医疗质量管理工具hiah.docx

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1、医疗质质量管理理办法专题学习习 苏州州肤康皮皮肤病医医院 二一一六年十十月二十十日一、为什什么要制制定医医疗质量量管理办办法？医疗质量量直接关关系到人人民群众众的健康康权益和和对医疗疗服务的的切身感感受。持持续改进进质量，保保障医疗疗安全，是是卫生事事业改革革和发展展的重要要内容和和基础，对对当前构构建分级级诊疗体体系等改改革措施施的落实实和医改改目标的的实现具具有重要要意义。多年来，在在党中央央、国务务院的坚坚强领导导下，在在各级卫卫生计生生行政部部门和医医疗机构构的共同同努力下下，我国国医疗质质量和医医疗安全全水平呈呈现逐年年稳步提提升的态态势。但但是，医医疗质量量管理工工作作为为一项长长

2、期工作作任务，需需要从制制度层面面进一步步加强保保障和约约束，实实现全行行业的统统一管理理和战线线全覆盖盖。办办法旨旨在通过过顶层制制度设计计，进一一步建立立完善医医疗质量量管理长长效工作作机制，创创新医疗疗质量持持续改进进方法，充充分发挥挥信息化化管理的的积极作作用，不不断提升升医疗质质量管理理的科学学化、精精细化水水平,提提高不同同地区、不不同层级级、不同同类别医医疗机构构间医疗疗服务同同质化程程度，更更好地保保障广大大人民群群众的身身体健康康和生命命安全。为进一步步规范医医疗服务务行为，更更好地维维护人民民群众健健康权益益，保障障医疗质质量和医医疗安全全，组织织制定了了医疗疗质量管管理办

3、法法，并并于20016年年7月226日经经国家卫卫生计生生委委主主任会议议讨论通通过颁布布，自220166年111月1日日起施行行。二、医医疗质量量管理办办法主主要内容容是什么么？办法共共分8章章48条条。在高高度凝练练总结我我国改革革开放以以来医疗疗质量管管理工作作经验的的基础上上，充分分借鉴国国际先进进做法，重重点进行行了以下下制度设设计:（一）建建立国家家医疗质质量管理理相关制制度。一是建立立国家医医疗质量量管理与与控制制制度。确确定各级级卫生计计生行政政部门依依托专业业组织开开展医疗疗质量管管控的工工作机制制，充分分发挥信信息化手手段在医医疗质量量管理领领域的重重要作用用。二是建立立医

4、疗机机构医疗疗质量管管理评估估制度。完完善评估估机制和和方法，将将医疗质质量管理理情况纳纳入医疗疗机构考考核指标标体系。三是建立立医疗机机构医疗疗安全与与风险管管理制度度。鼓励励医疗机机构和医医务人员员主动上上报医疗疗质量（安安全）不不良事件件，促进进信息共共享和持持续改进进。四是建立立医疗质质量安全全核心制制度体系系。总结结提炼了了18项项医疗质质量安全全核心制制度，要要求医疗疗机构及及其医务务人员在在临床诊诊疗工作作中严格格执行。（二） 明确医疗疗质量管管理的责责任主体体、组织织形式、工工作机制制和重点点环节。明确医疗疗机构是是医疗质质量的责责任主体体，医疗疗机构主主要负责人是是医疗质质量

5、管理理第一责责任人。要要求医疗疗机构医医疗质量量管理实实行院、科科两级责责任制，理理顺工作作机制。对对门诊、急急诊、药药学、医医技等重重点部门门和医疗疗技术、医医院感染染等重点点环节的的医疗质质量管理理提出明明确要求求。（三）强强化监督督管理和和法律责责任。进一步明明确各级级卫生计计生行政政部门的的医疗质质量监管管责任，提提出医疗疗质量信信息化监监管的机机制与方方法。同同时，在在鼓励地地方建立立医疗质质量管理理激励机机制的前前提下，明明确了医医疗机构构及其医医务人员员涉及医医疗质量量问题的的法律责责任。三、188项医疗疗质量安安全核心心制度分分别是什什么？医医疗质量量管理工工具包括括哪些？医疗

6、质量量安全核核心制度度是指医医疗机构构及其医医务人员员在诊疗疗活动中中应当严严格遵守守的相关关制度，主主要包括括：首诊诊负责制制度、三三级查房房制度、会会诊制度度、分级级护理制制度、值值班和交交接班制制度、疑疑难病例例讨论制制度、急急危重患患者抢救救制度、术术前讨论论制度、死死亡病例例讨论制制度、查查对制度度、手术术安全核核查制度度、手术术分级管管理制度度、新技技术和新新项目准准入制度度、危急急值报告告制度、病病历管理理制度、抗抗菌药物物分级管管理制度度、临床床用血审审核制度度、信息息安全管管理制度度等。医疗质量量管理工工具是指指为实现现医疗质质量管理理目标和和持续改改进所采采用的措措施、方方

