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1、尚志市中医医医院医院感染管管理手册科 室： 年 份份： 填 表 说说 明1、本手册册内容作为为科室医院院感染管理理工作质量量考核依据据，必须按按时如实认认真记录和和填写。2、有关数数据要将原原始资料妥妥善保存，以以备查验。3、本手册册按年度编编制，每年年一册，已已填写的手手册由科室室妥善保存存备查。4、如遇医医院感染管管理特殊情情况需记录录，可另加加附页。5、对医院院感染管理理质量考核核自查（每每月一次）存存在的问题题，应有整整改措施，并并在下次科科室医院感感染管理会会议上做出出小结，以以体现持续续改进。6、科室组组织的相关关学习，要要有计划、讲讲义，培训训要有针对对性和小结结，具体内内容可另
2、附附页备查。7、科室组组织的考试试要有试卷卷和成绩登登记。8、医院感感染管理会会议、培训训及考试每每季度至少少进行一次次，新上岗岗人员有考考试记录及及试卷。9、环境卫卫生学及消消毒灭菌效效果监测记记录说明：重点科室室监测环境境指手术室室、供应室室、透析室室、胃镜室室、妇科产产房、口腔腔科等；监监测类别指指空气、物物体表面、工工作人员手手、消毒药药械、灭菌菌效果等；结果为监监测的菌落落数；评价价填监测结结果合格、不不合格。如如监测结果果不合格应应分析原因因，并重新新监测。10、普通通科室的监监测类别指指治疗室、换换药室的空空气、物体体表面、工工作人员手手、消毒药药械、灭菌菌效果等。 目 录1、医
3、院感感染三级网网络管理流流程2、院感质质控小组成成员名单及及职责3、医院感感染病例的的报告及处处置流程4、医院感感染流行或或暴发的报报告及处置置流程5、医疗废废物的管理理及处置流流程6、职业暴暴露的管理理及处置流流程7、医院感感染管理工工作计划8、院感质质控自查记记录（每月月）9、院感管管理会议记记录（每季季度）10、院感感培训记录录（至少每每季度）11、医务务人员（每每季度）、新新上岗人员员院感考试试成绩一览览表12、医院院感染病例例登记表13、抗生生素使用登登记表14、 微生物监测测记录15、 紫外线灯管管监测登记记表16、 职业暴露登登记表17、 季度医院感感染管理监监测情况统统计表18
4、、 医院感染管管理年度总总结医院感染三三级网络管管理流程医院感染管理委员会决策、组织、协调医院感染管理科计划监督监测培训指导检查抗生素的管理重 点科 室医 院感 染管 理制 度的 建设医院感染知识培训消 毒药 械（剂）及 一 次 性医 疗用 品管 理医疗废物管理医 务人 员职 业暴 露防 护院感病例监测感染控制小组监督、自查复查、总结、评估持续改进、降低医院感染率科室医院感感染管理小小组成员名名单及职责责组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控控护士： （一）医院院感染管理理小组职责责： 1、临床床科室医院院感染管理理小组由科科主任、护护士长及兼兼职监控医医师、护士士组成，在在科主任领领导下，
5、负负责本科室室医院感染染管理的各各项工作，并并且根据本本科室医院院感染的特特点，制定定管理制度度并组织实实施。2、监督检检查本科室室医院感染染管理的各各项工作，对对医院感染染可疑病例例及可能存存在感染的的环节进行行监测，及及时采取有有效防治措措施，降低低本科室医医院感染发发病率。3、对监测测的各项指指标或发生生的院内感感染作好登登记，按相相关规定及及时上报医医院感染管管理科。 4、严格格执行医院院感染控制制制度，发发现有医院院感染流行行趋势时，及及时报告医医院感染管管理科，并并积极协助助调查，发发现法定传传染病，应应按传染染病防治法法的规定定报告。 5、监监督检查本本科室医院院感染病例例的报告
