰岛素抵抗、减少蛋白尿减少蛋白尿、扩张出球小动脉增加胰岛素抵抗、血脂对血脂、血糖无影响血脂、血糖、血尿酸不良反应刺激性干咳、血管性水肿副作用少房室传导阻滞、支气管痉挛、抑制心肌收缩力心率增快、下肢水肿低钾、血脂、血糖、血尿酸适应症左心室肥厚、伴心衰或心梗、合并糖尿病、肾病同ACE、ACE引起干咳的患者心率
10、较快的中青年合并心绞痛合并糖尿病、冠心病、外周血管疾病、心绞痛轻、中度高血压禁忌症高血钾、妊娠：致畸、双侧肾动脉狭窄、血肌酐CR225umol/L同ACE急性心衰、支喘、病窦综合征、房室阻滞、外周血管病心衰、房室阻滞痛风、保钾利尿剂忌用于高钾血症对血脂有影响BD-受体阻滞剂、利尿剂 氢氯噻嗪：抗尿崩血脂异常：甘油三酯TG2.27mmol/L（200mg/dl） 总胆固醇TC6.19mmol/L（240mg/dl）23. 恶性高血压肾脏受损肾动脉壁纤维素样坏死 （1）哌唑嗪轻、中度高血压降低心脏的前、后负荷1受体阻滞药低血压（2）硝普钠重度高血压24. 室上性心动过速突发、突止刺激迷走神经腺苷维
11、拉帕米室性心动过速房室分离、心室夺获、室性融合波利多卡因、电复律（血流动力学障碍）25. 心脏骤停室颤非同步电复律 冷刺激心率减慢房室交界区细胞4期自动去极化减弱26. 心衰病因缺血性心肌损害冠心病、心梗心肌炎、心肌病扩张型心肌病、病毒性心肌炎心肌代谢障碍糖尿病性心肌病、甲亢心后负荷过重高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄前负荷过重（1）瓣膜关闭不全主闭、二闭、三闭（2）左右分流间隔缺损、动脉导管未闭（3）循环血量增加慢性贫血、甲亢27. Austin-Flint杂音：主动脉关闭不全反流明显者向心尖传导舒张期杂音Graham Steell杂音：肺动脉扩张肺动脉瓣相对关闭不全胸骨左缘第
12、2肋间舒张期杂音28. 肾上腺素：肾上腺髓质分泌的主要激素，对和受体均有强大的激动作用，常用于心脏骤停、过敏性休克的抢救。 治疗量脉压差增大去甲肾上腺素：a受体激动剂，常用于升压（血容量充足时） 治疗量脉压差减小29. 房颤+预激胺碘酮 左房增大P波增宽、有切迹房性早搏不完全代偿间歇心房期间收缩扰乱了窦房结的正常节律30. 房颤第一心音强弱不等、心律极不规则、脉搏短绌持续48小时需要转复转复前抗凝3周凝血酶原时间国际标准化率INR 2.03.0转复后法华林抗凝34周31. 洋地黄心衰+房颤+风心+心率快（减慢房室传导）禁忌症：（1）伴预激综合征 （2）高度传导阻滞 （3）伴病窦 （4）肥厚型心
13、肌病（5）心包缩窄 （6）急性心梗 （7）肺心病心衰中毒：（1）胃肠道最早出现 （2）室早二联律最常见（3）心电图：快速房性伴传导阻滞、ST-T 鱼钩样 （4）中枢：视物模糊、黄视中毒治疗严禁电复律 （1）快速性：利多卡因、苯妥英钠 血钾低补钾（2）缓慢性：阿托品32.扩张型心肌病肥厚型心肌病特点心腔扩大、心室扩张非对称性室间隔肥厚心电图房颤、传导阻滞、病理性Q波少见左室肥大、病理性Q波治疗受体阻滞剂受体阻滞剂、CCB33. 亚急性感染性心内膜炎：（1）诊断血细菌培养 （2）检查方法超声心动图赘生物（3）临床表现发热、心脏杂音 （4）血管征象动脉栓塞、颅内出血、Janeway损害（5）免疫性征
14、象肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑、类风湿因子阳性治疗：青霉素+庆大霉素34. 肠套叠小孩腹痛、便血、腹部包块（腊肠样肿物）低压空气灌肠 先天性巨结肠常见小肠结肠炎 急性小肠扭转青壮年脐周剧烈、持续性疼痛乙状结肠扭转老年男性鸟嘴征、马蹄状巨大双腔充气肠袢35. 急性阑尾炎：（1）最有意义的临床症状转移性右下腹痛（2）最有意义的体征右下腹固定性压痛36. 肠鸣音降低或消失肠鸣音次数显著减少腹腔里有炎症、损伤、出血等情况机械性肠梗阻阵发性绞痛 绞窄性肠梗阻剧烈持续性腹痛37. 腹腔闭合损伤（1）实质脏器腹腔穿刺腹腔抽出不凝血（2）腹膜刺激征胃液、胆液、胰液、肠液空腔脏器（立位腹部平片）、肝脏
15、、胰腺（3）脾破裂切除后凶险感染肺炎球菌（4）胰腺损伤并发症 胰腺外伤、急性胰腺炎34周上腹包块胰腺假性囊肿急性胰腺炎治疗期间或后23周持续高热胰腺脓肿38. 急性胃炎 （1）一般应激胃黏膜受损胃体、胃底 Curling溃疡严重烧伤 （2）非甾体抗炎药、乙醇胃窦 Cushing溃疡中枢神经系统继发性腹膜炎（腹胀加重病情恶化）致病菌：大肠埃希菌混合性感染 39. 萎缩性胃炎自身免疫性胃炎A型慢性多灶萎缩性胃炎B型累及部位胃体、胃底胃窦发病率少见常见病因自身免疫反应幽门螺杆菌贫血常有无VitB12降低正常内因子阳性多为阴性壁细胞抗体阳性多为阴性胃酸、胃泌素壁细胞减少胃酸降低胃泌素升高正常或降低胃大