7、法和手手段，如如全面质质量管理理（TQQC）、质质量环（PPDCAA循环）、品品管圈（QQCC）、疾疾病诊断断相关组组（DRRGs）绩绩效评价价、单病病种管理理、临床床路径管管理等。医疗质量量管理办办法第一一章 总总 则第一一条 为为加强医医疗质量量管理，规规范医疗疗服务行行为，保保障医疗疗安全，根根据有关关法律法法规，制制定本办办法。第二二条 本本办法适适用于各各级卫生生计生行行政部门门以及各各级各类类医疗机机构医疗疗质量管管理工作作。第三三条 国国家卫生生计生委委负责全全国医疗疗机构医医疗质量量管理工工作。县级级以上地地方卫生生计生行行政部门门负责本本行政区区域内医医疗机构构医疗质质量管理

8、理工作。国家家中医药药管理局局和军队队卫生主主管部门门分别在在职责范范围内负负责中医医和军队队医疗机机构医疗疗质量管管理工作作。第四四条 医医疗质量量管理是是医疗管管理的核核心，各各级各类类医疗机机构是医医疗质量量管理的的第一责责任主体体，应当当全面加加强医疗疗质量管管理，持持续改进进医疗质质量，保保障医疗疗安全。第五五条 医医疗质量量管理应应当充分分发挥卫卫生行业业组织的的作用，各各级卫生生计生行行政部门门应当为为卫生行行业组织织参与医医疗质量量管理创创造条件件。第二二章 组组织机构构和职责责第六六条 国国家卫生生计生委委负责组组织或者者委托专专业机构构、行业业组织（以以下称专专业机构构）制

9、订订医疗质质量管理理相关制制度、规规范、标标准和指指南，指指导地方方各级卫卫生计生生行政部部门和医医疗机构构开展医医疗质量量管理与与控制工工作。省省级卫生生计生行行政部门门可以根根据本地地区实际际，制订订行政区区域医疗疗质量管管理相关关制度、规规范和具具体实施施方案。县级级以上地地方卫生生计生行行政部门门在职责责范围内内负责监监督、指指导医疗疗机构落落实医疗疗质量管管理有关关规章制制度。第七七条 国国家卫生生计生委委建立国国家医疗疗质量管管理与控控制体系系，完善善医疗质质量控制制与持续续改进的的制度和和工作机机制。各级级卫生计计生行政政部门组组建或者者指定各各级、各各专业医医疗质量量控制组组织

10、（以以下称质质控组织织）落实实医疗质质量管理理与控制制的有关关工作要要求。第八八条 国国家级各各专业质质控组织织在国家家卫生计计生委指指导下，负负责制订订全国统统一的质质控指标标、标准准和质量量管理要要求，收收集、分分析医疗疗质量数数据，定定期发布布质控信信息。省级级和有条条件的地地市级卫卫生计生生行政部部门组建建相应级级别、专专业的质质控组织织，开展展医疗质质量管理理与控制制工作。第九九条 医医疗机构构医疗质质量管理理实行院院、科两两级责任任制。医疗疗机构主主要负责责人是本本机构医医疗质量量管理的的第一责责任人；临床科科室以及及药学、护护理、医医技等部部门（以以下称业业务科室室）主要要负责人

11、人是本科科室医疗疗质量管管理的第第一责任任人。第十十条 医医疗机构构应当成成立医疗疗质量管管理专门门部门，负负责本机机构的医医疗质量量管理工工作。二级级以上的的医院、妇妇幼保健健院以及及专科疾疾病防治治机构（以以下称二二级以上上医院）应应当设立立医疗质质量管理理委员会会。医疗疗质量管管理委员员会主任任由医疗疗机构主主要负责责人担任任，委员员由医疗疗管理、质质量控制制、护理理、医院院感染管管理、医医学工程程、信息息、后勤勤等相关关职能部部门负责责人以及及相关临临床、药药学、医医技等科科室负责责人组成成，指定定或者成成立专门门部门具具体负责责日常管管理工作作。 其其他医疗疗机构应应当设立立医疗质质

12、量管理理工作小小组或者者指定专专（兼）职职人员，负负责医疗疗质量具具体管理理工作。第十十一条 医疗机机构医疗疗质量管管理委员员会的主主要职责责是：（一一）按照照国家医医疗质量量管理的的有关要要求，制制订本机机构医疗疗质量管管理制度度并组织织实施；（二二）组织织开展本本机构医医疗质量量监测、预预警、分分析、考考核、评评估以及及反馈工工作，定定期发布布本机构构质量管管理信息息；（三三）制订订本机构构医疗质质量持续续改进计计划、实实施方案案并组织织实施；（四四）制订订本机构构临床新新技术引引进和医医疗技术术临床应应用管理理相关工工作制度度并组织织实施；（五五）建立立本机构构医务人人员医疗疗质量管管理

