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1、穗医管201023号关于印发发广州州市医疗疗保险普普通疾病病住院基基本医疗疗费用年年度清算算操作办办法的的通知各处室、分分局：现将广广州市医医疗保险险普通疾疾病住院院基本医医疗费用用年度清清算操作作办法印印发给你你们，请请遵照执执行，执执行中如如有问题题请及时时向定点点管理处处反映。二一年六月八日广州市医医疗保险险普通疾疾病住院院基本医疗费用用年度清清算操作作办法为准确、有有序实施施我市社会会医疗保保险医疗疗费用的的年度清清算工作作，根据据广州州市社会会医疗保保险医疗疗费用结结算办法法(穗劳社社医200093号)，制定定本操作作办法。一、适用用范围（一）本本市定点点医疗机机构当年年申报医医疗费
2、年年度清算算的按平平均费用用定额方方式结算算（含年年度人次次平均费费用定额额结算方方式和按按床日平平均费用用定额结结算方式式）的普普通疾病病住院基基本医疗疗费用；（二）本本市定点点医疗机机构当年年申报医医疗费年年度清算算的按医医疗服务务项目方方式结算算的普通通疾病住住院基本本医疗费费用。二、组织织实施机机构及职职责（一）组组织实施施机构主管领导导：何继继明副局局长牵头处室室：结算算处协助处室室：医保保审核处处、监督督处、综合处处、计财财处、定定点管理理处、直直属分局局（二）工工作职责责结算处：年度清清算牵头头部门，具体负负责年度度清算工工作的总总体协调调及组织织实施工工作、年年度清算算数据采采
3、集、结结算人次次核定、确确定自费费率、费费用计算算、清算算结果反反馈及报报批、资资料归档档。医保审核核处：负负责组织织大额医医疗费评评审、年年度随机机抽查病病例专家家评审工工作，确确定大额额医疗费费用评审审和随机机抽查病病例评审审总体平平均得分分。监督处：负责组组织对各各医疗机机构年度度综合考考评工作作，确定定年度综综合考核核得分。综合处：协助医医疗费结结算处提提交系统统数据统统计需求求，提取取、处理理有关医医疗费用用数据。计财处：规定时时限内向向医疗机机构拨付付医疗费费用年度度清算资资金。定点管理理处：协协助医疗疗费结算算处处理理年度清清算存在在问题。直属分局局：协助助医疗费费结算处处核定年
4、年度结算算人次及及处理年年度清算算数据。三、工作作内容及及时间安安排年度清算算工作原原则上从从每年66月启动动，自完完成6月份月月度结算算后600个工作作日内完完成所有有结算、拨拨付工作作，具体体工作内内容及时时间安排排如下：（一）工工作准备备。每年6月底前各各责任处处室根据据工作职职责和目目前医疗疗机构的的实际情情况,在做好调研研和沟通通的基础础上,与各直直属分局局共同配配合,制定并并完成年年度清算的的具体工工作计划划等准备备工作；全面完成成当年各各月份的的月度结结算与支支付，以以定点医医疗机构构为单位位，分别别逐月累累计其月月度结算算支付数数据，作作为年度度清算的的基础数数据。各各定点医医
5、疗机构构各月月月度结算算暂缓支支付的超超定额费费用，作作为年度度清算的的资金保保证,按年度度清算结结果多退退少补。（二）印印发通知知。结算处处完成66月月度度结算工工作后，8月20日前牵头组织通知有关定点医疗机构申报并核对年度清算资料；（三）采采集年度度清算相相关数据据，核定定结算人人次。结结算处采采集大额额人次及及费用、住住院零星星报销的的人次及及费用、需需补拨补补扣的人人次及费费用等数数据，核核定全年年结算人人次。（四）确确定各医医疗机构构年度参参保人的的总体自自费率。9月10日前结算处汇总医疗机构全年参保人的普通疾病住院医疗费用情况，确定各医疗机构年度参保人的总体自费率。总体自费率计算公
