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1、工程施工工安全监监督申请请表 登登记号项目名称称规划许可可证建设单位位建设规模模平方米建安总投投资万元计划开工工时间年 月月 日日工程地址址计划竣工工时间年 月月 日日本工程项项目共 设计单位位资质等级级勘察单位位资质等级级施工单位位资质等级级监理单位位资质等级级（安全监监督机构构名称）：按照工程程建设有有关法律律法规和和规范性性文件的的要求，现现申请办办理施工工安全监监督手续续，并对对提交的的所有资资料真实实性负责责，请予予以查验验。附件： 1.工程程基本情情况表 2.建建设、施施工、监监理单位位法定代代表人及及项目负负责人工工程安全全文明施施工承诺诺书 3.工工程建设设勘察、设设计、施施工
2、、监监理单位位的资质质证书、施施工单位位安全生生产许可可证（复复印件）4.工程程中标通通知书（复复印件）5.施工工图审查查报告和和地勘报报告6.危险险性较大大分部分分项工程程清单7.施工工合同中中约定的的安全防防护、文文明施工工措施费费用支付付计划8.安全全施工组组织设计计、监理理规划和和监理细细则9.拟进进入施工工现场施施工的建建筑起重重机械类类型和数数量清单单建设单位位项目负负责人： 建设单单位（公公章）：联系电话话： 年年 月 日 资料收齐齐，同意意办理施施工安全全监督手手续。（在在施工许许可证颁颁发后召召开施工工安全监监督告知知会议）项目监督督组长： 联联系电话话：监督工作作投诉电电话
3、： 机构负责责人（签签字）： （安安全监督督机构公公章） 年年 月 日日注：本申申请表一一式四份份，建设设、施工工、监理理、安全全监督机机构各一一份。工程基本本情况表表项目名称称规划许可可证号建设单位位施工许可可证号施工单位位建设规模模（m22）总投资（万万元）计划开工工时间工程地址址计划竣工工时间项 目目 概概 况况单位工程程结构形式式层数设计单位位名称资质等级级项目负责人资格证书书号联系电话话勘察单位位名称资质等级级项目负责人资格证书书号联系电话话施工单位位总包分分包资质等级资质证书书号安全生产产许可证证号项目经理资格证书书号安全生产产考核合合格证号号项目经理理联系电电话专职安全全员安全生
4、产产考核合合格证号号监理单位位名称资质等级级项目总监资格证书书号联系电话话安全监督督责任人人监督证书书号安全监督督员监督证书书号建设单位位项目负负责人：建设单单位现场场代表（技技术负责责人）：联系电话话：（公章）年月月日注：在安安全报监监和申领领施工许许可证前前，由建建设单位位填写此此表；安安全报监监完毕，领领取施工工许可证证后，施施工许可可证号和和安全监监督责任任人由工工程属地地安全监监督机构构填写。建设单位位法定代代表人安安全生产产承诺书书我在 (项目名名称)工工程建设设过程中中将认真真履行下下列职责责，并承承担相应应安全生生产责任任。 一、坚持持“安全全第一、预预防为主主、综合合治理”，
5、认认真贯彻彻落实安安全生产产的方针针政策和和法律法法规，严严格履行行建设单单位安全全生产职职责，规规范建设设行为，全全面加强强安全管管理，提提高安全全管理水水平。 二、履行行法定基基本建设设程序。及及时办理理安全监监督、开开工安全全生产条条件审查查等手续续，领取取施工许许可证（含含依法分分项发包包工程）后后方开工工建设。 三、依法法发包。遵遵守有关关工程发发包、招招投标的的法律法法规及规规定，将将工程发发包给具具有相应应资质等等级及具具备安全全生产条条件的施施工、监监理等单单位，对对规定必必须招标标的工程程项目严严格依法法依规进进行招标标，不将将工程肢肢解发包包，不强强迫承包包方以低低于成本本