13、相关关法律、法法规、规规章制度度、技术术规范的的培训制制度，制制订培训训计划并并监督实实施；（六六）落实实省级以以上卫生生计生行行政部门门规定的的其他内内容。第十十二条 二级以以上医院院各业务务科室应应当成立立本科室室医疗质质量管理理工作小小组，组组长由科科室主要要负责人人担任，指指定专人人负责日日常具体体工作。医医疗质量量管理工工作小组组主要职职责是：（一一）贯彻彻执行医医疗质量量管理相相关的法法律、法法规、规规章、规规范性文文件和本本科室医医疗质量量管理制制度；（二二）制订订本科室室年度质质量控制制实施方方案，组组织开展展科室医医疗质量量管理与与控制工工作；（三三）制订订本科室室医疗质质量

14、持续续改进计计划和具具体落实实措施；（四四）定期期对科室室医疗质质量进行行分析和和评估，对对医疗质质量薄弱弱环节提提出整改改措施并并组织实实施；（五五）对本本科室医医务人员员进行医医疗质量量管理相相关法律律、法规规、规章章制度、技技术规范范、标准准、诊疗疗常规及及指南的的培训和和宣传教教育；（六六）按照照有关要要求报送送本科室室医疗质质量管理理相关信信息。第十十三条 各级卫卫生计生生行政部部门和医医疗机构构应当建建立健全全医疗质质量管理理人员的的培养和和考核制制度，充充分发挥挥专业人人员在医医疗质量量管理工工作中的的作用。第三三章 医医疗质量量保障第十十四条 医疗机机构应当当加强医医务人员员职

15、业道道德教育育，发扬扬救死扶扶伤的人人道主义义精神，坚坚持“以患者者为中心心”，尊重重患者权权利，履履行防病病治病、救救死扶伤伤、保护护人民健健康的神神圣职责责。第十十五条 医务人人员应当当恪守职职业道德德，认真真遵守医医疗质量量管理相相关法律律法规、规规范、标标准和本本机构医医疗质量量管理制制度的规规定，规规范临床床诊疗行行为，保保障医疗疗质量和和医疗安安全。第十十六条 医疗机机构应当当按照核核准登记记的诊疗疗科目执执业。卫卫生技术术人员开开展诊疗疗活动应应当依法法取得执执业资质质， 医医疗机构构人力资资源配备备应当满满足临床床工作需需要。医疗疗机构应应当按照照有关法法律法规规、规范范、标准

16、准要求，使使用经批批准的药药品、医医疗器械械、耗材材开展诊诊疗活动动。医疗疗机构开开展医疗疗技术应应当与其其功能任任务和技技术能力力相适应应，按照照国家关关于医疗疗技术和和手术管管理有关关规定，加加强医疗疗技术临临床应用用管理。第十十七条 医疗机机构及其其医务人人员应当当遵循临临床诊疗疗指南、临临床技术术操作规规范、行行业标准准和临床床路径等等有关要要求开展展诊疗工工作，严严格遵守守医疗质质量安全全核心制制度，做做到合理理检查、合合理用药药、合理理治疗。第十十八条 医疗机机构应当当加强药药学部门门建设和和药事质质量管理理，提升升临床药药学服务务能力，推推行临床床药师制制，发挥挥药师在在处方审审

17、核、处处方点评评、药学学监护等等合理用用药管理理方面的的作用。临临床诊断断、预防防和治疗疗疾病用用药应当当遵循安安全、有有效、经经济的合合理用药药原则，尊尊重患者者对药品品使用的的知情权权。第十十九条 医疗机机构应当当加强护护理质量量管理，完完善并实实施护理理相关工工作制度度、技术术规范和和护理指指南；加加强护理理队伍建建设，创创新管理理方法，持持续改善善护理质质量。第二二十条 医疗机机构应当当加强医医技科室室的质量量管理，建建立覆盖盖检查、检检验全过过程的质质量管理理制度，加加强室内内质量控控制，配配合做好好室间质质量评价价工作，促促进临床床检查检检验结果果互认。第二二十一条条 医疗疗机构应