16、部分切除贫血（HCI减少，影响铁吸收） 少部分是内因子缺少巨幼贫胃炎活动期中性粒细胞浸润 十二指肠溃疡胃酸分泌多 40. 胃癌淋巴转移直接蔓延血行、腹腔种植41. 库瓦济埃（Courvoisier）征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大（随呼吸移动），但无压痛胆总管结石梗阻所致的黄疸病人胆囊也常有慢性炎症，囊壁因纤维而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性，因而有黄疸但胆囊常不肿大，称为Courvoisier征阴性。42. 出血量的估计 正常人血量 40005000ml （1）每日出血量5ml 粪便隐血试验阳性（2）黑便 每日出血量在5070ml以上 （3）胃内积
17、血达250300ml 可引起呕血（4）一次出血量不超过400ml 常由机体的组织液和牌血补充，并不出现全身症状（5）轻度休克（失血量20%、800ml）神志清楚、血压正常或降低不输血（6）中度休克（20%失血量40%）神志淡漠、收缩压7090（7）重度休克（失血量40%、1600ml）意识模糊、收缩压70或测不到43. 肝硬化 Child-Pugh肝功能分级：胆红素、白蛋白、凝血酶原、腹水、肝性脑病（1）门脉高压最早出现肝脾肿大（脾窦扩张、红细胞瘀滞）（2）门脉高压最有诊断价值临床表现食管胃底静脉曲张上消化道出血（常见并发症）急性出血：内镜治疗 手术：脾切除+贲门周围血管离断术（3）肝硬化失代
18、偿最突出的表现腹水（4）最严重并发症肝性脑病：主要死因44. 肝性脑病分期氨影响大脑能量代谢肝癌CT肝动脉碘油方法最敏感（1）期：前驱期，轻度性格改变，可有扑翼震颤，举止反常，脑电图无明显异常（2）期：昏迷前期，以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为异常为主要表现，定向力和理解力减低，常出现扑翼震颤，腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征阳性。脑电图常出现异常的慢波。（3）期：昏睡期，精神错乱、昏睡为主，各种神经病理征陆续出现，脑电图出现明显异常的波和三相慢波。（4）期：昏迷期，病人丧失神志，进入昏迷期，呼之不醒，各种反射消失，对各种刺激无反应，瞳孔散大，过度换气，脑电图出现S波。治疗：调整饮食、限制
19、蛋白摄入 纠正电解质和酸碱平衡止血和清除肠道积血积粪 减少肠道安的生成和吸收：乳果糖、抗生素促进氨代谢：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、鸟氨酸-a-酮戊二酸45. L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 鸟氨酸-a-酮戊二酸促进体内尿素循环而降低血氨（1）谷氨酸钾和精氨酸对急性重症肝性脑病无效（2）支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）纠正氨基酸代谢不平衡，竞争芳香氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸：假性神经递质）进入血脑屏障，减少假神经递质形成46. 结肠破解腹膜炎出现晚，但是重 胰腺损伤也出现晚，腹膜炎较轻肝内胆管疼痛持续性闷痛 急性胆囊炎持续性疼痛阵发性加剧47. 疝的治疗 腹股沟管：45cm 深环腹股沟中点上方2c
20、m（1）1岁以内婴幼儿暂不手术（2）1岁以上小儿、绞窄疝（肠坏死、局部感染）只作疝囊高位结扎、不作修补（3）成年人疝修补Ferguson加强前壁精索前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上Mc Vay加强后壁精索后方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至耻骨梳韧带上后壁薄弱（4）无张力疝修补人工高分子补片（5）嵌顿疝嵌顿34小时内、无腹部压痛手法复位 如有腹膜炎、肠梗阻手术48. 滑动疝(sliding hernia)腹腔的后位脏器连同被覆盖的部分腹膜自管脱出，构成部分疝囊壁的疝。滑动疝中最常见滑出的脏器依次为乙状结肠、盲肠、膀胱、子宫及附件等。Richter疝嵌顿内容物为肠管壁一部分 Littre疝小