6、价竞标标。工程程中标后后严格执执行合同同约定。对对项目开开工后有有依法分分项发包包的工程程，及时时办理安安全监督督手续。 四、委派派建设单单位项目目负责人人代表本本单位严严格落实实建设方方项目安安全生产产管理责责任。 五、不对对勘察、设设计、施施工、工工程监理理等单位位提出不不符合工工程建设设安全生生产法律律、法规规和强制制性标准准规定的的要求，不不随意压压缩合同同约定的的工期。 六、依法法确定工工程项目目安全作作业环境境及安全全施工措措施所需需费用，并并保证资资金按照照合同足足额支付付、落实实。七、不明明示或者者暗示施施工单位位购买、租租赁、使使用不符符合安全全施工要要求的安安全防护护用具、
7、机机械设备备、施工工机具及及配件、消消防设施施和器材材。 八、严格格履行法法律法规规及标准准规范规规定的其其他安全全责任。 承诺人（签签字加按按指纹）： 单位（盖盖章）： 年 月月 日 建设设单位项项目负责责人安全全生产承承诺书本人经单单位法定定代表人人授权为为（项目目名称）工工程建设设项目负负责人，将将认真履履行下列列职责，承承担项目目在建设设过程中中相关安安全责任任。 一、坚持持“安全全第一、预预防为主主、综合合治理”，认认真贯彻彻落实安安全生产产的方针针政策和和法律法法规，在在施工中中代表建建设单位位严格履履行有关关安全生生产职责责。二、工程程开工前前依法向向有关部部门查询询施工现现场及
8、相相邻区区区域内各各类地下下管线资资料、气气象和水水文观测测资料、相相邻建筑筑物和构构筑物及及地下工工程的有有关资料料。整理理好后，开开工前及及时向施施工单位位移交，并并保证资资料的真真实、准准确、完完整；开开工后督督促施工工单位采采取有效效保护措措施。 三、工程程项目实实施过程程中，不不向勘察察、设计计、施工工、监理理等单位位提出不不符合工工程建设设安全生生产法律律法规和和强制性性标准规规定的要要求，不不压缩合合同约定定的工期期。 四、严格格执行发发包合同同约定，及及时向施施工单位位拨付工工程项目目安全作作业环境境及安全全施工措措施所需需费用。 五、施工工过程中中不向施施工单位位明示或或暗示
9、购购买、租租赁、使使用不符符合安全全施工要要求的安安全防护护用具、机机械设备备、施工工机具及及配件等等。 六、及时时协调处处理各承承包单位位间的安安全生产产工作，严严格要求求监理、施施工单位位履行安安全职责责。七、督促促施工、监监理单位位加强对对施工现现场重大大危险源源管理，履履行建设设单位对对超过一一定规模模的危险险性较大大分部分分项工程程专项施施工方案案的审批批程序。 八、项目目建设过过程中，严严格执行行安全监监督程序序，及时时办理安安监机构构要求的的相关手手续；工工程竣工工前办理理终止安安全监督督手续。 九、组织织和督促促项目监监理、施施工单位位开展安安全生产产检查及及隐患整整改，落落实
10、各级级部门安安全生产产相关文文件、会会议要求求。 十、严格格落实建建设单位位项目负负责人质质量安全全责任八八项规定定（试行行）的通通知（建建市220144355号）规规定要求求。十一、其其他法律律法规规规定的职职责。 承诺人（签签字加按按指纹）： 单位（盖盖章）： 年 月 日日建筑施工工企业法法定代表表人安全全生产承承诺为了确保保 (项项目名称称) 施施工生产产安全，我我作为（公公司名称称）安全全生产第第一责任任人，对对本项目目安全生生产组织织实施做做出如下下承诺： 一、认真真贯彻落落实安全全生产的的方针政政策和法法律法规规，建立立健全本本企业安安全生产产责任制制及管理理制度和和操作规规程，并
11、并切实加加强工程程项目安安全管理理，确保保法律法法规、规规范标准准及本公公司各项项制度和和操作规规程在本本项目上上得到认认真落实实。 二、加强强项目班班子建设设和管理理，按照照工程规规模、施施工技术术难度和和工程管管理需要要等情况况，组建建精干高高效的项项目管理理班子，明明确项目目部安全全管理目目标和职职责，加加强对项项目管理理班子安安全生产产履职情情况的监监督，确确保项目目经理每每月在现现场时间间不低于于日历天天数800%，项项目安全全保证体体系运转转正常，项项目安全全管理工工作扎实实有效开开展。 三、建立立三级安安全教育育培训制制度，监监督落实实本企业业对该项项目管理理人员和和作业人人员安