18、应当完善善门急诊诊管理制制度，规规范门急急诊质量量管理，加加强门急急诊专业业人员和和技术力力量配备备，优化化门急诊诊服务流流程，保保证门急急诊医疗疗质量和和医疗安安全，并并把门急急诊工作作质量作作为考核核科室和和医务人人员的重重要内容容。第二二十二条条 医疗疗机构应应当加强强医院感感染管理理，严格格执行消消毒隔离离、手卫卫生、抗抗菌药物物合理使使用和医医院感染染监测等等规定，建建立医院院感染的的风险监监测、预预警以及及多部门门协同干干预机制制，开展展医院感感染防控控知识的的培训和和教育，严严格执行行医院感感染暴发发报告制制度。第二二十三条条 医疗疗机构应应当加强强病历质质量管理理，建立立并实施

19、施病历质质量管理理制度，保保障病历历书写客客观、真真实、准准确、及及时、完完整、规规范。第二二十四条条 医疗疗机构及及其医务务人员开开展诊疗疗活动，应应当遵循循患者知知情同意意原则，尊尊重患者者的自主主选择权权和隐私私权，并并对患者者的隐私私保密。第二二十五条条 医疗疗机构开开展中医医医疗服服务，应应当符合合国家关关于中医医诊疗、技技术、药药事等管管理的有有关规定定，加强强中医医医疗质量量管理。第四四章 医医疗质量量持续改改进第二二十六条条 医疗疗机构应应当建立立本机构构全员参参与、覆覆盖临床床诊疗服服务全过过程的医医疗质量量管理与与控制工工作制度度。医疗疗机构应应当严格格按照卫卫生计生生行政

20、部部门和质质控组织织关于医医疗质量量管理控控制工作作的有关关要求，积积极配合合质控组组织开展展工作，促促进医疗疗质量持持续改进进。医疗疗机构应应当按照照有关要要求，向向卫生计计生行政政部门或或者质控控组织及及时、准准确地报报送本机机构医疗疗质量安安全相关关数据信信息。医疗疗机构应应当熟练练运用医医疗质量量管理工工具开展展医疗质质量管理理与自我我评价，根根据卫生生计生行行政部门门或者质质控组织织发布的的质控指指标和标标准完善善本机构构医疗质质量管理理相关指指标体系系，及时时收集相相关信息息，形成成本机构构医疗质质量基础础数据。第二二十七条条 医疗疗机构应应当加强强临床专专科服务务能力建建设，重重

21、视专科科协同发发展，制制订专科科建设发发展规划划并组织织实施，推推行“以患者者为中心心、以疾疾病为链链条”的多学学科诊疗疗模式。加加强继续续医学教教育，重重视人才才培养、临临床技术术创新性性研究和和成果转转化，提提高专科科临床服服务能力力与水平平。第二二十八条条 医疗疗机构应应当加强强单病种种质量管管理与控控制工作作，建立立本机构构单病种种管理的的指标体体系，制制订单病病种医疗疗质量参参考标准准，促进进医疗质质量精细细化管理理。第二二十九条条 医疗疗机构应应当制订订满意度度监测指指标并不不断完善善，定期期开展患患者和员员工满意意度监测测，努力力改善患患者就医医体验和和员工执执业感受受。第三三十

22、条 医疗机机构应当当开展全全过程成成本精确确管理，加加强成本本核算、过过程控制制、细节节管理和和量化分分析，不不断优化化投入产产出比，努努力提高高医疗资资源利用用效率。第三三十一条条 医疗疗机构应应当对各各科室医医疗质量量管理情情况进行行现场检检查和抽抽查，建建立本机机构医疗疗质量内内部公示示制度，对对各科室室医疗质质量关键键指标的的完成情情况予以以内部公公示。医疗疗机构应应当定期期对医疗疗卫生技技术人员员开展医医疗卫生生管理法法律法规规、医院院管理制制度、医医疗质量量管理与与控制方方法、专专业技术术规范等等相关内内容的培培训和考考核。医疗疗机构应应当将科科室医疗疗质量管管理情况况作为科科室负

23、责责人综合合目标考考核以及及聘任、晋晋升、评评先评优优的重要要指标。医疗疗机构应应当将科科室和医医务人员员医疗质质量管理理情况作作为医师师定期考考核、晋晋升以及及科室和和医务人人员绩效效考核的的重要依依据。第三三十二条条 医疗疗机构应应当强化化基于电电子病历历的医院院信息平平台建设设，提高高医院信信息化工工作的规规范化水水平，使使信息化化工作满满足医疗疗质量管管理与控控制需要要，充分分利用信信息化手手段开展展医疗质质量管理理与控制制。建立立完善医医疗机构构信息管管理制度度，保障障信息安安全。第三三十三条条 医疗疗机构应应当对本本机构医医疗质量量管理要要求执行行情况进进行评估估，对收收集的医医疗