6、式见附件2。（五）组组织随机机抽查病病例专家家评审工工作。医医保审核核处根据据广州州市社会会医疗保保险医疗疗费随机机抽查病病例评审审方法（试试行）（附附件3）完成成对有关关定点医医疗机构构病例抽抽查及专专家评审审工作，并并确定每每所定点点医疗机机构病例例评审分分数。医医保审核核处于99月15日前前，将评评审结果果交接给给医疗费费结算处处。（六）确确定大额额医疗费费用评审审和随机机抽查病病例评审审总体平平均得分分。医保保审核处处汇总各各医疗机机构全年年大额医医疗费用用专家评评审分数数及随机机抽查病病例专家家评审得得分，确确定年度度清算总总体平均均得分，并并于9月15日前前，将评评审结果果交接给给
7、结算处处。（七）实实施年度度综合考考评工作作。监督督处根据据关于于实施定定点医药药机构综综合考评评制度的的通知完完成对有有关定点点医疗机机构年度度综合考考评工作作，确定定各医院院的综合合考核得得分，并并于9月15日前前，将考考核结果果交接给给医疗费费结算处处。（八）完完成年度度预清算算并反馈馈各医疗疗机构。9月30日前结算处汇总年度费用、总体自费率、大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分、年度综合考核得分等数据，按广州市社会医疗保险医疗费年度清算公式与方法（详见附件1），生成清算支付数据及年度清算审核支付表初稿；将预清算结果反馈医疗机构，并根据合理意见调整清算结果。（九）年年度清算算结
8、果报报局领导导审定，以局名名义呈报报市人力力资源社社会保障障局领导导核准。10月10日前前结算处处将确定定的年度度清算审审核支付付表及汇汇总表呈呈局领导导审定，由由办公室室以局名名义行文文报市局局领导核核准。（十）年年度清算算资金拨拨付。结结算处于于10月中中旬将支支付结果果交接给给计财处处，计财财处在10个工工作日内内向医疗疗机构拨拨付医疗疗费用年年度清算算资金。（十一）资资料归档档。结算算处将年年度清算算各项工工作内容容有关业业务资料料按规定定存档备备查。四、年度度清算工工作流程程详见附件件1。五、工作作要求（一）高高度重视视，认真真负责。年年度清算工工作是医医疗保险险经办机机构的重重要工
9、作作内容，关关系到医医疗保险险基金安安全，医医疗保险险运行秩秩序，各各有关处处室、分分局均应应高度重重视，并按照照本文分分工任务务拟定具具体实操操安排,实施过过程中遇遇到新情情况和新新问题要要及时请请示报告告。（二）合合规合理理，严谨谨细致。各各处室、分分局均应应严格按按照结算算办法及及其他相相关政策策规定和和内控规规则开展展各项工工作，对对各项数数据应认认识查核核，做到到交换核对对，确保保不遗漏漏、不出出错。（三）统统筹兼顾顾，科学学开展。要要正确处处理年度度清算工工作与日日常工作作的关系系，做到到提前部部署，科科学安排排，并在在工作中中探索经经验，找找出更科科学、高高效、合合理的工工作方法
10、法，提升升年终清清算工作作的绩效效。附件：11.广州市市社会医医疗保险险医疗费费年度清清算工作作流程2.广州州市社会会医疗保保险医疗疗费年度度清算公公式及方方法3.广州州市社会会医疗保保险医疗疗费年度度清算随随机抽查查病例评评审方法法（试行行）广州市医医疗保险险服务管管理局二一年六月八日附件1广州市社社会医疗疗保险医医疗费结算处通知医院申报年终清算数据结算处受理医院的清算资料结算处将初步形成的清算审核支付表向各定点医疗机构反馈结算处根据医院的合理意见调整清算数据，形成最终的年度清算审核支付表及支付汇总表局领导审签支付汇总表计划财务处根据支付汇总表进行拨付定点医疗机构结算处采集数据及统计自费率结
11、算处核定各定额结算方式的定额人次10个工作日50个工作日内完成医保审核处组织随机抽查病例评审工作，确定评审分数医保审核处组织大额病例评审工作，确定大额费用评审分数监察处实施综合考评工作，确定综合考核分数结算处汇总各评审及考核分数结算处将相关资料归档结算处将清算报表寄发年度清算算工作流流程附件2广州市社社会医疗疗保险医医疗费年度清算算公式与与方法一、超定定额4倍以上上部分统统筹支付付费用的的算法。（一）先先计算超超定额44倍以上上部分基基本医疗疗费用超定额44倍以上上部分基基本医疗疗费用总总额=大额病病例基本本医疗费费用总额额-定额结结算标准准4费用超超定额4倍以上上的人次次。（二）然然后计算算
