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1、表1 斜井、平硐冲积层掘进分项工程质量检验评定表工程名称：部位： 工程量：保证项目检 验验 项 目质 量 情情 况评 定 情 况况掘进作业及临时时支护必须符符合施工组织织设计和作业业规程规定基本项目检验项目（设计计值）标准规定测点部位检查点检查（抽抽查）记录等 级优良率合格优良123456789101、宽度（ ）0+3000+200左上中下右上中下2、高度（ ）0+4000+250顶左中右底中评定等级施工负责人（区区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日表2 斜井、平平硐的井口明明槽开挖掘进进分项工程质量检检验评定表工程名称： 部位： 工程量量：保证项目检 验验 项 目
2、质 量 情情 况评定情况掘进作业及临时时支护必须符符合施工组织织设计和作业规程规定定允许偏差项目检验项目（设计计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽抽查）记录合格率等 级123456789101、标高（ ）50上前后左右2、长度（ ）0+300上前后下前后3、宽度（ ）0+300上左右下左右4、边坡坡度（ ）不得偏陡左边右边评定等级施工负责人（区区、队长）：检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日日表3 斜井、平平硐基岩掘进进分项工程质质量检验评定定表工程名称：部位： 工工程量：保证项目检 验验 项 目质 量 情情 况评 定 情 况况1、基岩爆破法法掘进必须采采用光面爆破破、爆破图表表
3、齐全，爆破破参数选择合合理。光面爆爆破的施工应应符合作业规规程的规定2、基岩掘进的的临时支护必必须符合作业业规程的规定定基本项目检验项目（设计计值）标准规定测点部位检查点检查（抽抽查）记录等 级优良率合格优良123456789101、宽度（ ）-50+20000+200左上中下右上中下2、高度（ ）-50+20000+200顶左中右底中3、坡度10.5评定等级施工负责人（区区、队长）：检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日日表4 巷道基基岩掘进分项项工程质量检检验评定表工程名称： 部部位： 工程量量：保证项目检 验验 项 目质 量 情情 况评定情况1、光爆图表齐齐全，参数选选择合理
4、2、临时支护必必须符合规程程规定基本项目检验项目（设计计值）标准规定测点部位检查点检查（抽抽查）记录等 级优良率合格优良123456789101、宽度有中线（ ）无中线测全宽（ ）-50+200-50+2500+2000+250左上中下右上中下2、高度有腰线（ ）无腰线测全宽（ ）-50+200-50+2500+2000+250顶左中右底中3、坡度10.5评定等级施工负责人（区区、队长）：检验人员：核定等级监理意见： 签名：检验日期：年月日日表5 巷道软软岩（含破碎碎带）掘进分项工程质量检检验评定表工程名称：部位： 工工程量：保证项目检 验验 项 目质 量 情情 况评 定 情 况况1、光爆图表
5、齐齐全，参数选选择合理2、临时支护必必须符合规程程规定基本项目检验项目（设计计值）标准规定测点部位检查点检查（抽抽查）记录等 级优良率合格优良123456789101、宽度有中线（ ）无中线测全宽（ ）000+2000+250左上中下右上中下2、高度有腰线（ ）无腰线测全高（ ）000+2000+250顶左中右底中3、坡度（ ）10.5评定等级施工负责人（区区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日日表6 壁座（支支撑圈）掘进进分项工程质量检验评评定表工程名称：部位： 工程程量：保证项目检 验验 项 目质 量 情情 况评定情况1、光爆图表齐齐全，参数选选择合理2、临时支护
6、必必须符合规程程规定允许偏差项目检验项目（设计计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽抽查）记录合格率等 级123456789101、高度（ ）0+100123456782、宽度（ ）-50+20012345678评定等级施工负责人（区区、队长）： 检验人员员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日日表7 设备备基础掘进分分项工程质量量检验评定表表工程名称： 部部位： 保证项目检 验验 项 目质 量 情情 况评定情况1、光爆图表齐齐全，参数选选择合理2、临时支护必必须符合规程程规定允许偏差项目检验项目（设计计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽抽查）记录合格率等 级123456789101、长度（
