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1、中国全民健康扶贫工程协作医院申报表申报单位位名称类 别别 县(市市)级医医院 社区区医疗机机构申报单位位详细地地址邮 编编电 话话传 真真院长或负负责人手 机机座 机机电子邮箱箱项目联系系人手 机机座 机机推荐单位位或个人人手 机机座 机机申报单位位基本情情况占 地 面 积积年医疗收收入等级: 二二乙 二二甲 三三乙 三三甲 其其它: 临 床 科 室室:特 色 科 室室:辅 助 科 室室:设 备 情 况况:临 床 医 师师:高级级职称: 人, 中级级职称 人人, 初级职职称: 人。技 师:高级职职称: 人人, 中级职职称 人, 初级级职称: 人。申报单位位须知申报单位位(医院院)的一一切债权权
2、债务、医医疗纠纷纷、医疗疗事故等等均由申申报单位位(医院院)自负负,与中中国全民民健康扶扶贫工程程及工程程主办单单位无关关。申报单位位(盖章章)年 月月 日日所在县市市人民政政府或卫生局局意见单位(盖盖章)年 月月 日日 填写说明明:1.“协作医医院申报报表”及“公益项项目申报报表”均一式两份份 (复复印后填写写);申申报单位提提交申报报表、事事业单位位法人证证书、组组织机构构代码证证复印件件各一份份;2.本表由由申报单位按按要求填填报,经经申报单位所所在县(市市)人民民政府或或卫生局局签署意意见并加加盖公章章后邮寄寄至:中国全全民健康康扶贫工工程地地址:北北京市朝朝阳区东东四环中中路411号
3、嘉泰泰国际大大厦19913室室 练红红(收);邮编编:10000225;电电话:00108577114493 64402009866;传真真:0110-66402209886中国全民健康扶贫工程 监制中国全民民健康扶扶贫工程程协作医医院公益益项目申申报表申报单位位名称(全称)类 别别 县(市市)级医医院 社区区医疗机机构申报单位位详细地地址邮 编编电 话话传 真真院长或负负责人手 机机座 机机电子邮箱箱项目联系系人手 机机座 机机扶持协作作医院公公益项目目内容 捐赠医疗疗设备公公益项目目u 捐赠全自自动生化化分析仪仪u 捐赠全自自动尿沉沉渣分析析仪u 捐赠多极极射频肿肿瘤消融融系统u 捐赠TD
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