12、全全教育培培训到位位。 四、建立立企业技技术管理理制度，监监督落实实本企业业对该项项目专项项施工方方案认真真实施审审核审批批，确保保方案切切实可行行、安全全可靠、严严格实施施。 五、建立立企业设设备管理理制度，监监督落实实本企业业对该项项目各种种设备、设设施实施施严格管管理，确确保安拆拆使用安安全。 六、建立立企业安安全检查查制度，监监督落实实本企业业对工程程项目开开展定期期安全检检查和专专项检查查，严格格落实企企业负责责人定期期带班检检查规定定，公司司对该项项目检查查每月不不少于11次，并并监督公公司检查查中发现现的问题题和隐患患落实整整改到位位。 七、建立立企业分分包施工工队伍管管理制度度
13、，监督督落实本本企业对对分包队队伍安全全管理到到位。 八、建立立项目安安全投入入保障制制度，监监督落实实该项目目安全费费用合理理使用，确确保项目目安全投投入。 九、建立立本企业业安全文文明施工工标准和和工程项项目重大大危险源源登记台台帐，监监督落实实重大危危险源跟跟踪监控控及企业业标准在在该项目目得到有有效实施施，全力力遏制生生产安全全事故的的发生。 十、加强强项目安安全绩效效考核奖奖惩，如如本项目目安全管管理不力力的，及及时对项项目部进进行整顿顿和人员员调整。 十一、组组织制定定事故应应急预案案，建立立应急组组织、做做好应急急准备，一一旦该项项目发生生事故，立立即向主主管部门门和有关关部门报
14、报告，做做好事故故救援、现现场保护护及善后后工作，最最大限度度减少事事故损失失和影响响，并对对有关责责任人员员进行严严肃处理理。 以上承诺诺，确保保全面落落实，如如不落实实，愿接接受处理理。 以以上承诺诺书一式式三份，一一份自己己保存，对对照落实实；另两两份分别别交建设设单位和和建设安安全监督督机构对对此承诺诺予以监监督。 承诺人（签签字加按按指纹）： 单单位（盖盖章）： 年 月 日 建筑施施工企业业项目负负责人安安全生产产承诺书书为确保 （工程程名称）项项目生产产施工安安全，我我作为该该项目安安全生产产第一责责任人，对对项目安安全生产产组织实实施做出出如下承承诺： 一、认真真贯彻落落实安全全
15、生产方方针政策策、法律律法规和和规范标标准及行行业安全全生产管管理规定定，高度度重视并并切实加加强项目目安全生生产工作作，坚决决贯彻执执行安全全第一、预预防为主主、综合合治理，不不安全不不生产，以以安全保保生产，杜杜绝安全全生产方方面的违违法、违违规、违违章、违违纪行为为。 二、完善善项目安安全生产产保障体体系，建建立健全全项目安安全生产产责任制制和安全全生产管管理措施施，并认认真组织织落实。 三、根据据项目规规模和安安全员配配置标准准配备项项目专职职安全员员，并对对专职安安全员职职责落实实情况进进行严格格监督考考核，做做到人员员到位、责责任到位位、考核核到位、工工作落实实到位。 四、加强强对
16、分包包队伍安安全管理理，认真真组织开开展项目目安全宣宣传教育育，营造造良好安安全文化化氛围，严严禁未经经教育人人员上岗岗作业。 五、认真真组织实实施施工工组织设设计中的的安全技技术措施施和专项项施工方方案，掌掌握本项项目存在在的重大大危险源源，组织织制定重重大危险险源监控控管理措措施，并并严格实实施监控控管理。六、认真真组织每每周安全全生产检检查及分分部分项项工程检检查验收收，对检检查中发发现的问问题认真真及时组组织落实实整改，全全力遏制制事故发发生。 七、认真真落实设设备管理理制度，加加强施工工现场设设备管理理，确保保设备安安拆和使使用安全全。 八、服从从住房城城乡建设设主管部部门及安安全监
17、督督机构的的监督管管理，对对主管部部门及安安全监督督机构检检查反馈馈的安全全问题和和隐患立立即整 改，及及时消除除安全隐隐患。 九、保证证项目安安全投入入，确保保安全文文明施工工措施费费的有效效使用，按按规定配配备安全全防护用用品和劳劳动保护护用品，做做好施工工现场安安全防护护。 十、严格格落实项项目负责责人现场场带班制制度，每每月在施施工现场场带班生生产时间间不少于于本月施施工时间间的800%，认认真履行行工作职职责，全全面加强强施工现现场安全全文明施施工管理理，做到到安全防防护标准准化、场场容场貌貌秩序化化、项目目管理规规范化。 十一、严严格落实实建筑筑施工项项目经理理质量安安全责任任十项