7、 ）-25+150左中右2、宽度（ ）-25+150左前中后右前中后3、深度（ ）0+150左前后右前后评定等级施工负责人（区区、队长）： 检验人员员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日日表8 水沟沟（沟槽）掘掘进分项工程程质量检验评评定表工程名称：部位： 工工程量：保证项目检 验验 项 目质 量 情情 况评 定 情 况况1、光爆图表齐齐全，参数选选择合理2、临时支护必必须符合规程程规定允许偏差项目检验项目（设计计值）允 许偏 差测点部位检查点检查（抽抽查）记录等 级优良率123456789101、中心位置（ ）-50+10002、宽度（ ）-30+15503、深度（ ）-30+1550
8、评定等级施工负责人（区区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日日表9 裸裸体巷道掘进进分项工程质量检验评评定表工程名称：部位： 工程量量：保证项目检 验验 项 目质 量 情情 况评定情况光爆图表齐全，参参数选择合理理基本项目检验项目（设计计值）标准规定测点部位检查点检查（抽抽查）记录等 级优良率合格优良123456789101、宽度有中线（ ）无中线测全宽（ ）主要巷道左上0+1500+100中一般巷道-50+1500+150下-50+2000+200右上中下2、高度有腰线（ ）无腰线测全高（ ）主要巷道顶左0+1500+100中一般巷道-30+1500+150右-30
9、+2000+250底左中右3、坡度（ ）15允许偏差项目检验项目允许偏差测点部位检查点检查（抽抽查）记录合格率等级12345678910周边眼眼痕率60%评定等级施工负责人（区区、队长）： 检验人人员：核定等级监理意见： 签名：检验日期：年月日日表10 裸裸体硐室掘进进分项工程质量检验评评定表工程名称：部位： 工程量量：保证项目检 验验 项 目质 量 情情 况评定情况光爆图表齐全，参参数选择合理理基本项目检验项目（设计计值）标准规定测点部位检查点检查（抽抽查）记录等 级优良率合格优良123456789101、宽度（ ）机电硐室左上0+1500+100中下非机电硐室右上-20+1500+150中
10、下2、高度（ ）机电硐室顶左-30+1000+100中右非机电硐室底左-30+1500+150中右允许偏差项目检验项目允许偏差测点部位检查点检查（抽抽查）记录合格率等级12345678910周边眼眼痕率60%评定等级施工负责人（区区、队长）： 检验人人员：核定等级监理意见： 签名：检验日期：年月日日表11 有有中、腰线巷巷道模板分项工程质量检检验评定表工程名称：部位： 工程量量：保证项目检 验 项项 目质 量 情情 况评定情况1、模板、碹胎胎的材质、结结构、规格、强强度必须符合合设计、 规程规定定2、模板组装、碹碹胎架设必须须牢固可靠，其其支柱设在硬硬底上或垫板板上基本项目检验项目（设计计值）
11、质量标准测点部位检查点检查（抽抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、宽度（ ）主要巷道左上+10+40+10+30中下一般巷道右上-20+500+30中下2、高度（ ）主要巷道顶左+10+400+10+300中一般巷道右-20+5000+30底左右3、模板到岩面距离（ ）-30-15最小值允许偏差项目检验项目（设计计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽抽查）记录合格率等级123456789101、模板接缝宽宽度现浇3砌块6最大值2、基础深度（ ）-30+1000左右3、轴线偏移5前后4、两模间高低低差5最大值5、接茬平整度15最大值评定等级施工负责人（区区、队长）： 检验人人员：
12、核定等级监理意见： 签名名：检验日期：年月日日表12 水水沟（沟槽）模模板分项工程程质量检验评评定表工程名称：部位： 工工程量：保证项目检 验验 项 目质 量 情情 况评 定 情 况况1、模板的材质质、结构、规规格、强度必必须符合设计计、作业规程程规定2、模板组装架架设必须牢固固可靠允许偏差项目检验项目（ ）允许偏差测点部位检查点检查（抽抽查）记录合格率等 级123456789101、中心位置（ ）502、上平面标高高（ ）203、截面尺寸长（ ）宽（ ）30长宽4、水沟深度（ ）30评定等级施工负责人（区区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日日表13 斜井井（含斜巷