12、超定额额4倍以上上部分记记账费用用总额超定额44倍以上上部分记记账费用用总额=超定额额4倍以上上部分基基本医疗疗费用超4倍以上上统筹金金支付率率。（三）再再计算超超定额44倍以上上统筹支支付费用用超定额44倍以上上部分统统筹支付付费用 =超定定额4倍以上上部分记记账费用用总额大额医医疗费用用评审支支付比例例。二、定额额4倍以内内支付费费用的算算法。（一）先先计算次次均基本本医疗费费用次均基本本医疗费费用=（基本本医疗费费用总额额-超定额额4倍以上上基本医医疗费用用总额）定额人人次。再根据次次均基本本医疗费费用与定定额结算算标准的的比，进进行定额额费用的的年终清清算。（二）实实际发生生的次（日日
13、）均基基本医疗疗费用小小于定额额结算标标准855%的算法法。统筹支付付费用=基本医医疗共付付段记账账费用总总额+重大疾疾病补助助共付段段记账费费用总额额-超定额额4倍以上部部分记账账费用总总额。（三）实实际发生生的次（日日）均基基本医疗疗费用大大于或等等于定额额结算标标准855%、但小小于定额额结算标标准的算算法。1.先计计算实际际发生的的相应统统筹支付付费用。统筹支付付费用=基本医医疗共付付段记账账费用总总额+重大疾疾病补助助共付段段记账费费用总额额-超定额额4倍以上上部分记记账费用用总额。2.然后后计算实实际发生生的基本本医疗费费用与平平均费用用定额结结算标准准之间余余额（简简称“定额剩剩
14、余”）。定额剩余余=（定额额结算标标准 -次(日)均基本本医疗费费用）定额人人次（住住院床日日数）。3.再计计算对“奖励性”的“定额剩剩余支付付额”：均定额剩剩余支付付额=定额剩剩余统筹金金支付率率定额剩剩余支付付比例。（四）实实际发生生的次（日日）均基基本医疗疗费用大大于定额额结算标标准，但但小于或或等于定定额1115%的算法法。1.先计计算定额额标准内内的相应应统筹支支付费用用。按定额标标准计算算的统筹筹支付费费用=定额结结算标准准定额结结算人次次（或住住院床日日）统筹基基金支付付率。2.再计计算超定定额标准准部分的的相应统统筹补偿偿费用（以以下称超超标补偿偿费用）。定额超标标补偿费费用=
15、（实际际发生的的次（日日）均基基本医疗疗费用-定额结结算标准准) 定额人人次（或或住院床床日）统筹金金支付率率超标补补偿率。（五）实实际发生生的次（日日）均基基本医疗疗费用大大于定额额结算标标准1115%的算法。1.先计计算定额额标准内内的相应应统筹费费用。按定额标标准计算算的统筹筹支付费费用=定额结结算标准准定额结结算人次次（或住住院床日日）统筹基基金支付付率。2.再计计算超标标补偿费费用。超标补偿偿费用=定额结结算标准准15%定额人人次（或或住院床床日数）统筹基基金支付付率超标补补偿率。三、超自自费率标标准费用用的算法法。（一）先先计算自自费率。自费率=自费费费用总医疗疗费用。（二）然然后
16、计算算超自费费率标准准费用超自费率率标准金金额=（自费费率-标准自自费率）总医疗疗费用。四、年终终清算统统筹应支支付费用用总额的的算法。普通疾病病住院年年度清算算实际支支付费用用=定额标标准内统统筹支付付费用+定额剩剩余支付付额或超超标补偿偿费用+超定额额4倍以上上部分统统筹金应应支付费费用-累计月月度支付付费用-超自费费率标准准的费用用。五、注意意事项（一）单单病种及及其他医医疗费用用年度清清算参照照普通定定额结算算，但超超标费用用不予支支付。（二）以以上各项项数据保保留两位位小数位位数。附件：年年度清算算方法范范例附件年度清算算方法范范例一、年度度次均基基本医疗疗费用定额结结算标准准的85