18、规规定（试试行）的的通知（建建质2201441223号）规规定要求求。十二、组组织制定定事故应应急救援援预案，做做好应急急救援的的充分准准备。一一旦发生生事故，立立即向主主管部门门和有关关部门报报告，做做好事故故救援、现现场保护护及善后后工作，最最大限度度减少事事故损失失和影响响。 以上承诺诺，确保保全面落落实。如如不落实实，愿接接受处理理。 承诺人（签签字加按按指纹）： 单位位（盖章章）： 年 月 日监理单位位法定代代表人安安全生产产承诺书书针对我单单位监理理的（项项目名称称），作作为该工工程监理理单位法法定代表表人，按按照中中华人民民共和国国安全生生产法、建建筑法、建建设工程程安全生生产管
19、理理条例以以及国家家相关安安全生产产法律法法规、规规章制度度、安全全生产强强制性标标准要求求，将严严格履行行单位法法定代表表人安全全生产职职责。现现将履行行安全生生产职责责做出郑郑重承诺诺：一、认真真贯彻落落实有关关安全生生产的法法律法规规、标准准规范及及各有关关部门规规定。二、对本本单位监监理的工工程项目目落实安安全生产产监理工工作全面面负责，并并承担相相应的法法定责任任。三、建立立健全组组织机构构，制定定各级管管理人员员安全生生产责任任制，制制定各项项安全生生产管理理制度。四、建立立、健全全本单位位安全生生产责任任制和安安全生产产教育培培训制度度，组织织制定并并实施本本单位安安全生产产教育
20、和和培训计计划。五、对所所监理的的工程项项目监理理部安全全监理工工作进行行定期和和专项安安全检查查，并做做好安全全检查记记录。六、严格格落实建建设工程程监理规规范（GGB/5503119-220133）、关关于落实实建设工工程安全全生产监监理责任任的若干干意见（建建市2200662448号）等等相关规规定要求求。承诺人（签签字加按按指纹）： 单单位（盖盖章）： 年 月月 日 总监理理工程师师安全生生产承诺诺书针对(单单位名称称)监理理的(项项目名称称)工程程，作为为该工程程监理总总监理工工程师，我我将按照照中华华人民共共和国安安全生产产法、建建筑法、建建设工程程安全生生产管理理条例以以及国家家
21、相关安安全生产产法律法法规、规规章制度度、安全全生产强强制性标标准要求求，将严严格履行行总监理理工程师师安全生生产职责责，并做做出如下下承诺：一、认真真贯彻落落实有关关安全生生产的法法律法规规、标准准规范及及各有关关部门规规定。二、按照照法律法法规和工工程强制制性标准准实施监监理，对对工程项项目安全全生产承承担监理理责任。三、审查查施工组组织设计计中的安安全技术术措施或或专项施施工方案案是否符符合工程程建设强强制性标标准。四、在实实施监理理过程中中，发现现存在安安全事故故隐患的的，要求求施工单单位整改改。五、在实实施监理理过程中中，发现现存在安安全事故故隐患的的，情况况严重的的，要求求施工单单
22、位暂时时停止施施工，并并及时报报告建设设单位。六、发现现存在安安全事故故隐患，对对施工单单位拒不不整改或或者不停停止施工工的，及及时向有有关部门门报告。七、严格格落实建建设工程程监理规规范（GGB/5503119-220133）、关关于落实实建设工工程安全全生产监监理责任任的若干干意见（建建市2200662448号）、建建设工程程项目总总监理工工程师质质量安全全责任六六项规定定（试行行）的通通知（建建市220144355号）等等相关规规定要求求。承诺人（签签字加按按指纹）： 单单位（盖盖章）： 年 月 日危险性较较大的分分部分项项工程清清单一、危险险性较大大的分部部分项工工程清单单如涉及请请在
