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1、医学培训,执业医师,妇科第三讲 肿瘤和内分泌是重点 第十四节 女性生殖系统炎症 1分 考点583一、生殖系统防卫机制 阴道生态平衡： 在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、雌激素及阴道pH起重要作用。 维持阴道正常的酸性环境（pH4.5，多为3.84.4） 考点584二、细菌性阴道炎（记住5句话） 1. 致病菌：加德纳尔菌、厌氧菌 2. 白带特点：白带灰白色、淡薄并带腥臭味； 3. PH>4.5(比正常的阴道环境偏碱) 4. 胺臭味试验、线索细胞阳性； 5.治疗：甲硝锉（克林霉素） 考点585三、外阴念珠菌病（假丝酵母菌） 1. 念珠菌是条件致病菌（内源性）， 为反抗力下降时该菌大量繁殖所发，常
2、见诱因有： 妊娠、糖尿病、长期抗生素免疫制剂等混合感染。 2. 白带特点：豆渣、凝乳状； 3. ph<4.5（偏酸） 4. 诊断：阴道分泌物镜检； 5. 治疗：抗真菌（带“cuo”的）的碱性洗液局部冲洗，易复发难治疗。 考点586四、阴道毛滴虫（也属性病，固夫妻同治） 1. 传播途径：干脆：性病；间接：泳池，毛巾。 2. 白带特点：黄白淡薄泡沫状；（虫吐黄泡泡） 3. PH>5; 4. 治疗：甲硝唑。治疗留意点：夫妻同治（症状消逝 + 月经后复查连续三次阴性治愈） 口诀：细菌淡薄灰臭味；念珠豆渣泡沫虫-概括了三种阴道炎症的白带特点。 滴虫性是唯一夫妻同治的。 考点585、五、萎缩性
3、阴道炎（又称老年性阴道炎） 1. 病因：雌激素水平降低，阴道粘膜反抗力弱，致病菌简单入侵； （雌激素能促进阴道上皮增生角化，那么阴道壁变薄） 2. 白带表现：老年人白带黄水状，严峻时脓性、脓血性（有感染）臭味，ph上升； 3. 治疗：用雌激素（烯雌酚） 如发生细菌感染：运用抑制细菌生长药物（甲硝唑、诺氟沙星），局部用药。 外用：运用酸性洗剂，如醋酸。 六、宫颈炎症 考点586、一、病因 急性宫颈炎：多为宫颈黏膜炎，常有淋病奈瑟菌和沙眼衣原体导致； 慢性宫颈炎：急性炎症转变而来，或者原发的。 考点587、二、病理 1.宫颈糜烂 原来是最常见的病理类型，现在已经修改，临床上描述为“糜烂状变更” 为
4、宜。 呈现颗粒状的红色区（正常的宫颈粉红色），由鳞状上皮为变柱上皮。 2. 宫颈肥大 由于炎症刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体增生，呈不同程度的肥大； 3. 宫颈息肉 宫颈可以见到一小的赘生物。 4.宫颈腺囊肿 主要是宫颈腺管口被堵塞，形成囊肿，表现为青白色小囊泡。 考点588、三、临床诊断 急性宫颈炎：表现为阴道分泌物增多，呈脓性或黏液脓性，伴有腰酸及下腹坠痛。 慢性宫颈炎：临床症状不明显。 可见宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈表面青白色小囊泡等不同体征。 考点589、四、处理 1. 急性宫颈炎以全身治疗为主，应针对病原体选用抗生素。 2. 慢性宫颈炎主要是用物理治疗。 七、盆腔炎症 考点590、一、
5、发病诱因 1.性活动与年龄：盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女。（育龄妇女） 2. 下生殖道感染（性病）； 3.宫腔内手术操作后感染 4.性卫生不良 5.邻近器官炎症干脆扩散 考点591二、病理 跟据发生的部位分为： 1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎。 2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。3.急性盆腔腹膜炎： 4.急性盆腔结缔组织炎 以宫旁结缔组织炎最常见。考点592三、临床表现及诊断 1.常见症状为：下腹痛、发热、阴道分泌物增多。2.妇科检查有：宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛； 联想：假如有下腹部有压痛、反跳痛及肌惊慌，说明累及腹膜了。 宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚。