6、及抗抗感染药物物使用，做做到合理使使用抗感染染药物，提提高标本送送检率。6、组织本本科室预防防、控制医医院感染知知识的学习习。7、督促本本科室人员员严格执行行各项无菌菌技术操作作规程、消毒隔离离制度、医医疗废物管管理制度及及手卫生规规范，做好好个人防护护。8、做好护护工、陪护护、探视者者的卫生学学管理。 （二）医院院感染管理理监控医师师职责：1、在科主主任、护士士长的带领领下，组织织本科室人人员学习医医院感染管管理规章制制度及医院院感染监控控知识、接接受本科室室人员的技技术咨询。2、负责督督促、协助助本科室临临床医师发发现和报告告感染病例例。3、熟练掌掌握医院感感染诊断标标准，参加加本科医院院
7、感染病例例会诊，向向主管医师就就预防控制制医院感染染提出建议议。4、及时反反馈和上报报有关医院院感染信息息。一经发发现有医院院感染暴发发和流行趋趋势时，立立即通知科科主任和医医院感染管管理科，积积极采取有有效措施，控控制医院感感染的暴发发和流行。5、监督和和检查本病病区医师无无菌技术操操作和消毒毒隔离技术术的应用，认真执行手卫生规范。6、监督检检查本科室室医生合理使使用抗感染染药物，提提高标本送送检率。（三）医院院感染管理理监控护士士职责： 1、在科主主任护士长长及院感专专职人员的的指导下，检检查、督促促本病区医医院感染管管理制度、消消毒隔离制制度、无菌菌技术操作作常规、手手卫生的落落实，及时
8、时反馈有关关信息。2、在日常常护理工作作中，发现现病人有感感染征象，应应及时通报报主管医师师，并协助助和督促医医生及时报报告医院感感染病例和和送检标本本，降低漏漏报率，预预防和控制制感染。3、指导本本科室人员员正确、合合理使用消消毒剂与消消毒药械，指指导护士抗抗菌药物的的正确配制制。4、监督检检查病房日日常消毒、终终末消毒管管理情况和和一次性医医疗用品使使用及用后后处理情况况、以及医医疗废物的的分类收集集、转运情情况，完善善各种登记记记录。5、负责本本病区医院院感染管理理知识的宣宣传，并组组织科内护护理人员参参加医院感感染管理和和自我防护护知识培训训。（四）医务务人员在医医院感染管管理中的职职
9、责：1、严格执执行消毒、灭灭菌、隔离离、无菌操操作及手卫卫生技术和和规程。2、掌握抗抗菌药物临临床合理应应用原则，做做到合理、安安全、经济济适用。3、认真掌掌握医院感感染诊断标标准，发现医院院感染病例例，及时送送病原学检检测，查找感感染源、感感染途径，积积极协助感感染管理科科控制蔓延延，积极治治疗病人，并并于24小小时内填报报医院感染染病历报告告卡送至医医院感染管管理科；发现现有医院感感染流行趋趋势时，及及时报告医医院感染管管理科，并并积极协助助调查，发发现法定传传染病，应应按传染染病防治法法的规定定报告。4、积极参参加医院感感染相关法法律法规、医医院感染管管理相关工工作规范和和标准、专专业技
10、术知知识的培训训。5、掌握自自我防护知知识，正确确进行各项项技术操作作，预防锐锐器伤与血血液污染。6、严格执执行医院医医疗废物分分类收集制制度，减少少污染及损损伤。医院感染病病例监测、报报告制度 为防止止医院感染染暴发流行行，保障医医疗安全，根根据卫生部部医院感感染管理办办法及医医院感染暴暴发报告与与处置规范范，结合合我院实际际制定本制制度。1、 各临床科室室必须对住住院病人开开展医院感感染病例感感染监测，以以掌握我院院医院感染染发病特点点，为我院院医院感染染控制提供供科学依据据。 2、医医院感染病病例由临床床主管医生生按照医医院感染诊诊断标准进进行初步诊诊断，及时时进行病原原微生物检检测，发