17、%例1：某某三级定点点医院本年年度的定定额结算算标准为为11,000元，本本年度发发生的住住院医疗疗总费用用及医保保局审核费费用如下下：单位：（元元）定额人次次总医疗费费用自费费用用部分项目目自付费费用起付标准准费用共付段自自付费用用统筹记帐帐费用10124,000030,00004,000020,000014,000056,0000其中大额额费用11例，费费用如下下：人次总医疗费费用自费费用用部分项目目自付费费用起付标准准费用共付段自自付费用用统筹记帐帐费用大额评审审支付率率150,55001,00002,50002,00009,000036,000095%根据上表表数据可可计算得得出：超定
18、额44倍以上上部分费用用（基本本医疗费费用）=20000+990000+3660000-4111000011=30000元；本年医院院的次均均基本医医疗费用用（200000+140000+560000-30000）1087000元而定额的的85%=1110000855%=993500元。由此可判判断：本本年医院院的次均均基本医医疗费用用小于定定额结算算标准85%，按实结结算。统筹基金金大额医医疗费用用支付率=3660000（20000+990000+3660000）=766.600%；超定额44倍以上上部分记账账费用=3000076.60%=22998元；所以，本本年度定定额结算算医保统统筹应
19、支支付费用用560000-22998537702元元；超4倍以以上费用用结算应应支付费费用=22998995%=21883.11元。自费率=3000001240000=224.19%，超自自费率标标准的费费用=（24.19%-15%）1240000=1113995.66元全年应支支付=537702+21883.11-113395.6=444489.5元。二、定额额结算标标准的85%年度次均均基本医医疗费用用定额结结算标准准例2：某某三级定点点医院本本年度的的定额结结算标准准为9,0000元，本本年度发发生的住住院医疗疗总费用用及医保保局审核费费用如下下：定额人次次总医疗费费用自费费用用部分项目
20、目自付费费用起付标准准费用共付段自自付费用用统筹记帐帐费用10100,00006,00004,000020,000014,000056,0000其中大额额费用11例，费费用如下下：人次总医疗费费用自费费用用部分项目目自付费费用起付标准准费用共付段自自付费用用统筹记帐帐费用大额评审审支付率率150,55001,00002,50002,00009,000036,000095%根据上表表数据可可计算得得出：超定额44倍以上上部分费用用（基本本医疗费费用）=20000+990000+3660000-49900001=1110000元；本年医院院的次均均基本医医疗费用用（200000+140000+56
21、0000-110000）1079000元而定额的的85%=9000085%=76650元。由此可判判断：本本年医院院的次均均基本医医疗费用用大于定定额结算算标准85%，但小小于定额额。统筹基金金大额医医疗费用用支付率率=766.600%（同上上）超定额44倍以上上部分记账账费用=11000076.60%=84426元元；统筹基金金支付率率=（560000-84226）（200000+140000+560000-110000）=600.222%假设，实实际发生生的基本本医疗费费用与平平均费用用定额结结算标准准之间的的费用的的支付率率为70%,则，本年年度定额额内实际际发生的的应支付付费用5600
22、00-84226=4475774元；实际发生生的基本本医疗费费用与平平均费用用定额结结算标准准之间的的支付费费用=（90000-79000）100600.222%770%46336.994元；超定额44倍以上上部分记账账费用=84226995%=80004.77元。自费率=6000011000000=66%，小于于自费率率标准。全年应支支付=475574+46336.994+80004.77=602215.64元元。三、定额额结算标标准年度次次均基本本医疗费费用定额额结算标标准的1155%例3：某某二级定点点医院本本年度的的定额结结算标准准为7,0000元，本本年度发发生的住住院医疗疗总费用用