24、质量量信息进进行及时时分析和和反馈，对对医疗质质量问题题和医疗疗安全风风险进行行预警，对对存在的的问题及及时采取取有效干干预措施施，并评评估干预预效果，促促进医疗疗质量的的持续改改进。第五五章 医医疗安全全风险防防范第三三十四条条 国家家建立医医疗质量量（安全全）不良良事件报报告制度度，鼓励励医疗机机构和医医务人员员主动上上报临床床诊疗过过程中的的不良事事件，促促进信息息共享和和持续改改进。医疗疗机构应应当建立立医疗质质量（安安全）不不良事件件信息采采集、记记录和报报告相关关制度，并并作为医医疗机构构持续改改进医疗疗质量的的重要基基础工作作。第三三十五条条 医疗疗机构应应当建立立药品不不良反应

25、应、药品品损害事事件和医医疗器械械不良事事件监测测报告制制度，并并按照国国家有关关规定向向相关部部门报告告。第三三十六条条 医疗疗机构应应当提高高医疗安安全意识识，建立立医疗安安全与风风险管理理体系，完完善医疗疗安全管管理相关关工作制制度、应应急预案案和工作作流程，加加强医疗疗质量重重点部门门和关键键环节的的安全与与风险管管理，落落实患者者安全目目标。医医疗机构构应当提提高风险险防范意意识，建建立完善善相关制制度，利利用医疗疗责任保保险、医医疗意外外保险等等风险分分担形式式，保障障医患双双方合法法权益。制制订防范范、处理理医疗纠纠纷的预预案，预预防、减减少医疗疗纠纷的的发生。完完善投诉诉管理，

26、及及时化解解和妥善善处理医医疗纠纷纷。第六六章 监监督管理理第三三十七条条 县级级以上地地方卫生生计生行行政部门门负责对对本行政政区域医医疗机构构医疗质质量管理理情况的的监督检检查。医医疗机构构应当予予以配合合，不得得拒绝、阻阻碍或者者隐瞒有有关情况况。第三三十八条条 县级级以上地地方卫生生计生行行政部门门应当建建立医疗疗机构医医疗质量量管理评评估制度度，可以以根据当当地实际际情况，组组织或者者委托专专业机构构，利用用信息化化手段开开展第三三方评估估工作，定定期在行行业内发发布评估估结果。县级级以上地地方卫生生计生行行政部门门和各级级质控组组织应当当重点加加强对县县级医院院、基层层医疗机机构和

27、民民营医疗疗机构的的医疗质质量管理理和监督督。第三三十九条条 国家家卫生计计生委依依托国家家级人口口健康信信息平台台建立全全国医疗疗质量管管理与控控制信息息系统，对对全国医医疗质量量管理的的主要指指标信息息进行收收集、分分析和反反馈。省级级卫生计计生行政政部门应应当依托托区域人人口健康康信息平平台，建建立本行行政区域域的医疗疗质量管管理与控控制信息息系统，对对本行政政区域医医疗机构构医疗质质量管理理相关信信息进行行收集、分分析和反反馈，对对医疗机机构医疗疗质量进进行评价价，并实实现与全全国医疗疗质量管管理与控控制信息息系统互互连互通通。第四四十条 各级卫卫生计生生行政部部门应当当建立医医疗机构

28、构医疗质质量管理理激励机机制，采采取适当当形式对对医疗质质量管理理先进的的医疗机机构和管管理人员员予以表表扬和鼓鼓励，积积极推广广先进经经验和做做法。第四四十一条条 县级级以上地地方卫生生计生行行政部门门应当建建立医疗疗机构医医疗质量量管理情情况约谈谈制度。对对发生重重大或者者特大医医疗质量量安全事事件、存存在严重重医疗质质量安全全隐患，或或者未按按要求整整改的各各级各类类医疗机机构负责责人进行行约谈；对造成成严重后后果的，予予以通报报，依法法处理，同同时报上上级卫生生计生行行政部门门备案。第四四十二条条 各级级卫生计计生行政政部门应应当将医医疗机构构医疗质质量管理理情况和和监督检检查结果果纳

29、入医医疗机构构及其主主要负责责人考核核的关键键指标，并并与医疗疗机构校校验、医医院评审审、评价价以及个个人业绩绩考核相相结合。考考核不合合格的，视视情况对对医疗机机构及其其主要负负责人进进行处理理。第七七章 法法律责任任第四四十三条条 医疗疗机构开开展诊疗疗活动超超出登记记范围、使使用非卫卫生技术术人员从从事诊疗疗工作、违违规开展展禁止或或者限制制临床应应用的医医疗技术术、使用用不合格格或者未未经批准准的药品品、医疗疗器械、耗耗材等开开展诊疗疗活动的的，由县县级以上上地方卫卫生计生生行政部部门依据据国家有有关法律律法规进进行处理理。第四四十四条条 医疗疗机构有有下列情情形之一一的，由由县级以以