21、肠憩室最容易嵌顿的疝股疝 直疝三角（Hesselbach三角、海氏三角）49. 肠结核回盲部，呈带状（长径与肠长轴垂直），跳跃征（造影剂），干酪样坏死克罗恩病整个消化道（回肠末端），纵行溃疡，节段分布，鹅卵石征，炎性息肉，非干酪样坏死溃疡性结肠炎连续性（直肠、乙状结肠），铅管征，弥漫性水肿，颗粒状，粘液脓血便并发症：三者常见肠梗阻 重症溃结中毒性巨结肠（横结肠）50. 家族性肠息肉的癌变率为100%全结肠切除结肠癌:右半肿块型（回盲部） 左半浸润性（狭窄，肠梗阻，频繁腹泻）Dixon手术（经腹直肠癌切除术）距齿状线5cm以上 Miles手术（腹会阴联合直肠癌切除术）腹膜折返以下51. 急性胰腺
22、炎进食加重，呕吐后不缓解 诱因：暴饮暴食（1）血淀粉酶最常用的诊断方法：数小时升高、68h可测、24h高峰、4天降正常血淀粉酶500U/dl（Somogyi法）确诊 尿淀粉酶：24h升高、1W降正常（2）增强CT诊断胰腺坏死（3）生长抑素：食管胃底静脉曲张出血、急性胰腺炎减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌，降低酶活性，对胰腺细胞有保护作用52. 尿胆原肠道重吸收 肝细胞受伤、胆道受阻结合胆红素入血尿胆红素53. 毕式式是在胃大部切除后，将残胃直接与十二指肠吻合，多用于治疗溃疡病。毕式式是在胃大部切除后，将残胃与近端空肠
23、吻合十二指肠溃疡。54. T胆管引流每天正常200400ml 超过表示胆总管下端有梗阻 肝脓肿厌氧菌55. Zollinger-Ellison综合征 (Z-E综合征；胃泌素瘤)：一种由胰腺或十二指肠的产胃泌素肿瘤引起的，以明显的高胃泌素血症，高酸分泌和消化性溃疡为特征的综合征。发生部位十二指肠降部56. 十二指肠球后溃疡出血 十二指肠前壁急性穿孔 十二指肠后壁慢性穿孔胃癌胃窦部 胃溃疡胃小弯 57. 尿路感染主要依据真性细菌尿105/ml 慢性肾炎肾炎静脉肾盂造影58. 前列腺增生移行带 前列腺癌外周带（1）前列腺增生最早症状尿频 （2）最重要症状进行性排尿困难59. 尿酸结石不显影 感染性结
24、石磷酸盐结石 输尿管结石肾绞痛（1）结石0.4cm：自行排出 结石0.6cm：药物治疗（2）0.62.0cm：ESWL体外冲击波碎石术 结石2.0：经皮肾镜碎石取石术PCNL60. 肾脏电荷屏障受损大量蛋白尿 慢性肾衰最早出现消化道症状无尿：100ml/24h 少尿：400ml/24h61. 造影剂、氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、卡那和丁胺卡那霉素、多粘菌素B、磺胺类药物、二性霉素急性肾小管坏死62.分期血肌酐肾小球滤过率GFRCKD分期肾功能代偿期1331776090CKD2肾功能代偿期1864423060CKD3肾功能衰竭期4427071530CKD4尿毒症期70715CKD5（1）慢性肾衰
25、VitD减少钙减少甲状旁腺功能亢进钙磷代谢异常（磷镁钾）低钙，低钠（2）贫血：轻、中度贫血（EPO） 神经系统：感觉异常、不宁腿综合征 死亡原因心力衰竭（3）透析：血肌酐442 umol/L、血钾6.5mmol/L、严重代酸63. 病理性肾结核早期病变累及双侧皮质 临床肾结核累及单侧髓质肾结核（对侧肾积水）病变在肾、症状在膀胱顽固的膀胱刺激症状，终末血尿 结核性膀胱挛缩膀胱扩大切除64. 肾癌透明细胞癌 肾盂癌、膀胱癌移行细胞癌急性肾小球肾炎C348周恢复正常65.型急进性肾小球肾炎型急进性肾小球肾炎型急进性肾小球肾炎别称抗肾小球基底膜型肾炎免疫复合物型肾炎少免疫复合物型肾炎病理新月体形成线样沉积新月体形成颗粒状沉积新月体形成无沉积免疫抗肾小球基底膜型抗体（+）血清免疫复合物（+）、C3中性粒细胞胞质抗体（+）治疗强化血浆置换（首选）激素、环磷酰胺激素、环磷酰胺激素、环磷酰胺预后差居中较好（1）IgA肾炎反复发作的单纯血尿肾小球源性血尿最常见的原因最常见肾小球疾病（2）急性肾小球电镜下驼峰状一过性肾功能轻度下降血尿利尿、限制蛋白66.蛋白尿蛋白尿150mg/d肾小球性蛋白尿选择性：白蛋白（小分子）非选择性：病变重，IgG肾小管性蛋白尿