23、括号号里打一、基坑坑支护、降降水工程程（ ）开挖挖深度超超过3mm（含33m）或或虽未超超过3mm但地质质条件和和周边环环境复杂杂的基坑坑（槽）支支护、降降水工程程。（ ）二、土方方开挖工工程（ ）开挖挖深度超超过3mm（含33m）的的基坑（槽槽）的土土方开挖挖工程。（ ）三、模板板工程及及支撑体体系（ ）（一一）各类类工具式式模板工工程：包包括大模模板、滑滑模、爬爬模、飞飞模等工工程。（ ）（二二）混凝凝土模板板支撑工工程：搭搭设高度度5m及及以上；搭设跨跨度100m及以以上；施施工总荷荷载100kN/m2及以上上；集中中线荷载载15kkN/mm及以上上；高度度大于支支撑水平平投影宽宽度且相
24、相对独立立无联系系构件的的混凝土土模板支支撑工程程。（ ）（三三）承重重支撑体体系：用用于钢结结构安装装等满堂堂支撑体体系。（ ）四、起重重吊装及及安装拆拆卸工程程（ ）（一一）采用用非常规规起重设设备、方方法，且且单件起起吊重量量在100KN及及以上的的起重吊吊装工程程。（ ）（二二）采用用起重机机械进行行安装的的工程。（ ）（三三）起重重机械设设备自身身的安装装、拆卸卸。（ ）五、脚手手架工程程（ ）（一一）搭设设高度224m及及以上的的落地式式钢管脚脚手架工工程。（ ）（二二）附着着式整体体和分片片提升脚脚手架工工程。（ ）（三三）悬挑挑式脚手手架工程程。（ ）（四四）吊篮篮脚手架架工程
25、。（ ）（五五）自制制卸料平平台、移移动操作作平台工工程。（ ）（六六）新型型及异型型脚手架架工程。（ ）六、拆除除、爆破破工程（ ）（一一）建筑筑物、构构筑物拆拆除工程程。（ ）（二二）采用用爆破拆拆除的工工程。（ ）七、其它它（ ）（一一）建筑筑幕墙安安装工程程。（ ）（二二）钢结结构、网网架和索索膜结构构安装工工程。（ ）（三三）人工工挖扩孔孔桩工程程。（ ）（四四）地下下暗挖、顶顶管及水水下作业业工程。（ ）（五五）预应应力工程程。（ ）（六六）采用用新技术术、新工工艺、新新材料、新新设备及及尚无相相关技术术标准的的危险性性较大的的分部分分项工程程。（ ）二、超过过一定规规模的危危险性
26、较较大的分分部分项项工程清清单一、深基基坑工程程（ ）（一一）开挖挖深度超超过5mm（含55m）的的基坑（槽槽）的土土方开挖挖、支护护、降水水工程。（ ）（二二）开挖挖深度虽虽未超过过5m，但但地质条条件、周周围环境境和地下下管线复复杂，或或影响毗毗邻建筑筑（构筑筑）物安安全的基基坑（槽槽）的土土方开挖挖、支护护、降水水工程。（ ）二、模板板工程及及支撑体体系（ ）（一一）工具具式模板板工程：包括滑滑模、爬爬模、飞飞模工程程。（ ）（二二）混凝凝土模板板支撑工工程：搭搭设高度度8m及及以上；搭设跨跨度188m及以以上，施施工总荷荷载155kN/m2及以上上；集中中线荷载载20kkN/mm及以上
27、上。（ ）（三三）承重重支撑体体系：用用于钢结结构安装装等满堂堂支撑体体系，承承受单点点集中荷荷载7000Kgg以上。（ ）三、起重重吊装及及安装拆拆卸工程程（ ）（一一）采用用非常规规起重设设备、方方法，且且单件起起吊重量量在1000kNN及以上上的起重重吊装工工程。（ ）（二二）起重重量3000kNN及以上上的起重重设备安安装工程程；高度度2000m及以以上内爬爬起重设设备的拆拆除工程程。（ ）四、脚手手架工程程（ ）（一一）搭设设高度550m及及以上落落地式钢钢管脚手手架工程程。（ ）（二二）提升升高度1150mm及以上上附着式式整体和和分片提提升脚手手架工程程。（ ）（三三）架体体高度
28、220m及及以上悬悬挑式脚脚手架工工程。（ ）五、拆除除、爆破破工程（ ）（一一）采用用爆破拆拆除的工工程。（ ）（二二）码头头、桥梁梁、高架架、烟囱囱、水塔塔或拆除除中容易易引起有有毒有害害气（液液）体或或粉尘扩扩散、易易燃易爆爆事故发发生的特特殊建、构构筑物的的拆除工工程。（ ）（三三）可能能影响行行人、交交通、电电力设施施、通讯讯设施或或其它建建、构筑筑物安全全的拆除除工程。（ ）（四四）文物物保护建建筑、优优秀历史史建筑或或历史文文化风貌貌区控制制范围的的拆除工工程。（ ）六、其它它（ ）（一一）施工工高度550m及及以上的的建筑幕幕墙安装装工程。（ ）（二二）跨度度大于336m及及以