11、现现医院感染染病例或疑疑似医院感感染病例时时，经治医生生应报告科科主任并于于24小时时内填写“医院感染染个案调查查表”报告医院院感染管理理科，医院院感染管理理科接到报报告后，立立即进行调调查、核实实。对明确确诊断的病病例应在出出院病例首首页其他诊诊断栏内填填写医院感感染疾病名名称，对不不能确诊的的医院感染染病例须将将该病员的的全部资料料报医院感感染管理委委员会，由由委员会研研究、分析析，最后认认定或否定定；特殊情情况应及时时汇报与处处理。 3、临临床科室发发现医院感感染病例除除按要求上上报外还应应采取有效效控制措施施，减少医医院感染的的扩散，院院感科应给给予指导并并进行效果果评价；确确诊为传染
12、染病病例的的，按中中华人民共共和国传染染病防治法法和国国家突发公公共卫生事事件应急预预案的有有关规定进进行报告和和控制；检检验科发现现携带耐甲甲氧西林金金黄色葡萄萄球菌（MMRSA)、耐万古古霉素肠球球菌（VRRE)等多多重耐药菌菌病人时应应立即报告告院感科和和病人所在在科室，院院感科应做做好登记并并指导科室室采取消毒毒隔离措施施。4、感染管管理科于每每月不定期到各各临床科室室调查和收收集院感病病倒报告及及漏报情况况。5、临床科科室发现在在短时间内内有3例以以上同种同同源的感染染病例，或或5例以上临临床症候群群相似、怀怀疑有共同同感染源的的感染病例例；或者33例以上怀怀疑有共同同感染源或或感染
13、途径径的感染病病例现象时时，必须立立即报告院院感科，院院感科立即即向医院感感染委员会会及主管院院长报告，并并到科室进进行调查核核实，确定定为医院感感染暴发流流行时，应应立即启动动尚志市市中医医院院感染暴发发应急预案案，并按按医院感感染暴发流流行报告及及处置管理理规范的的规定进行行报告和处处理。发生以下情情形时，应应当于122小时内向向市卫计局局报告，同同时向市疾疾控中心报报告。、5例以以上疑似医医院感染暴暴发。、3例以以上医院感感染暴发。 发发生以下情情形时，应应当按照国国家突发公公共卫生事事件相关信信息报告管管理工作规规范（试行行）的要要求，在22小时内向向市卫生和和计生局及及市疾控中中心报
14、告。、10例例以上的医医院感染暴暴发；、发生特特殊病原体体或者新发发病原体的的医院感染染；、可能造造成重大公公共影响或或者严重后后果的医院院感染。6、如有漏漏报或迟报报医院感染染病例的应应按照医院院感染管理理处罚制度度的有关规规定进行处处罚；发生生医院感染染暴发流行行，有瞒报报、迟报或或不报的应应追究相关关人员及科科室负责人人的责任。尚志市中医医医院感染染报告流程程报告科主任，同时于24小时内填表上报院感科临床主管医生完善病原体检查，发现医 院感染病例（或疑似感染病例）院感科立即调査、核实，明确诊断的按医院感染病例处理；不能确诊的交与院感委员会认定或否定（如遇医院感染暴发，启动医院感染暴发事件
15、应急预案） 采取有效控制措施效果评价，反馈尚志市中医医医院感染染暴发报告告流程总结经验教训，进行结果反馈，对相关责任人及科室进行处理分析调査结果，写出调査报告，尽快制定针对性的隔离、治疗措施立即启动“尚志市中医医院医院感染暴发应急预案”按要求向上级卫生行政主管部门报告进行病原学检测：对可能的传染源及传播途径进行微生物检测，包括感染病人、接触者、可疑的环境传染源、可能成为传播途径的物品、医护人员及陪护人员等根据流行病学及病原学调查结果，最终确定隔离人群（包括确诊感染患者、与之密切接触者、可能携带病原者）及无需隔离人群（包括确诊非感染患者、无密切接触病原者、非病原携带者）初步对感染者、可疑感染者及