6、考点593四、处理 抗生素、支持疗法、手术治疗。 总结：下腹痛 + 发热 =盆腔炎； 下腹痛 + 手术后=盆腔炎； 再依据部位，选择致病的器官。 宫颈癌 重要 考点594一、病因 1. 人乳头瘤病毒（HPV）宫颈癌多与HPV16、18等亚型感染有关。 2. 相关因素：过早性生活；多特性伴侣，性生活过多、不洁； 早生育，多产（摩擦多） 考点595二、组织发生及病理 宫颈癌好发部位：宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移行带区 (鳞柱两种上皮交界处) 柱状上皮转化为鳞状上皮的两种方式： 一、 鳞状上皮化 宫颈糜烂的愈合过程，柱状上皮从表面对下转化为鳞状上皮；（柱状为子宫在上） 良性，
7、愈合的过程 二、 鳞状上皮化生 柱状上皮从基底向上转化为鳞状上皮。（癌前病变） 多了一个生字，就不好了，就成了癌前病变。 第一步：在一些致病因素刺激下，可发生细胞异型性及组织异型性变更，形成宫颈上 皮内瘤变（CIN）为癌前病变，分为3级： CIN1 宫颈上皮轻度不典型增生，病变局限于上皮层的下13 CIN2 宫颈上皮中度不典型增生，病变局限于上皮层的下23 CIN3 包括宫颈上皮重度不典型增生及原位癌。几乎累及全部上皮层。 其次步：宫颈浸润癌（分为微小浸润癌和浸润癌） （1）鳞状细胞癌 最常见。（这部分分泌少） 微小浸润癌：肉眼看不到，显微镜下才可以看到，深度不超过5mm， 宽度不超过 7mm
8、。 （2）宫颈浸润癌 （3）腺癌 考点596三、转移途径 1. 干脆扩散最常见：可以去阴道也可以去宫体。 2. 淋巴转移次常见：曾今考过二级分组：一级 :不要记； 二级组：髂总、腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋 巴结。（髂股深浅腹主旁） 3. 血行转移。 考点597四、临床分期（大重点，和子宫内膜癌必考其一，只考一分） 歌诀：一期宫颈累，A1深度3 A2深度5 B1直径4 二期未达盆 阴上来受累 B期旁浸润 三期肾盆累 B期达盆壁 四期肠受累 B期远处移 0期原位癌 不破坏基底膜 期癌灶局限于宫颈（包括累及宫体） 一期宫颈累 A 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌 A1 间质浸润深度3mm，宽度7
9、mm A1深度3 A2 间质浸润深度>3mm至5mm，宽度7mm A2深度5 B 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变>A2 B1 临床可见癌灶最大直径4cm B1直径4 B2 临床可见癌灶最大直径>4cm 期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3 二期未达盆，阴上来受累 A 无宫旁浸润 B 有宫旁浸润 B期旁浸润 期癌灶扩散至盆壁和（或）累及阴道已达下1/3，或有肾盂积水或肾无功能（非癌所致者除外） 三期肾盆累 A 癌累及阴道，已达阴道下1/3，但未达盆壁 B 癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者 B期达盆壁 期癌播散超出真骨盆或癌浸
10、润膀胱黏膜或直肠黏膜 四期肠受累 A 癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜 B 有远处转移 B期远处移 考点598五、临床表现 1. CIN及早期浸润癌：无症状； 2. 宫颈浸润癌：题眼：接触性出血； 多数宫颈浸润癌患者常主诉阴道分泌物增多，白色或血性，淡薄如水样，有腥臭。合 并感染后有米汤样恶臭阴道分泌物。 考点599六、诊断 1.筛查：宫颈刮片细胞学检查； 2.确诊：活组织检查 宫颈癌三部曲：细胞学-阴道镜（取活组织）-病理学。 考点600七、治疗 1.宫颈上皮内瘤变（CIN） CIN1：阴道镜满足者，定期随访视察（暂不动刀） CIN2-3：宫颈锥切术（进展了，危急，少切一点） 2、宫颈浸润癌 I A
