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1、國立宜蘭蘭大學員員工薪資資所得受受領人免免稅額申申報表財政部880年55月2日日台財稅稅第800124458221號員工代號號：薪 資資受領人姓名出生年月月日國民身分分證統一一編號地址市縣鄉鎮市區里鄰路巷段弄號樓之配 偶偶市縣鄉鎮市區里鄰路巷段弄號樓之合於減除除扶養親親屬免稅稅額之受受扶養親親屬（共共計 人人）一、依照照所得稅稅法第117條規規定，納納稅義務務人及其其配偶之之直系尊尊親屬合合於下列列條件之之一者，每每年每人人得減除除其扶養養親屬免免稅額。(1)年年滿600歲者；(2)未滿660歲者者，但無無謀生能能力受納納稅義務務人扶養養者。本人及本本人之配配偶合於於上列條條件之直直系尊親親屬
2、有：人姓名稱謂出生年月月日身分證編編號現 在在 住住 址址符合條件件（ ）（ ）（ ）（ ）二、依照照所得稅稅法第117條之之規定，納納稅義務務人之子子女，合合於下列列條件之之一者，每每年每人人得減除除其扶養養親屬免免稅額。(1)未未滿200歲者；(2)已滿220歲，因因在校就就學受納納稅義務務人扶養養者；(3)已已滿200歲，因因身心殘殘障受納納稅義務務人扶養養者；(44)已滿滿20歲歲，因無無謀生能能力受納納稅義務務人扶養養者。本人之子子女合於於上列規規定條件件者，計計有：人姓名稱謂出生年月月日身分證字字號符合條件件姓名稱謂出生年月月日身分證字字號符合條件件（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（
3、 ）三、依照照所得稅稅法第117條之之規定，納納稅義務務人及其其配偶之之同胞兄兄弟姐妹妹合於下下列條件件之一者者，每年年每人得得減除其其扶養親親屬免稅稅額。(1)未未滿200歲者；(2)已滿220歲，因因在校就就學受納納稅義務務人扶養養者；(3)已已滿200歲，因因身心殘殘障受納納稅義務務人扶養養者；(44)已滿滿20歲歲，因無無謀生能能力受納納稅義務務人扶養養者。本人及其其配偶之之同胞兄兄弟姐妹妹合於上上列規定定條件者者，計有有：人姓名稱謂出生年月月日身分證字字號符合條件件姓名稱謂出生年月月日身分證字字號符合條件件（ ）（ ）（ ）（ ）四、依照照所得稅稅法第117條之之規定，納納稅義務務人
4、之其其他親屬屬或家屬屬，合於於下列條條件之一一者，每每年每人人得減除除其扶養養親屬免免稅額，但但受扶養養者之父父或母如如屬第44條第11項第11款及第第2款之之免稅所所得者，不不得列報報減除。(1)合合於民法法第11114條條第4款款未滿220歲或或滿600歲以上上無謀生生能力確確係受納納稅義務務人扶養養者。(2)合合於民法法第11123條條第3項項未滿220歲或或滿600歲以上上無謀生生能力確確係受納納稅義務務人扶養養者。姓名稱謂出生年月月日身分證字字號符合條件件姓名稱謂出生年月月日身分證字字號符合條件件（ ）（ ）（ ）（ ）附註：民民法第111144條：左左列親屬屬互負扶扶養之義義務一、直直系血親親相互間間。二、夫夫妻之一一方與他他方父母母同居者者其相互互間。三三、兄弟弟姐妹相相互間。四四、家長長家屬相相互間。民法第111233條：家家置家長長同家之之人除家家長外均均為家屬屬。雖非非親屬而而以永久久共同生生活為目目的同居居一家者者視為家家屬。薪資受領領人（簽簽章）_填報報日期_