16、相关接触者进行隔离报告院感委员会及主管院长病例进行确诊，核实流行或暴发报告院感科医院感染暴发或疑似暴发：短时间内出现3例临床症状相似、病原体相同的医院感染病例医疗废物医医院感染管管理制度 按照照国务院医医疗废物管管理条例和和卫生部医医疗卫生机机构医疗废废物管理办办法等法法规及相关关精神，结结合我院实实际情况制制定本制度度。 11、组织全全院职工对对医疗废物物相关知识识的学习、使使之能熟练练掌握医疗疗废物的分分类收集、运运送、暂存存、个人防防护等知识识。 22、医疗废废物必须分分类收集，警警示标识清清楚，杜绝绝医疗废物物与生活垃垃圾混装，设置有颜色的污物袋，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医疗垃圾（感
17、染性废弃物），锐器物使用后应放入专用锐器盒（防渗漏、耐刺）内，使用的污物袋和锐器盒应坚韧耐用、不漏水。当盛装医疗废物的口袋或容器达到3/4满时应使用有效地封口方式，使容器封口严密；禁止将放入包装物或容器内的医疗废物取出。 3、隔隔离的传染染病病人所所产生的医医疗废物应应当使用双双层包装物物，并及时时密闭；包包装物或容容器外层被被感染性废废物污染时时应在其外外增加一层层包装。 4、医医疗废物的的院内运送送、存贮专专人管理，各各科室每天天由专人将将分类包装装好的医疗疗废物专线线密闭运送送至医疗废废物暂存点点，做到交交接清楚、责责任明确，认认真做好登登记与双签签字，登记记资料至少少保存3年年。 5、
18、医疗疗废物不得得露天存放放，暂存时时间不得超超过48小小时，医疗疗废物暂时时储存地点点应远离医医疗区、食食品加工区区、工作人人员活动区区，以及生生活垃圾存存放场所，封封闭加锁管管理并设置置明显的医医疗废物的的警示标识识和“禁止吸烟烟、饮食” 警示标标识，有防防渗漏、防防鼠、防蚊蚊蝇、防盗盗以及防儿儿童接触等等安全措施施。 6、医医务人员及及医疗废物物处理人员员必须严格格遵守医疗疗废物管理理工作流程程和相关规规定，做好好自我防护护，防止职职业暴露，并并防止医疗疗废物流失失、泄漏、扩扩散和意外外事故发生生。 7、每每天运送工工作结束后后，应对运运送工具进进行清洁和和消毒；医医疗废物转转交出去后后对
19、暂存地地点、设施施、设备进进行清洁和和消毒。 8、院院感管理科科每月定期期与不定期期相结合的的方式进行行专项检查查，对检中中发现的问问题，责令令科室立即即整改，并并进行整改改后的督查查。手术室、外科、骨科、内科、脑病科、肛肠科、妇科、急诊科、透析室、病理等各临床科室与辅助科室尚志市中医医院医疗废废物处置流流程检验室药剂科放射科感染性废物病理性废物药物性废物化学性废物 由产生废物的各科室负责分类收集损伤性废物被病人血液或体液污染的各种物品，各种废弃标本，病理组织标本、蜡块，使用后的一次性医疗用品及医疗器械；病原体的培养基、标本、和菌种（需高压蒸汽灭菌）。一次性注射器针筒、一次性输液器管路等一次性
20、注射器、输液器针头1.医用锐器，如：缝合针、刀片2.载玻片、玻璃试管、安瓿1.大批量者，与药剂科联系，由专业部门回收处理；2.少量可随感染性废物处理黄色包装袋黄色利器包装盒过期、淘汰、变质、或被污染的废弃的药品。如：抗菌药物、致癌性药物、免疫抑制剂，废弃的疫苗、血液制品等医学影像室、实验室废弃的化学试剂废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂废弃的汞血压计、温度计黄色包装袋每日各科室交由专职人员将医疗废物运送至医疗废物暂存处（执行双签字）交由具有资质的医疗废物处置单位处理（双签字并保管好三联单）医务人员标标准预防制制度与职业业暴露防护措施一、标准预预防制度在实施标准准预防的基基础上做好好个人防护护是防止