11、1期：行宫颈锥形切除术（有生育要求） 全切（没生育要求） I A2期 I B A期 ：根治性子宫切除，加盆腔淋巴清扫。 协助放化疗。 B期及以后：放化疗。（因为转移了） （记忆：I A2以后都要全切； 满B期以后：必需子宫切除不必切了，放化疗吧） 子宫肌瘤 是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。 考点601一、分类 依据子宫肌瘤的生长部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。宫体肌瘤按其与子宫肌壁的关系分为下列三种： 1. 肌壁间肌瘤 最常见60%-70% 2. 浆膜下肌瘤 3. 黏膜下肌瘤 考点602二、变性 肌瘤失去原有典型结构称肌瘤变性 1. 玻璃样（透亮）变 最常见（最字型题） 2. 囊性变 3. 红色变
12、 一个子宫肌瘤病人在妊娠期或产褥期突然出现急腹症表现，肌瘤剖面呈暗红 色，质软，腥臭味。（ 子宫肌瘤史+产褥期腹痛=红色变） 4.脂肪变； 5.钙化； 6.肉瘤变。 （注：考试只考过玻璃样变和红色变。） 考点603三、临床表现 1.子宫肌瘤的临床症状取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无继发性变更等因素， 与肿瘤数目关系不大。 （1） 月经变更：是子宫肌瘤最常见的症状，经量增多，经期延长（流血时间），但月经 周期规律。特殊是肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤；浆膜下肌瘤对月经影响不 大。 （2） 体征：下腹部包块。 考点604四、诊断 B超。 考点605五、处理 1.肌瘤较小、无症状者随访视察； 2.雄激
13、素：拮抗雌激素，使子宫内膜萎缩，用丙酸睾酮25mg肌肉注射，每5日1次， 月经来潮时每日1次。每月总剂量不超过300mg。（防止男性化） 3. 手术指征： 子宫超过10周妊娠大小，有慢性失血的手术治疗； 年轻或有生育要求的患者用肌瘤切除术 肌瘤多而大，症状明显，无生育要求的患者行全子宫切除术。 考点606六、子宫肌瘤合并妊娠 较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产。 红色变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。 子宫内膜癌 重要 是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女。 考点606一、病因 1.雌激素刺激增加 如口服避孕药 2.体质因素 一般将肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征
14、4.遗传因素 考点607二、癌前病变 内膜上皮内瘤样病变（CIN）分为I II III级，和宫颈癌一样。 考点608三、病理 子宫内膜癌分为以下类型：内膜样腺癌、黏液癌、透亮细胞癌、浆液性乳头状腺癌、鳞癌、未分化癌和混合型等 内膜样腺癌 最常见的病理类型（子宫内膜具有内分泌功能） 考点609四、转移途径 主要转移途径为干脆扩散和淋巴转移，晚期可出现血行转移。 同宫颈癌 考点610五、分期 一期宫体累 小半是B期 二期宫颈累 A腺B质累 三期局部转 浆膜附件A 扩散阴道B 盆腔腹主C 四期远处移 I期肿瘤局限于子宫体 一期宫体累 IA 肿瘤局限于子宫内膜 IB 肿瘤浸润深度1/2肌层 小半是B期
15、 IC 肿瘤浸润深度>1/2肌层 期肿瘤侵扰宫颈，但未超出子宫 二期宫颈累 A仅宫颈内膜腺体受累 A腺 B宫颈间质受累 B质累 期局部和（或）区域转移 三期局部转 A肿瘤浸润至浆膜和（或）附件，腹水/腹腔冲洗液细胞学阳性 浆膜附件A B肿瘤扩散至阴道 扩散阴道B C肿瘤转移至盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结 盆腔腹主C 期 四期远处移 A肿瘤浸润膀胱和（或）直肠黏膜 B远处转移（不包括阴道、盆腔腹膜、附件及腹主动脉旁淋巴结转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移） 考点611六、临床表现 表现特点：绝经后阴道不规则流血（老年人，恶性程度高） 考点612七、诊断 1.首选：超声检查 2.确诊：活