30、上卫生生计生行行政部门门责令限限期改正正；逾期期不改的的，给予予警告，并并处三万万元以下下罚款；对公立立医疗机机构负有有责任的的主管人人员和其其他直接接责任人人员，依依法给予予处分：（一一）未建建立医疗疗质量管管理部门门或者未未指定专专（兼）职职人员负负责医疗疗质量管管理工作作的；（二二）未建建立医疗疗质量管管理相关关规章制制度的；（三三）医疗疗质量管管理制度度不落实实或者落落实不到到位，导导致医疗疗质量管管理混乱乱的；（四四）发生生重大医医疗质量量安全事事件隐匿匿不报的的；（五五）未按按照规定定报送医医疗质量量安全相相关信息息的；（六六）其他他违反本本办法规规定的行行为。第四四十五条条 医疗

31、疗机构执执业的医医师、护护士在执执业活动动中，有有下列行行为之一一的，由由县级以以上地方方卫生计计生行政政部门依依据执执业医师师法、护护士条例例等有有关法律律法规的的规定进进行处理理；构成成犯罪的的，依法法追究刑刑事责任任：（一一）违反反卫生法法律、法法规、规规章制度度或者技技术操作作规范，造造成严重重后果的的；（二二）由于于不负责责任延误误急危患患者抢救救和诊治治，造成成严重后后果的；（三三）未经经亲自诊诊查，出出具检查查结果和和相关医医学文书书的；（四四）泄露露患者隐隐私，造造成严重重后果的的；（五五）开展展医疗活活动未遵遵守知情情同意原原则的；（六六）违规规开展禁禁止或者者限制临临床应用

32、用的医疗疗技术、不不合格或或者未经经批准的的药品、医医疗器械械、耗材材等开展展诊疗活活动的；（七七）其他他违反本本办法规规定的行行为。其他他卫生技技术人员员违反本本办法规规定的，根根据有关关法律、法法规的规规定予以以处理。第四四十六条条 县级级以上地地方卫生生计生行行政部门门未按照照本办法法规定履履行监管管职责，造造成严重重后果的的，对直直接负责责的主管管人员和和其他直直接责任任人员依依法给予予行政处处分。第八八章 附附则第四四十七条条 本办办法下列列用语的的含义：（一一）医疗疗质量：指在现现有医疗疗技术水水平及能能力、条条件下，医医疗机构构及其医医务人员员在临床床诊断及及治疗过过程中，按按照

33、职业业道德及及诊疗规规范要求求，给予予患者医医疗照顾顾的程度度。（二二）医疗疗质量管管理：指指按照医医疗质量量形成的的规律和和有关法法律、法法规要求求，运用用现代科科学管理理方法，对对医疗服服务要素素、过程程和结果果进行管管理与控控制，以以实现医医疗质量量系统改改进、持持续改进进的过程程。（三三）医疗疗质量安安全核心心制度：指医疗疗机构及及其医务务人员在在诊疗活活动中应应当严格格遵守的的相关制制度，主主要包括括：首诊诊负责制制度、三三级查房房制度、会会诊制度度、分级级护理制制度、值值班和交交接班制制度、疑疑难病例例讨论制制度、急急危重患患者抢救救制度、术术前讨论论制度、死死亡病例例讨论制制度、

34、查查对制度度、手术术安全核核查制度度、手术术分级管管理制度度、新技技术和新新项目准准入制度度、危急急值报告告制度、病病历管理理制度、抗抗菌药物物分级管管理制度度、临床床用血审审核制度度、信息息安全管管理制度度等。（四四）医疗疗质量管管理工具具：指为为实现医医疗质量量管理目目标和持持续改进进所采用用的措施施、方法法和手段段，如全全面质量量管理（TTQC）、质质量环（PPDCAA循环）、品品管圈（QQCC）、疾疾病诊断断相关组组（DRRGs）绩绩效评价价、单病病种管理理、临床床路径管管理等。第四十八八条 本本办法自自20116年111月11日起施施行。医疗质量量管理工工具全面质量量管理（TQC）一

35、、 概念全面质量量管理是指一一个组织织以质量量为中心心，以全全员参与为基基础，目目的在于于通过顾顾客满意意和本组组织所有有成员及及社会受受益而达达到长期期成功的的管理途径径。在全全面质量量管理中中，质量量这个概概念和全全部管理理目标的的实现有有关。二、 基本观点点全过程的的管理、全全企业的的管理和和全员的的管理三、 特点1、拓宽宽管理跨跨度，增增进组织织纵向交交流；2、减少少劳动分分工，促促进跨职职能团队队合作；3、实行行防检结结合，以以预防为为主的方方针，强强调企业业活动的可测测度和可可审核性性；4、最大大限度地地向下委委派权利利和职责责，确保保对顾客客需求的变化化做出迅迅速而持持续的反反应