21、医医务人员职职业暴露的的有效措施施，医务人人员要认真真执行标准准预防制度度。1、 将所有患者者的血液、体体液、分泌泌物、排泄泄物均视为为有传染性性，需进行行隔离，既既要防止血血源性疾病病的传播，又又要防止非非血源性疾疾病的传播播；强调双双向防护，既既要防止疾疾病从患者者传给医务务人员，又又要防止疾疾病从医务务人员传给给病人；根根据疾病的的传播途径径采取有效效的隔离措措施，其重重点是洗手手和洗手的的时机。2、 认真执行洗洗手与手消消毒：接触触患者前后后均应洗手手；皮肤表表面接触血血液、深层层体液或可可能受污染染的器具后后应立即洗洗手或手消消毒；脱去去手套后，即即使手套表表面没有破破损也应马马上清
22、洗双双手。3、在处理理血液、体体液、分泌泌物、排泄泄物或其它它有潜在传传染性物质质时或预计计上诉物质质会发生飞飞溅时需要要正确使用用个人防护护设备，包包括手套、口口罩帽子、面面罩、护目目镜、隔离离衣、防渗渗透围裙、防防水鞋、鞋鞋套等。4、及时、正正确处理使使用后被污污染的仪器器、设备及及布类，防防止微生物物污染其他他患者和环环境。5、小心处处理锐器，针针头使用后后切勿套上上针帽，应应将针头置置于固定的的容器内。6、注意环环境控制，对对环境进行行日常清洁洁与卫生处处置。7、正确处处理医疗废废物。8、应记录录及报告血血液、体液液暴露的情情况。二、职业暴暴露的防护护措施1、医务人人员应积极极参加有关
23、关职业暴露露防护知识识的培训，熟熟悉发生职职业暴露后后的处理和和报告流程程。2、认真执执行手卫生生规范。洗洗手：是预预防感染传传播最有效效最经济的的措施。接接触患者前前后，包括括脱手套后后，手或身身体其他部部位被患者者血液、体体液、人体体组织污染染后立即用用肥皂和流流动水清洗洗。3、各科室室应根据科科室特点准准备足够的的防护用品品，如：手手套、口罩罩帽子、护护目镜、面面罩、防渗渗透围裙、防防水鞋、防防水隔离衣衣、鞋套等等；离开工工作场所时时应将防护护用物脱去去，放置在在指定位置置并洗手或或手消毒。4、医疗废废物处置等等重点科室室医务人员员，每年应应进行健康康体检一次次，根据情情况进行疫疫苗接种
24、。 55、 医务人员员在进行侵侵袭性诊疗疗、护理操操作过程中中，要保证证充足的光光线，并特特别注意防防止被针头头、缝合针针、刀片等等锐器刺伤伤或者划伤伤。 66、掌握锐锐器的正确确使用方法法以及用后后处理程序序；针头使使用后切勿勿回套上针针帽，应将将针头放入入耐刺、防防渗漏的利利器盒内，确确需回帽时时必须单手手回套；不不能弄断、打打破或扭曲曲或随意丢丢弃已开封封或使用后后的针头；禁止手持持锐器物随随意走动；日常工作作中避免徒徒手传递针针头、刀片片等锐器。三、意外暴暴露后的处处理1、皮肤意意外接触到到血液、体体液，应立立即用肥皂皂和清水冲冲洗。2、血液、体体液意外进进入眼睛、口口腔，立即即用大量
25、清清水或生理理盐水冲洗洗。 33、当锐器器伤发生后后，需要启启动职业暴暴露处理程程序。现场场处置应遵遵循“一挤二洗洗三消毒”的原则，应应当立即在在伤口处由由近心端向向远心端挤挤压，尽可可能挤出损损伤处的血血液，再用用皂液和流流动水彻底底冲洗，禁禁止进行伤伤口的局部部挤压。冲冲洗后再用用消毒剂消消毒并包扎扎伤口，被被暴露的粘粘膜，应当当反复用生生理盐水冲冲洗干净。 44、意外暴暴露后应立立即采取有有效预防措措施并在448小时内内填表上报报医院感染染科，院感感科应进行行调查与分分析，提出出防治措施施，根据有有关规定做做好相关的的化验检查查、疫苗接接种等处理理。 55、确定暴暴露后预防防方案的选选择