16、检，最常用是分段诊刮。 （要分段：先刮宫颈，再刮子宫腔，因为先刮宫腔的话会经过宫颈，无法鉴别） 考点613八、治疗 1. 首选：手术治疗 I期：切除子宫加双侧附件 II期：广泛性全子宫加双侧附件切除加淋巴结清扫和肿瘤细胞减灭术。 （一切附件二全扫） 扩大根治术 2. 放化疗； 3. 激素治疗：用孕激素，12周以上。用于晚期及复发患者。 卵巢肿瘤 卵巢肿瘤是常见的女性生殖器肿瘤，卵巢恶性肿瘤死亡率是妇科恶性肿瘤中最高的。 考点614一、组织学分类及分级 1.组织学分类 （1）上皮性肿瘤（最常见）：主要来源于卵巢表面的生发上皮； 浆液性 向输卵管方向转移 黏液性 向宫颈粘膜方向转移（宫颈分泌粘液）
17、 子宫内膜样肿瘤 向子宫内膜方向转移 （2） 生殖细胞肿瘤 来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，如无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌，只要记住什么什么胎啊、胚、绒毛、无性这些东西，都是生殖细胞肿瘤。发生于儿童及青少年。 （3）性索间质肿瘤 如颗粒细胞瘤 （4）转移性肿瘤 如库肯博克瘤（它是胃癌种植转移过来的） 考点615二、卵巢恶性肿瘤转移途径 主要的转移方式是干脆扩散及盆、腹腔播散种植。淋巴道也是重要的转移途径 三大肿瘤都是干脆扩散为主 考点616三、病理（补充） 1.卵巢上皮性肿瘤 （1）浆液性囊腺瘤 是最常见的类型 浆液性囊腺瘤是良性，多为单侧。 浆液性囊腺癌是恶性，多为双侧。（恶性高）
18、（2） 粘液性囊腺瘤 多为单侧，体积较大或巨大。多房，充溢胶冻样粘液， （3） 卵巢内膜样肿瘤 特点与子宫内膜癌非常相像，常并发子宫内膜癌。 2.卵巢生殖细胞肿瘤 好发于儿童及青少年，青春期前的发生率占60%90%。 （1）畸胎瘤 成熟的畸胎瘤为良性，又称皮样囊肿，是卵巢中最常见的良性肿瘤。 高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿，可以分泌甲状腺素，引起甲亢 未成熟畸胎瘤是恶性肿瘤。（越熟越良性） （2） 无性细胞瘤 放疗特殊敏感，无需手术。 （3） 内胚窦瘤 患者血清AFP浓度较高，是诊断及治疗监护的重要标记物（己经出现过 三次AFP了，在内科里的AFP代表肝癌，在产科里的AFP代表胎儿神 经管畸
19、型，在妇科的AFP，那就是内胚窦瘤） 3. 卵巢性索间质肿瘤 （1）颗粒细胞瘤 能分泌雌激素。常合并子宫内膜增生过长，可发生腺癌 （2）卵泡膜细胞瘤（良性） 也能分泌雌激素。 （3）纤维瘤 可伴有胸腹水。（也叫梅格斯综合征）（看到腹水+卵巢癌诊断梅格斯） 4.卵巢转移性肿瘤 任何部位的原发性癌均可能转移到卵巢。常见的原发性癌有乳腺、 胃、结肠、生殖道、泌尿道以及其他脏器等。 考点617四、诊断 1 .B超是最常用的协助检查。 2. 肿瘤标记物：CA125（上皮性卵巢癌）、AFP（内胚窦瘤）、HCG（原发性卵巢绒癌）、 雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、睾酮（睾丸母细胞瘤） 3. 确诊：病理活
20、检。 考点618五、并发症 （蒂扭转、裂开、感染、恶变四大并发症。） 蒂扭转 为常见的妇科急腹症 常发生于皮样囊肿（成熟畸胎瘤），多在体位变更时发生， 典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，妇科检查触及肿物张力大，压痛，尤以瘤 蒂部压痛明显。 处理：蒂扭转一经确诊立刻手术，术时应在蒂根下方钳夹，再将肿瘤和蒂一并 切除，钳夹前不行回复扭转，以防栓塞脱落（肺栓塞）。 卵巢癌妇女+ 体位变更的腹痛= 蒂扭转 考点619六、治疗 手术。除了无性细胞瘤放疗为主。 妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎（良性） 考点620一、发病相关因素 1.完全性葡萄 一个空卵和一个精子受精，自身复制为二倍体。 染色体核型90%为46XX