29、上的的钢结构构安装工工程；跨跨度大于于60mm及以上上的网架架和索膜膜结构安安装工程程。（ ）（三三）开挖挖深度超超过166m的人人工挖孔孔桩工程程。（ ）（四四）地下下暗挖工工程、顶顶管工程程、水下下作业工工程。（ ）（五五）采用用新技术术、新工工艺、新新材料、新新设备及及尚无相相关技术术标准的的危险性性较大的的分部分分项工程程。（ ）（六六）建筑筑物和市市政工程程开挖或或填筑施施工所形形成的高高度超过过8m的的边坡工工程；或或虽未超超过规定定高度但但地质条条件和周周围环境境复杂的的边坡工工程。（ ）（七）其其他情况况请在此此书面说说明。（ ）在上述危危险性较较大的分分部分项项工程施施工前，
30、我我单位承承诺将督督促施工工单位、监监理单位位按照建建质220099877号文件件要求编编制专项项方案、组组织专家家论证、建建立危险险性较大大的分部部分项工工程安全全管理制制度，并并督促其其按确定定的方案案施工。建设单位盖章 工程中中止施工工安全监监督申请请书_建建设工程程安全与与质量监监督站：由（公司司）承建建、_（公公司）监监理的_项项目(安安全报监监备案编编号: _)，现因因_原因暂暂时停止止施工。根根据住房房和城乡乡建设部部房屋屋建筑和和市政基基础设施施工程施施工安全全监督规规定房房屋建筑筑和市政政基础设设施工程程施工安安全监督督工作规规程和和云南省省房屋建建筑和市市政基础础设施工工程
31、安全全监督机机构及人人员管理理和考核核办法等规定定，特申申请中止止施工安安全监督督。附件：由由建设、监监理、施施工单位位项目负负责人签签字并加加盖单位位公章的的中止施施工的时时间、原原因、在在施部位位及安全全保障措措施等资资料。 建设设单位： 年年 月月 日日工程恢复复施工安安全监督督申请书书_建建设工程程安全与与质量监监督站：由_（公公司）承承建、_（公司司）监理理的_项目目(安全全报监备备案编号号: _)，拟拟恢复施施工，经经我单位位、施工工单位、监监理单位位项目负负责人共共同验收收认为符符合复工工要求，特特请贵站站恢复施施工安全全监督。附件：工工程复工工验收报报告 建设设单位（盖盖章）：
32、 年 月月 日工程复工工验收报报告 安全报报监编号号：工程名称称建设单位位施工单位位监理单位位结构类型型准备开工工时间具备复工工的条件件：1、施工工现场管管理人员员（项目目负责人人、技术术负责人人、施工工员、质质量员、安安全员、材材料员、资资料员、标标准员）及及各工种种工人已已进场；2、施工工现场使使用机械械已检验验正常、保保养及维维修情况况已满足足要求；3、现场场临电、临临水进行行了全面面检查，验验收合格格，具备备使用条条件；4、施工工所用原原材料计计划完备备，原材材料已陆陆续进场场；5、生活活区所有有电器设设备及临临时用电电线路进进行全面面检查整整理，确确保用电电安全；6、脚手手架、临临边
33、防护护等设施施经检查查符合安安全规范范要求；7、安全全管理资资料齐全全；8、其他他安全要要求均符符合建建筑施工工安全检检查标准准（JJGJ559-220111）。综上所述述我项目目部已经经具备复复工的条条件，复复工安全全条件验验收通过过。建设单位位：项目负责责人： （单位盖盖章）年 月 日施工单位位：项目负责责人： （单位盖盖章）年 月 日监理单位位：项目负责责人： （单位盖盖章）年 月月 日工程终止止施工安安全监督督申请书书_建建设工程程安全与与质量监监督站：由_（公司司）承建建、_（公司司）监理理的_项目目(安全全报监备备案编号号: _)，现现已经施施工完毕毕（或已已终止施施工）。根根据住