26、。例如如HBV暴暴露后是否否注射高价价免疫球蛋蛋白，HIIV暴露后后是否需要要预防性用用药。 66、可疑暴暴露于HIIV感染的的血液、体体液时，应应在2小时时内上报院院感科，并并在上级医医院及专家家的指导下下，尽快于于暴露后对对其暴露级级别以及暴暴露源的病病毒载量水水平进行评评估和确定定，并做出出相应处置置。 77、跟踪期期间特别是是最初的0012周内内，不应献献血和母乳乳喂养，性性生活时戴戴避孕套。 职 业 暴暴 露 处处 理 程程 序发生职业暴暴露后报告科主任任、护士长长填表，报告告院感科院感科调查查、分析原原因进一步采取取防治措施施采取职业暴暴露防护措措施定时随访和和咨询 科室医医院感染
27、管管理年度工工作计划 科主任任： 年 月月 医院感染培培训一览表表培训日期主讲人培训内容尚志市中医医医院科室室院感监控控自查记录录表科室： 检查查者：时间： 年 月月 日项 目 院 感 控 制 措 施是否手卫生1、水龙头头功能良好好，能正常常使用2、擦手毛毛巾一人一一用3、配备有有液体洗手手皂液和快快速手消毒毒液4、手卫生生依从性强强，护士在在操作过程程中能遵循循手卫生指指征无菌原则1、治疗室室、换药室室分区合理理，清洁整整齐；无菌菌物品及非非无菌物品品分区存放放、标识清清楚，无菌菌包干燥、外外观清洁，标标识清楚，分分类放置，无无过期2、无菌纱纱布、棉球球、棉签等等一经打开开24小时内内使用，
28、注注明开启时时间3、药物现现用现配，抽抽出的药液液、开启的的静脉输入入用无菌液液体须注明明开启日期期和时间，放放置时间超超过2小时后不不得使用；启封抽吸吸的各种溶溶媒超过224小时不不得使用。4、酒精、碘碘酒等消毒毒剂在规定定时限内使使用，注明明开启时间间，瓶盖严严密5、进入治治疗室必须须穿工作服服，戴工作作帽，在治治疗台前、处处理无菌物物品、加药药、注射等等操作时戴戴口罩，手手卫生符合合要求6、进行无无菌操作衣衣帽整齐，戴戴口罩，连连续操作时时严格执行行手卫生7、一次性性物品不得得重复使用用8、一次性性灭菌物品品存放在清清洁干燥区区域，无过过期，无破破损消毒 隔离1、治疗室室每日紫外外线照射
29、消消毒两次，记记录规范；灯管按规规定进行监监测并记录录，每周用用75%酒精精至少擦试试一次并记记录。2、各消毒毒液浓度符符合要求，做做好监测，监监测记录保保存完好。3、治疗室室、换药车车等配有速速干手消毒毒剂，执行行一人一针针一管一带带一消手。4、止血带带、体温计计、氧气湿湿化瓶、吸吸引瓶等用用后消毒、存存放符合要要求。5、氧气湿湿化瓶、吸吸氧管一人人一用，长长期使用每每周更换一一次，湿化化液用灭菌菌蒸馏水，每每日更换，鼻鼻导管（面面罩）清洁洁。6、查房、换换药一病人人一洗手（双双手无可见见污染时用用速干手消消毒剂）。7、雾化器器、螺纹管管一人一用用一消毒，用用前加药，雾雾化器用后后水槽及雾雾
30、化罐干燥燥放置。8、晨/晚晚间护理湿湿式扫床，严严格执行一一套一桌一一巾，病人人被服清洁洁无污染。9、按要求求进行床单单终末消毒毒处理;不在病房房走廊清点点污被服,不得混用用被褥。10、护理理病患时严严格督查手手卫生，用用品固定不不得混用。11、拖把把、抹布分分区使用，标标识清楚，定定点放置，用用后消毒处处理，晾干干备用，容容器清洁。标准预防1、了解标标准预防的的内涵及主主要内容2、掌握隔隔离技术，合合理使用各各类防护用用品3、掌握洗洗手指征自自觉执行六六步洗手法法4、规范使使用锐器盒盒，一次性性锐器用后后立即入锐锐器合5、掌握预预防锐器伤伤的方法及及锐器伤的的应急处理理措施。医疗废物1、分类放放置，标识识清楚，垃垃圾袋、锐锐器盒使用用规范，专专物专用。2、传染性性废物双层层垃圾袋，并并注明“传染性”字样。3、包装、称称重、封口口、标识贴贴、交接、存存放、运送送等环节规规范4、登记本本记录规范范，无漏项项代签字等等5、各垃圾圾桶加盖、清清洁，每天天消毒。科室感染管管理小组会会议记录时 间： 地点点： 主主 持： 参加人员： 记 录 者： 会议内容： .