21、；有10%的染色体来自于父系，其核型为46XY。 巨检：全部为不正常组织，内无胎儿及其附属物或胎儿痕迹； 镜检：绒毛间质高度水肿。全部绒毛水肿 2.部分性葡萄胎 90%以上为三倍体，由一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精了，这样就多出了 一套来自父方的染色体。 巨检：除了不正常组织，仍保留部分正常绒毛。 镜检：部分绒毛水肿。 考点621二、临床表现 1. 停经后阴道流血； 2. 子宫异样增大、变软 大于停经月份； 3. 卵巢黄素化囊肿：常为双侧，若发生扭转或裂开，可出现急腹症。 （题眼：腹部包块或者双附件肿块） 4. 血清HCG水平异样上升 5. 另有妊娠剧吐、子痫、腹痛、甲亢等。 题眼：
22、子宫大于停经月份+血清HCG水平上升=葡萄胎 考点622三、诊断 B超声检查显示宫腔内充溢不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状、小囊泡或蜂窝状”。 考点623四、治疗 1. 清宫：一但确诊，在输液备血下清宫，刮出物必需送病理学检查。（留意要备血） 2 .卵巢黄素化囊肿一般不需处理，葡萄胎清除后可自行消退。 3. 预防性化疗 具有下列高危因素的 -HCG值过高 子宫明显大 卵巢黄素化囊肿直径>6cm 年龄>40岁 口诀：大6大4好大宫 好：HCG 常用化疗药物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。 4.子宫切除术 有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术。 5.自然转归与随访 葡萄胎
23、清宫后-HCG定量测定：共随访两年； 每次随访应留意有无异样阴道流血，咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做B超及x线 （简单肺转移）； 葡萄胎排空后必需严格避孕1年，首选避孕套（不能用节育环和避孕药）。 妊娠滋养细胞肿瘤（恶性） 包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。 考点624一、病理 1.侵蚀性葡萄胎 巨检：葡萄胎侵蚀到子宫肌壁了； 镜检：里面有绒毛结构或退化的绒毛阴影，并伴有血管壁出血坏死。 2. 绒癌 巨检：多数原发于子宫，常位于子宫肌层，也可突向宫腔及浆膜层。 镜检：肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛或水泡状结构。 留意：绒癌没绒毛，侵蚀性葡萄胎有绒毛。这
24、是二者的鉴别点。 考点625二、临床表现 无转移性滋养细胞瘤：1）阴道流血； 2）子宫复旧不全或不匀称增大； 3）卵巢黄素化囊肿； 4）腹痛、假孕。 转移性滋养细胞瘤：多数为绒癌。 葡萄胎也可以 绒癌转移途径：主要经血行播散。最常见的转移部位是肺，其次是 阴道、盆腔、肝脑。 考点626三、诊断 1. 病史：区分绒癌和侵蚀性葡萄胎主要看时间： 绒癌：葡萄胎清宫以后1年以上发病； 继发于流产、分娩、异位妊娠多为绒癌。 侵蚀性葡萄胎：清宫半年以内发病。 2. 组织学诊断 滋养细胞肿瘤的确诊依靠组织学检查，可通过刮宫标本进行组织学诊断。 滋养细胞肿瘤解剖学分期：期病变局限于子宫； 了解 期病变扩散，但
25、仍局限于生殖器官 期病变转移至肺，有或无生殖系统病变； 期全部其他转移。 3. 协助检查：HCG上升； B超见肌层内可见无包膜的强回声团块。 考点627四、治疗 化疗：侵袭性葡萄胎和绒癌治疗以化疗效果最好。（可以治愈） 常用的化疗药物必需要有更生霉素（KSM）、氟尿嘧啶（5-Fu） 生殖内分泌疾病 功能失调性子宫出血 一、无排卵性功能失调性子宫出血 考点628 1.病因 好发人群：一般好发于青春期和围绝经期（更年期）。 机制：下丘脑-垂体-卵巢内分泌轴受损，表现为不排卵，黄体不出现，只有雌激素 刺激，而无孕激素拮抗，这样子宫就始终处于增生期，而无分泌期，所以月 经的周期是不规则的。 考点629