23、及医保保局审核费费用如下下：定额人次次总医疗费费用自费费用用部分项目目自付费费用起付标准准费用共付段自自付费用用统筹记帐帐费用10100,00006,00004,000020,000014,000056,0000其中大额额费用11例，费费用如下下：人次总医疗费费用自费费用用部分项目目自付费费用起付标准准费用共付段自自付费用用统筹记帐帐费用大额评审审支付率率150,55001,00002,50002,00009,000036,000095%根据上表表数据可可计算得得出：超定额44倍以上上部分费用=20000+90000+3360000-47700001=1990000元；本年医院院的次均均基本医
24、医疗费用用（200000+140000+560000-190000）1071000元；而定额的的1155%=7700001115%=80550元。由此可判判断：本本年医院院的次均均基本医医疗费用用大于定定额结算算标准，但但小于定定额1155%。统筹基金金大额医医疗费用用支付率率=766.600%（同上上）超定额44倍以上上部分记账账费用=190000766.600%=1445544元；统筹基金金支付率=（560000-145554）（200000+140000+560000-190000）=588.377%；本年度定定额内实实际发生生的应支支付费用用=700001058.37%=4008599
25、元；假设，超超标补偿偿的支付付率为70%，则，超超标补偿偿应支付付费用=（71000-70000）100588.377%770%=4088.599元；超定额44倍以上上部分记账账费用=14555495%=1338266.3元元。自费率=6000011000000=6%，小于于自费率率标准。全年应支支付=408859+4088.599+138826.3=550093.89元元。四、定额额结算标标准的1155%年度度次均基基本医疗疗费用例4：某某二级定点点医院本本年度的的定额结结算标准准为5,5500元，本本年度发发生的住住院医疗疗总费用用及医保保局审核费费用如下下：定额人次次总医疗费费用自费费用
26、用部分项目目自付费费用起付标准准费用共付段自自付费用用统筹记帐帐费用10100,00006,00004,000020,000014,000056,0000其中大额额费用11例，费费用如下下：人次总医疗费费用自费费用用部分项目目自付费费用起付标准准费用共付段自自付费用用统筹记帐帐费用大额评审审支付率率150,55001,00002,50002,00009,000036,000095%根据上表表数据可可计算得得出：超定额44倍以上上部分费用=20000+90000+3360000-45550001=2550000元；本年医院院的次均均基本医医疗费用用（200000+140000+560000-25
27、0000）1065000元而定额的的1155%=5550001115%=63225元。由此可判判断：本本年医院院的次均均基本医医疗费用用大于定定额结算算标准1155%。统筹基金金大额医医疗费用用支付率率=766.600%（同上上）超定额44倍以上上部分记账账费用=2550000766.600%=1991500元；统筹基金金支付率率=（560000-191150）（200000+140000+560000-250000）=566.699%假设，超超标补偿偿的支付付率为70%,则，本年年度定额额内医保统统筹应支支付费用用555001056.69%311179.5元；超标补偿偿应支付付费用=5500