36、；5、优化化资源利利用，降降低各个个环节的的生产成成本；6、追求求质量效效益，实实施名牌牌战略，获获取长期期竞争优优势；7、焦点点从技术术手段转转向组织织管理，强强调职责责的重要要性；8、不断断对员工工实施培培训，营营造持续续质改进进的文化化，9、塑造造不断学学习、改改进与提提高的文文化氛围围。四、 全面质量量管理与与ISOO90000的对对比1 ISO990000与TQQM的相相同点。首先两者者的管理理理论和统计计理论基基础一致致。两者者均认为产品质质量形成成于产品品全过程程，都要要求质量量体系贯贯穿于质质量形成成的全过过程；在在实现方方法上，两两者都使使用了PPDCAA质量环环运行模模式。

37、其其次，两两者都要要求对质质量实施施系统化化的管理理，都强强调“一一把手”对对质量的的管理。再再次，两两者的最最终目的的一致，都都是为了了提高产产品质量量，满足足顾客的的需要，都都强调任任何一个个过程都都是可以以不断改改进，不不断完善善的。 2、ISO9000与TQM的不同点。首先，期间目标不一致。TQM质量计划管理活动的目标是改变现状。其作业只限于一次，目标实现后，管理活动也就结束了，下一次计划管理活动，虽然是在上一次计划管理活动的结果的基础上进行的，但绝不是重复与上次相同的作业。而ISO9000质量管理活动的目标是维持标准现状。其目标值为定值。其管理活动是重复相同的方法和作业，使实际工作结

38、果与标准值的偏差量尽量减少。其次，工作中心不同。TQM是以人为中心，ISO9000是以标准为中心。再次，两者执行标准及检查方式不同。实施TQM企业所制定的标准是企业结合其自身特点制定的自我约束的管理体制；其检查方主要是企业内部人员，检查方法是考核和评价（方针目标讲评，QC小组成果发布等）。ISO9000系列标准是国际公认的质量管理体系标准，它是供世界各国共同遵守的准则。贯彻该标准强调的是由公正的第三方对质量体系进行认证，并接受认证机构的监督和检查。 3、JCI认证是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare O

39、rganizations 简称JCAHO)用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的国际专家组成，他们分别来自西欧、中东、拉丁美洲及中美洲、亚太地区、北美、中欧、东欧以及非洲。目前JCI已经给世界40多个国家的公立、私立医疗卫生机构和政府部门进行了指导和评审，13个国家(包括中国)的78个医疗机构通过了国际JCI认证。要求医院院的管理理制度要要建立在在标准之之上，医医生，护护士，管管理者要要有授权权，所有有员工要要有岗位位考核与与绩效评评价，要要求医院院的管理理达到相相应的水水平，尤尤其看重重医院质质量的评评价依据据专家家评价，考考核医院院的重点

40、点与国内内的方式式有不同同，对于于医院的的文件，台台帐，硬硬件建设设不做为为重点，而而重点是是对于医医院的制制度建设设医疗疗流程质量的的持续改改进医医疗安全全尽管管JCII质量标标准为国国际统一一标准，但但也考虑虑了特定定国家的的国情，所所以他的的大部分分标准都都是只提提供了行行动的框框架，而而将建立立质量目目标与指指标的工工作留给给了医院院.JCCI的医医院目标标是：为为病人提提供满足足其健康康需求的的服务，协协调各服服务流程程，以提提高病人人的治疗疗效果，最最大限度度的利用用医疗资资源评评审的核核心价值值是：降降低风险险，保证证安全，医医疗质量量的持续续改正。1、苏州州新汇诊诊所(苏苏州新

41、区区) 是是新加坡坡百汇集集团投资资的一家家全资综综合型诊诊所，将将为来苏苏投资的的外商和和苏州市市民提供供国际化化的优质质医疗服服务。新新加坡百百汇集团团是亚洲洲最大的的私立医医疗机构构，旗下下拥有117家医医院，332000多个床床位，其其中4家家医院获获得国际际JCII认证，主主要分布布在新加加坡和马马来西亚亚。在新新加坡的的4家医医院占有有新加坡坡55%的私立立医疗市市场份额额。百汇汇旗下现现有超过过 20000 名医生生和1000000 名员员工，为为病人和和消费者者提供国国际化的的优质医医疗服务务。百汇汇集团于于20004年进进入中国国，在中中国现有有11家家全科门门诊部和和2家综