26、 2.病理 子宫呈增生期变更，无分泌期变更。 14天之前，处于增生期 增生程度因雌激素水平、作用时间长短及敏感性而表现各异。可表现为子宫内膜增生症、增生期子宫内膜、萎缩型子宫内膜。 考点630 3.临床表现 最常见症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，出血量不一，出血期无下腹难受。 解析：出血不规则的缘由：雌激素处于阈值水平，可少量、长时间、间歇性出血；假如 雌激素始终维持高水平，可出现突破性大出血，都是指内膜增生到肯定程度，自 发的出血，而不是分泌期出血。 考点631 4.诊断及鉴别诊断 已婚妇女：诊断性刮宫：月经周期后半期刮宫，即可以诊断，同时又可以止血。 未婚女性：基础体温测定：是检
27、查卵巢功能最简洁的方法。单向体温，不上升，说明 无排卵。 宫颈粘液检查：只有羊齿状结晶。雌激素的 考点632 5.治疗 （1） 青春期：止血：雌激素（适用于内源性雌激素不足者），快速产生子宫内膜，补全 创面。 调整周期、促排卵为主 （2）绝经过渡期：止血：孕激素（黄体酮）。 调整周期：通过药物建立人工周期，可采纳雌孕激素序贯疗法或雌孕 激素联合疗法； 促排卵：常用药枸橼酸氯米芬（CC） 手术治疗:刮宫。（子宫内膜刮下来就不出血了） 二、排卵性功能失调性子宫出血（有排卵） 到14天排卵后出血 考点633 1.黄体功能不足 （1）病因：指有排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，黄体周期缩短，
28、 相应的月经周期也缩短了。 （2）治疗：首选：促进卵泡发育：小剂量雌激素或米芬； 次选补充黄体酮（孕激素）。 考点634 2.子宫内膜不规则脱落 孕激素不足导致萎缩不全 （1）萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，又称黄体萎缩不全，由于黄体萎缩不全， 那么黄体期就延长，子宫内膜就始终处于分泌期，甚至其次个周期的增生期到来， 分泌期还没结束，所以就形成了一个增生期与分泌期同时存在的状况，这一时期主 要是在月经后5-6日，所以这个时候行诊刮最合适。 （2）表现为月经周期正常，但经期延长。 （3）治疗：孕激素，使黄体刚好萎缩。 闭经 闭经分为原发性和继发性两类。原发性闭经是指女性有正常的其次性征发育
29、，但年满16岁仍无月经来潮；继发性闭经是指以往曾建立规律月经，但因某种病理缘由而出现月经停止6个月以上。 考点635一、病因分类 1.子宫性闭经 由于子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应所引起的闭经。如Asher man综合征是最常见的子宫性闭经。 2.卵巢性闭经 会导致雌孕激素分泌削减，FSH反馈性的增多。特纳综合征。 3.垂体性闭经 产后大出血引起的希恩综合征。FSH、LH降低，如高泌乳血症。 产后大出血导致垂体坏死 4.下丘脑性闭经 最常见的一类闭经。 考点636二、诊断及诊断步骤 思维过程：从子宫起先： 药物撤退性试验赐予孕激素（黄体酮） 测试子宫（雌孕激素作用于子宫） 阴性（无出
30、血） 阳性（撤退性出血） 雌孕激素同时达到最低点 月经到来（出血） 雌孕激素序贯试验，仍无出血，提示子宫内膜破坏或缺陷，诊断为子宫性闭经。 做雌孕激素序贯试验，说明子宫没问题，为I度闭经。 确定一下。 测血清性腺激素LH和FSH水平 测试卵巢 促性腺激素（LH和FSH）作用于卵巢 性激素低FSH低（卵巢正常） 性激素低FSH高（卵巢闭经） GNRH（垂体兴奋试验） 鉴别垂体与下丘脑 促性腺激素释放素作用垂体 FSH和LH无反应（不升）为垂体闭经 FSH和LH都上升，垂体正常 前面的都没问题，就是下丘脑的问题了 1. 子宫内膜受雌孕激素调整，所以雌孕激素不起作用（无撤退性出血）代表子宫性闭经；
31、2. 卵巢受促性腺激素（LH、FSH）作用,所以FSH正常，代表卵巢不正常； FSH异样，代表更进一步是垂体问题； 3. 垂体做GNRH（促性腺激素释放素）试验: 它作用于垂体，由此可见: 若它起作用，LH、FSH都上升，说明垂体 正常； 若它不起作用，LH、FSH无反应，说明下 丘脑问题。 总结：依据各种激素是否起作用来推断。 图中：E代表雌激素、P代表孕激素 考点627三、处理 跟据病因治疗； 溴隐亭：适于高催乳激素血症者 多囊卵巢综合征 考点638一、病理 有三大生理改变：持续性无排卵、高雄激素和高胰岛素血症。 考点639二、临床表现： 1无排卵 月经失调与不孕； 2.高雄激素 多毛、痤