34、房房和城乡乡建设部部房屋屋建筑和和市政基基础设施施工程施施工安全全监督规规定房房屋建筑筑和市政政基础设设施工程程施工安安全监督督工作规规程和和云南南省房屋屋建筑和和市政基基础设施施工程安安全监督督机构及及人员管管理和考考核办法法等规规定，特特申请终终止施工工安全监监督。附件：工工程竣工工项目施施工安全全工作报报告 建建设单位位（章）： 年 月 日工程竣工工项目施施工安全全工作报报告安全报监监备案编编号：建设单位位工程名称称施工单位位监理单位位建设面积积结构/层层次开工日期期工程造价价万元竣工日期期验收意见以下内容容经三方方共同验验收：1、施工工现场起起重机械械、施工工机具用用电设备备均已退退场
35、，工工程已进进入待竣竣工验收收阶段；2、现场场已无施施工人员员、临时时设施已已拆除完完毕；3、现场场门卫等等值班人人员已移移交建设设单位管管理，且且有书面面移交手手续；4、施工工许可证证及施工工合同要要求内容容已全部部施工完完毕，无无遗留任任何未施施工完毕毕的建筑筑物存在在安全隐隐患的地地方。建 设 单 位位监 理 单 位位施 工 单 位位现场代表表（签字字）：（公章）年 月 日总监理工工程师（签签字）：（公章）年 月 日项目负责责人（签签字）：技术负责责人（签签字）：单位负责责人（签签字）：（公章） 年 月 日日注：本表表一式四四份，建建设、施施工、监监理单位位和安监监机构各各一份。工程安全
36、全生产标标准化自自评报告告（竣工工阶段）安全报监监备案编编号：工程名称称工程地址址面积/层层次m2 层结构类型型建筑总高高度米开工日期期建设单位位及项目负责责人施工总包包单位及及项目负负责人监理单位位及项目负责责人施工分包包单位及及项目负负责人施工分包包单位及及项目负负责人工程实体体安全概概况基坑支护护（开挖深深度、支支护类型型等）起重吊装装作业（塔吊、全全钢结构构等）模板支撑撑（高度、断断面及跨跨度等）大型机械械、设备备（塔吊、人人货梯、井井架等）脚手架（高度、类类型等）施工临时时用电（面积、负负荷等）其它涉及的重重大危险险源1、项目目施工期期间，安安全生产产各项制制度制定定及落实实总体情情
37、况：自评结论论：2、设置置安全生生产管理理机构和和配备专专职安全全管理人人员及三三类人员员经主管管部门安安全生产产考核总总体情况况：项目经理理： 技术负负责人： 安全员员： 自评结论论： 3、分包包单位、分分包工程程内容、分分包单位位相关责责任人以以及对分分包的资资质、人人员等检检查总体体情况：自评结论论：项目施工工期间，特特种作业业人员持持证上岗岗及安全全生产教教育培训训计划制制定和实实施总体体情况：自评结论论：施工现场场作业人人员意外外伤害保保险办理理情况：自评结论论：项目施工工期间，建建筑工程程安全防防护、文文明施工工措施费费用的使使用情况况、职业业危害防防治措施施制定情情况及安安全防护
38、护用具和和安全防防护服装装的提供供及使用用管理总总体情况况：自评结论论：项目施工工期间，施施工组织织设计和和专项施施工方案案编制、审审批、专专家论证证、备案案及实施施总体情情况：自评结论论：项目施工工期间，企企业内部部安全生生产检查查开展和和事故隐隐患整改改情况（安安全行为为、执行行强制性性条文、整整改复查查、验收收结果）自评结论论：项目施工工期间，涉涉及安全全的材料料进场见见证检测测及机械械设备使使用登记记总体情情况：自评结论论：项目施工工期间，施施工过程程中履行行安全管管理职责责及安全全资料（台台帐）总总体情况况：自评结论论：生产安全全事故应应急救援援预案的的制定与与落实情情况：自评结论论：项目施工工期间，重重大危险险源的登登记、公公示与监监控总体体情况：自评结论论：整个项目目施工期期间因安安全生产产受到建建设主管管部门奖奖惩情况况（包括括限期整整改、停停工整改改、通报报批评、行行政处罚罚、通报报表扬、表表彰奖励励等）：限期整改改 次，停停工整改改 次，通通报批评评 次次，行政政处罚 次，通通报表扬扬 次次，表彰彰奖励 次。具体情况况如下：生产安全全责任事事故的统统计、报报告和调调查处理理情况：自评结论论：该工程 基础础、主体体、装饰饰装修 阶段段施工