42、综合医院院。2、江苏苏大学附附属澳洋洋医院(张家港港）“JCII国际认认证医院院”、“全国最最具价值值民营医医院”、“全国优优秀民营营医院”、“中国百百家好口口碑民营营医院”、“中国非非公立医医院竞争争力1000强”（第332位）南南京医科科大学、苏苏州大学学、扬州州大学、河河南省护护理学院院的教学学医院。医医院是江江苏省住住院医师师规范化化培训基基地、江江苏省心心血管疾疾病介入入技术准准入医院院、职业业健康检检查定点点医院。是是上海长长海医院院、上海海颅脑创创伤和脑脑血管病病诊疗中中心、复复旦大学学附属肿肿瘤医院院、北京京中日友友好医院院、南京京医科大大学第二二附属医医院、南南京鼓楼楼医院的

43、的协作医医院，浙浙医二院院可视远远程会诊诊中心分分中心，上上海市第第十人民民医院、苏苏州大学学附属第第一医院院战略合合作医院院PDCAA循环一、 概念PDCAA是英语语单词PPlann(计划划)、DDo(执执行)、Checck(检检查)和和Adaapt(行动)的第一一个字母母，PDDCA循循环就是是按照这这样的顺顺序进行行质量管管理，并并且循环环不止地地进行下下去的科科学程序序。 二、解解释1、P (pllan) 计划划，包括括方针和和目标的的确定，以以及活动动规划的的制定。2、D (Doo) 执执行，根根据已知知的信息息，设计计具体的的方法、方方案和计计划布局局；再根根据设计计和布局局，进行

44、行具体运运作，实实现计划划中的内内容。3、C (chheckk) 检检查，总总结执行行计划的的结果，分分清哪些些对了，哪哪些错了了，明确确效果，找找出问题题。4、A (Acctioon)对对总结检检查的结结果进行行处理，对对成功的的经验加加以肯定定，并予予以标准准化；对对于失败败的教训训也要总总结，引引起重视视。对于于没有解解决的问问题，应应提交给给下一个个PDCCA循环环中去解解决。以上四个个过程不不是运行行一次就就结束，而而是周而而复始的的进行，一一个循环环完了，解解决一些些问题，未未解决的的问题进进入下一一个循环环，这样样阶梯式式上升的的。三、要求求1、计划划到位：好的结结果来自自于充分

45、分的事前前准备和和有效的的协同配配合。2、责任任到位：计划的的完成需需要行动动的支撑撑，责任任到人才才会有真真正的行行动，中中国成长长型企业业普遍存存在指令令不清，责责任不明明的状况况，所以以责任到到位。3、检查查到位：人们不不会做你你期望的的，只会会做你监监督和检检查的，检检查到位位4、激励励到位：有反馈馈必有激激励，好好报才会会有好人人，所以以激励到到位。5、结果果导向：结果决决定着企企业的有有效产出出，所以以，4YY强调结结果导向向。品管圈（QQCC）一、 概念品管圈就就是由相相同、相相近或互互补之工工作场所所的人们们自动自发组组成数人人一圈的的小圈团团体（又又称QCC小组，一一般6人人

46、左右），全全体合作作、集思思广益，按按照一定定的活动动程序来来解决工工作现场场、管理理、文化化等方面面所发生生的问题题及课题题。它是是一种比比较活泼泼的品管管形式。目目的在于于提高产产品质量量和提高高工作效效率.二、 活动内容容1、 组圈2、 选定制定定活动计计划3、 目标设定定4、 现状调查查数据收收集5、 数据收集集整理6、 原因分析析7、 对策制定定及审批批8、 对策实施施及检讨讨9、 效果确认认10、 标准化11、 成果资料料整理（成成果比较较）12、 活动总结结及下一一步打算算13、 成果发表表疾病诊断断相关组组(DRRGs)一、 概念是一种病病人分类类方案，是是专门用用于医疗疗保险

47、预预付款制制度的分类类编码标标准。它它根据病病人的年年龄、性性别、住住院天数数、临床床诊断、病病症、手手术、疾疾病严重重程度，合合并症与与并发症症及转归归等因素素把病人人分入5500-6000个诊断断相关组组，在分分级上进进行科学学测算，给给予定额额预付款款。也就就是说DDRGss就是医医疗保险险机构就就病种付付费标准准与医院院达成协协议，医医院在收收治参加加医疗保保险的病病人时，医医疗保险险机构就就该病种种的预付付费标准准向医院院支付费费用，超超出部分分由医院院承担的的一种付付费制度度。二、特点点这种付费费方式兼兼顾了病病人、医医院、医医保等各各方面的的利益。它它的效果果是：控控制费用用、保证证质量、提提高管理理水平。如如激励医医院加强强医疗质质量管理理，迫使使医院为为获得利利润主动动降低成成本，缩缩短住院院天数，减减少诱导导性医疗疗费用支支付，有有利于费费用控制制。这也也给医院院管理带带来一场场变革，促促进了医医院质量量管理、经经济管理理、信息息管理