28、0110115%56.69%700%=332733.8元；超定额44倍以上上部分记账账费用=19115095%=1881922.5元元。自费率=6000011000000=6%，小于于自费率率标准。全年应支支付=311179.5+32773.88+181192.5=526645.8元。附件3广州市社社会医疗疗保险医医疗费年年度清算算随机抽查查病例评评审方法法（试行行）根据关关于印发发广州州市社会会医疗保保险医疗疗费用结结算办法法的通通知（穗穗劳社医医200093号）第第九条规规定，结结合本市市实际，拟拟定本方方法。一、适用用范围本评审方方法适用用于以下下情形：（一）本本市定点点医疗机机构当年年
29、申报医医疗费年年度清算算的按平平均费用用定额方方式结算算的普通通疾病住住院病例例；（二）本本市定点点医疗机机构当年年申报医医疗费年年度清算算的按医医疗服务务项目方方式结算算的普通通疾病住住院病例例。二、组织织实施机机构及操操作流程程广州市医医保局医医保审核核处负责责组织实实施，医医疗保险险费用结结算处、综综合业务务处、定定点医药药机构管管理处及及直属分分局按各各自职责责协同工工作。具体操作作流程见见年度度清算随随机抽查查病例专专家评审审组织工工作流程程图（附附件1）三、抽样样方法由医保审审核处根根据有关关规定及及当年实实际情况况具体确定定抽样方方法。四、评审审方法根据抽查查病例专专科类别别，选
30、择择广州市市社会保保险医疗疗专家库库的相应应专科临临床医疗疗专家，参参照广广州市社社会医疗疗保险抽抽查病例例专家评评审计分分方法（试试行）（附附件2），从“入院标标准”、“诊断”、“费用”“疗效”“疗程”“用药”“检查”“治疗”等8项指标标进行评评审。把把各项得得分相加加，即是是该份病病例最终终得分，满满分1000分。将全部抽抽样病例例的得分分求算术术平均值值作为该该医院的的抽查病病例专家家评审得得分。附件：11.年度清清算随机机抽查病病例专家家评审组组织工作作流程图图2.年度度清算随随机抽查查病例专专家评审审计分方方法（试试行）附件1年度清算算随机抽抽查病例例专家评评审组织织工作流流程图医保
31、审核处在每社保年度末提交汇总各定点医疗机构申报的普通住院病例的数据需求。每年7月31日前医保审核处将评审得分报局领导审定，作为年终清算医疗费用支付的考核指标。医保审核处将评审得分交接给结算处综合处向局信息中心提交需求并跟进需求实现情况及时反馈给医保审核处医保审核处按抽样办法，确定具体抽查的病例。医保审核处根据汇总抽查的病例，邀请专家按评分办法审核病历医保审核处将评审得分汇总，会同相关处室、初步确定每家定点医疗机构的得分。每年8月30日前每年9月10前日前附件2广州市社社会医疗疗保险抽抽查病例例专家评审审计分方方法（试试行）一、“入入院标准准”评审（110分）1.评审审项目：病种与与收治医医院服
32、务务范围是是否对口口；疾病病严重程程度、复复杂程度度与医院院科室的的技术水水平是否否对应；入院标标准是否否把握恰恰当。2.评分分原则：分3个评分分范围进进行评分分。A级（取取分区域域108分）：病例主主要诊断断和病情情复杂程程度与收收治医院院、病区区（科室室）的服服务范围围（卫生生部门核核准的）和和服务能能力一致致。B级（取取分区域域75分）：病例主主要诊断断与收治治病区（科科室）相相关，但但超出医医院技术术能力。C级（取取分区域域41分）：病例主主要诊断断与收治治病区（科科室）专专业不相相关。3.评分分细则：（1）如如果病人人是急症症急救、120安排送院、休克、昏迷病人被路人送院的，属A级；
33、（2）卫卫生部门门规定必必须留院院救治、病病人或其其家属强强烈要求求不转院院的，属属A级；（3）无无治疗价价值、属属临终关关怀的，在在一、二二级医院院属A级，在在三级医医院属B级；（4）疑疑难或危危重病例例超出本本院医疗疗技术能能力的，及及时邀请请上级医医院医生生会诊，会会诊意见见认为“可以不不转院”的，属A级；会会诊意见见认为“应该转转院”属B级；（5）115天内内以相同同疾病再再次入院院的,经过医医保经办办机构审审核不通通过的，或或存在不不合理诊诊疗现象象而致病病人再次次入院的的扣2分，将将不具备备入院条条件的轻轻病病人人收入院院的扣66分；（6）急急诊留观观时间过过久的(一般不不超过77