32、疮 不同程度的多毛，阴毛分布呈男性型，伴有面部痤疮。 3.还可以有肥胖、黑棘皮症等表现。 考点640三、治疗 1. 主要是降低血雄激素水平，促排卵； 2. 订正月经紊乱，建立排卵性月经周期，改善生殖功能，达到妊娠目的， 考点641、 绝经综合征（更年期综合症） 绝经综合征是指绝经前后妇女出现性激素波动或削减，所致的一系列躯体和精神心理症状（更年期的各种不适，没有器质性病变）。病因为性激素削减。补充性激素就可以。 子宫内膜异位症及子宫腺肌病 子宫内膜异位症 考点642一、概念与病因 指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位。子宫内膜异位症又叫巧克力囊肿，多发于卵巢、子宫直肠陷凹
33、、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位。 考点643二、病理 基本病理是异位的子宫内膜受雌孕激素的影响发生周期性出血，导致机化、粘连，和囊肿形成。（卵巢囊肿由于机化粘连，切开之后犹如巧克力状） 考点644三、临床表现 1. 继发性痛经，呈进行性加重。 2. 宫腔不大； 3 典型体征：子宫后位，后倾固定，子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位 可触及痛性结节。 考点645四、诊断 腹腔镜检查：是目前诊断内异症的牢靠方法（金标准） 还可以用病理组织学检查。 考点646五、处理 目的是减轻及限制难受、治疗不孕及促进生育、减缩及去除病灶、预防及削减复发 1.药物治疗 人为的运用性激素，产生假孕效果，使异位
34、的子宫内膜蒌缩； 2.手术治疗 用于有卵巢子宫内膜异位囊肿 保留生育功能手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。 子宫腺肌病 具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。 考点647一、临床表现： 继发性痛经、进行性加重、子宫呈匀称性增大或局限性隆起 （留意子宫内膜异位症子宫不大） 考点648二、检查 1. B超是最常用的检查，可以看到子宫增大 2. CA125可有轻度增高，对子宫腺肌病的诊断也有意义。 题眼：内膜异位症的表现加重子宫增大子宫腺肌病 考点649三、治疗 症状严峻、年龄较大、无生育要求或药物治疗无效者可行全子宫切除术。 （假孕疗法效果不佳） 女性生殖器损
35、伤性疾病 子宫脱垂 考点650一、概念与病因 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出至阴道口以外，称为子宫脱垂。是由于牵拉子宫的主韧带受损所导致的。分娩期损伤是最常见缘由。 考点651二、临床分度 记住1度就好 度：轻型 宫颈外口尚未达到处女膜缘 <4cm 重型 宫颈外口已达处女膜缘 度：轻型 宫颈已脱出于阴道口外 重型 部分宫体已脱出至阴道口外 度 宫体全部脱出至阴道口外。 考点652三、临床表现 度患者多无自觉症状，、度患者常有程度不等的腰骶部难受或下坠感。 考点653四、处理及预防 治疗原则：无症状者不需治疗。有症状者采纳保守治疗或手术治疗。 手术治疗
36、： 1.阴道前后壁修补术：适用于度、度阴道前、后壁脱垂患者。 2.曼氏（Manchester）手术：阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术，适用于 年龄较轻，希望保留子宫的度、度子宫脱垂伴阴道前、 后壁脱垂患者。3.经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于度、度子宫脱垂伴阴道前、后壁 脱垂、年龄较大、不需保留子宫的患者。 不孕症与协助生殖技术 考点654一、不孕症的概念和分类 指夫妇同居1年、有正常性生活、未实行避孕措施而未受孕，就是不孕症； 考点655二、不孕症病因 1.女性不孕因素 以输卵管因素和排卵障碍常见。其它的还可以有外阴与阴道因素、宫 颈因素、子宫因素； 2.男性不孕因素 主要是精液异样与输精障碍。 考点65