13、）台台阶模板分项项工程质量检检验评定表工程名称：部位： 工工程量：保证项目检 验验 项 目质 量 情情 况评 定 情 况况1、模板的材质质、结构、规规格、强度必必须符合设计计、作业规程程规定2、模板组装架架设必须牢固固可靠允许偏差项目检验项目（设计计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽抽查）记录合格率等 级123456789101、中心位置（ ）502、上平面标高高（ ）203、截面尺寸长（ ）宽（ ）30长宽评定等级施工负责人（区区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日日表14 设备备基础模板分分项工程质量量检验评定表表工程名称：部位： 保证项目检 验验 项 目质 量
14、情情 况评定情况1、模板的材质质、结构、规规格、强度必必须符合设计计、作业规程程规定2、模板组装架架设必须牢固固可靠允许偏差项目检验项目（设计计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽抽查）记录合格率等 级123456789101、中心位置（ ）202、上平面标高高（ ）+2003、截面尺寸长（ ）宽（ ）20长宽4、深度0+505、预留孔中心位置（ ）56、预留孔长度（ ）0+207、预留孔垂直度5评定等级施工负责人（区区、队长）： 检验人员：核定等级监理意见：签名：检验日期：年月日日表15 井巷巷钢筋分项工工程质量检验验评定表工程名称：部位： 工程量量：保证项目检 验 项项 目质 量 情情 况评
15、定情况1、钢筋和钢筋筋加工件品种种、规格、质量、性能必须符符合设计要求求2、焊条、焊剂剂的牌号和性性能必须符合合设计和规范范规定3、钢筋表面必必须清洁，有有裂缝、断伤伤、刻痕的钢钢筋严禁使用用4、钢筋加工的的规格质量必必须符合设计计要求基本项目检验项目（设计计值）质量标准测点部位检查点检查（抽抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、搭接长度（ ）10%符合设计2、搭接方式（ ）3、绑扎质量缺扣、松扣20%10%4、焊接质量漏焊、开焊4%2%且不连线允许偏差项目检验项目（设计计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽抽查）记录合格率等级1456789101、受力筋间 距（ ）20首端中端
16、尾端2、受力筋排 距（ ）10首端中端尾端3、箍筋、构造造间距（ ）30最大值最大值4、受力筋保护层（ ）10首端中端尾端评定等级施工负责人（区区、队长）： 检验人人员：核定等级监理意见： 签名名：检验日期：年月日日表16 井井巷钢轨骨架架分项工程质质量检验评定定表工程名称：部位： 工程量量：保证项目检 验 项项 目质 量 情情 况评定情况1、钢轨和钢轨轨加工件品种种、规格、质量、性能必须符符合设计要求求2、焊条、焊剂剂的牌号和性性能必须符合合设计和规范范规定3、钢轨表面必必须清洁，有有裂缝、断伤伤、刻痕的钢钢轨严禁使用用4、钢轨加工的的规格质量必必须符合设计计要求基本项目检验项目（设计计值）
17、质量标准测点部位检查点检查（抽抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、搭接长度（ ）10%符合设计2、搭接方式（ ）3、绑扎质量缺扣、松扣20%10%4、焊接质量漏焊、开焊4%2%且不连线允许偏差项目检验项目（设计计值）允许偏差测点部位检查点检查（抽抽查）记录合格率等级1456789101、受力轨间 距（ ）20首端中端尾端2、受力轨排 距（ ）10首端中端尾端评定等级施工负责人（区区、队长）： 检验人人员：核定等级监理意见： 签名名：检验日期：年月日日表17 有中、腰腰线巷道混凝凝土支护分项项工程质量检检验评定表工程名称：部位： 工程量量：保证项目检 验 项项 目质 量 情情 况评定情况1、水泥、骨料料、水、外加加剂的质量必必须符合设计计、规程规定定2、配比、原材材料计量、搅搅拌、混凝土土养护必须符符合设计、规规程规定3、地面配制、雨雨季防雨措施施、冬季或冻冻结井壁必须须符合规范规规定4、混凝土强度度必须符合设设计要求5、防水、防渗渗混凝土必须须符合设计、规规范规定基本项目检验项目（设计值）标准规定测点部位检查点检查（抽抽查）记录等级优良率合格优良123456789101、净 宽（ ）主要巷道左上0+500+30中下一般巷道右上-30+5000+50中下2、净 高（ ）主要巷道顶左0+500+30中一般巷道右-30+5000