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1、LJA 1-112建筑工程程安全报报监书施工单位位（章）:山东滨滨州华建建工程有有限公司司建设单位位（章）：山东省省滨州市市恒基置置业有限限公司工程名称称（章）:滨州市市高新区区建设工工程服务务中心综综合楼日期: 20111年7月10日山东省建建设委员员会监制山东省建建筑工程程管理局局报监须知知一、建筑筑施工企企业办理理建筑工工程安全全报监手手续，必必须提供供以下资资料：1、施施工企业业安全生生产许可可证；2、工程程中标通知书书；3、工程程施工合合同；4、施工工现场安安全防护护设施的的使用计计划（品品种、规规格、数数量）和和费用计计划；5、施工工现场临临时设施施规划方方案；6、拟进进入施工工现
2、场使使用的施施工起重重机械设设备（塔塔式起重重机、龙龙门架入入井架物物料提升升机，外外用电梯梯）的型型号、数数量；7、施工工现场平平面布置置图；8、建筑筑施工企企业职工工意外伤伤害保险险手续；9、工程程项目负负责人、安安全管理理人员及及特种作作业人员员持证上上岗情况况。二、建建筑工程程安全报报监书一一式四份份。建筑筑安全监监督管理理部门、建建设单位位、施工工企业存存档各一一份。施工单位位山东滨州州华建工工程有限限公司联系电话话建设单位位山东省滨滨州市恒恒基置业业有限公公司工程负责责人工程名称称滨州市高高新区建建设工程程服务中心心综合楼楼工程面积积82211.322m2安全负责责人工程地点点新五
3、路以以北，龙龙庭11路以西西开竣工日日期工程造价价职工总人人数施工现场场人员持持证上岗岗情况安全管理理人员电工焊工机械操作作工起重工架子工塔吊司机机外用电梯梯司机起重机械械拆装工信号指挥挥工工程所在在地建筑筑施工安安全监督督管理部部门审批批意见（章）年月日 1阶段安全监督验收情况安全监督督部门（章章）：验验收负责责人：年月日阶段安全监督验收情况安全监督督部门（章章）：验验收负责责人：年月日2阶段安全监督验收情况安全监督督部门（章章）：验收负负责人：年月日阶段安全监督验收情况安全监督督部门（章章）：验收负负责人：年月日3竣工综合评价结论安全监督督部门（章章）：验收负负责人：年月日备注4滨州市建建
4、筑施工工起重机机械设备备安全技术术咨询委委托书委托单位位（公章章）：山东滨滨州华建建工程有有限公司司委托日期期： 20111年7月10日滨州市建建筑安全全与设备备管理协协会印制制说明1、此委委托书仅仅适用于于各种建建筑施工工现场使使用的施施工起重重机械设设备委托托安全技技术咨询询服务，由由机械设设备使用用单位认认真填写写，按规规定程序序及要求求报市建建筑安全全与设备备管理协协会。安安全技术术咨询服服务仅限限一次安安装至拆拆除，现现次安装装需要重重新委托托。2、提出出委托安安全技术术咨询尚尚须提供供以下资资料：（1）设设备生产产许可证证；（2）产产品合格格证、使使用说明明书；（3）限限位装置置山
5、东东省建设设工业产产品登记记备案证证明；（4）拆拆装单位位资质证证书及拆拆装人员员岗位证证书（3人以上上）；（5）塔塔吊司机机证（其其他起重重设备操操作人员员证书）。3、安全全技术咨咨询服务务是受使使用单位位委托，对对施工起起重机械械设备重重新安装装后使用用性能进进行技术术咨询，不不涉及设设备本身身制作质质量。滨州市建建筑施工工起生机机械设备备安全技术术咨询委委托书工程名称称滨州市高高新区建建设工程程服务中心心综合楼楼联系人姓姓名及电话施工单位位山东滨州州华建工工程有限限公司工程地点点新五路以以北，龙龙庭11路以西西产权单位位设备编号号设备型号号出厂编号号生产单位位安装单位位基础验收收安装日期
6、期委托单位位现委托市市建筑安安全与设设备管理理协会对对以上设设备进行行技术咨咨询服务务。（公章）年月日备注附件7山东省建建筑起重重机械安安装（拆拆卸）告告知书受理编号号：受理理时间：工程项目目名称滨州市高高新区建建设工程程服务中中心综合合楼工程项目目地址新五路以以北，龙龙庭11路以西西建筑高度度（m）设备名称称规格型号号注册登记记编号使用性质质设备使用用单位项目负责责人及联系电话话施工总承承包单位位山东滨州州华建工工程有限限公司项目负责责人及联系电话话设备产权权单位联系人及及联系电话话生产制造造单位联系人及及联系电话话安装单位位名称联系人及及电话资质证书书编号安全生产产许可证编编号法人及联系电
7、话话技术负责责人及联系电话话项目安装装负责人人及电话项目安装装技术负负责人及及电话安装作业业特种作业业人员情况况姓名工种特种作业业操作资资格证书书编号安装单位位申请意见见我单位拟拟于 20111年月日在（工工程项目目）进行行建筑起起重机械械安装（拆拆卸），特特此告知知。申请单位位（盖章章）20111年月日设备使用用单位意见见年月日施工总承包单位位审核意见见年月日建设、监监理单位位审核意意见年月日备案登记记机关意见见年月日填表说明明：1、本表表一式五五份，设设备安装装单位、使使用单位位、施工工总承包包单位、监监理单位位和接受受告知的的部门各各留存一一份。2、安装装作业人人员情况况包括辅辅助起重重机械设设备特种种作业人人员情况况。3、受理理编号、受受理时间间由接受受告知的的部门填填写。