34、2小时)，扣2分；（7）多多种情形形并存的的，综合合考虑，酌酌情打分分。二、“诊诊断”评审（110分）1.评审审项目：诊断是是否准确确、及时时；治疗疗方案的的基本前前提是否否具备。2.评分分原则：分3个评分分范围进进行评分分。A级（110分）：在疗程程前三分分之一时时间内，能能够准确确确定主主要诊断断的。B级（取取分区域域95分）：出、入入院主要要诊断一一致，出出院主要要诊断准准确，但但确诊时时间在住住院的中中期（疗疗程中三三分之一一时间）。C级（取取分区域域41分）：出院主主要诊断断错误，或或确诊时时间在本本次住院院的后期期（疗程程后三分分之一时时间)3.评分分细则：（1）常常见病种种、或疗
35、疗程较长长、或复复发病例例、或多多次住院院，从严严评判；（2）罕罕见病种种、或疗疗程较短短、或首首次发病病、首次次住院、或或病情复复杂、或或病人因因昏迷、休休克、失失语等原原因不能能配合的的适当放放宽评判判标准；（3）不不合理利利用其他他医院检检查结果果，大量量重复检检查的，从从严评判判,扣35分。三、“费费用”评审（115分）1.评审审项目：医疗费费用总量量与结构构情况；医疗费费用的合合理性。2.评分分原则：分3个评分分范围进进行评分分。A级（取取分区域域1514分）：总医疗疗费用在在社会平平均水平平的1220%以内,费用结结构合理理的。B级（取取分区域域1310分）：总医医疗费用用在社会会
36、平均水水平的1120%1500%之间,费用结结构基本本合理的的。C级（取取分区域域91分）：总医疗疗费用超超过社会会平均水水平的1150%,费用结结构不合合理的。3.评分分细则：（1）“社会平平均水平平”是指同同时期同同级同类类医疗机机构诊治治相同病病种和病病情严重重程度相相近的病病例所发发生的平平均医疗疗费用(每住院院人次医医疗费或或每住院院床天医医疗费,暂由专专家估计计）；（2）费费用结构构,主要包包括药品品费用比比例、自自费率、检检查费比比例由市市医保局局提供数数据(见每份份病历的的费用结结算单)。四、“疗疗效”评审（110分）1.评审审项目：病人出出院时状状况；治治疗效果果。2.评分分
37、原则：分3个评分范范围进行行评分。A级（取取分区域域108分）：治疗效效果良好好，出院院时病情情好转或或临床治治愈。B级（取取分区域域75分）：治疗有有效，但但病情反反复或出出现一般般并发症症、或家家属与病病人对疗疗效不满满意而要要求转院院。C级（取取分区域域41分）：治疗无无效，病病情恶化化或出现现严重、多多项（二二项以上上）并发发症或继继发病的的。3.评分分细则：（1）将将危重病病例、罕罕见病例例、预后后差的病病例救治治成功的的，属A级；（2）病病人死亡亡，如属属于病人人原因（错错过救治治时机、患“绝症”、拒绝配合治疗、自杀等）或衰老所致的“正常死亡”，不扣分。其他原因非正常死亡的病例,扣
38、35分；（3）发发生医疗疗差错，扣扣610分。五、“疗疗程”评审（110分）1.评审审项目：住院时时间；疗疗程是否否合理。2.评分分原则：分3个评分分范围进进行评分分。A级（取取分区域域108分）：达到出出院标准准、及时时办理出出院。B级（取取分区域域75分）：病情未未能控制制，需转转院(转科)治疗，未未及时办办理转院院(转科)。C级(取取分区域域41分）：经治疗疗已达到到出院标标准或需转转院治疗疗，但未未及时办办理出院院或转院院。3.评分分细则：（1）如如病情好好转,达到出院院标准22日内出出院,为及时时出院,属A级；如如病情需需要（或或上级医医院专家家会诊意意见要求求）转院院转科,在3天内
39、转转出的,为及时时转院转转科。小小医院从从严评判判；（2）将将本病案案实际住住院天数数与同级级同类医医院同样样病种，相相近病情情的病例例一般所所需住院院时间（“平均住住院天数数”）比较较，相差差+10%以内为A级，相相差+10%+20%为B级,相差+20%以上为C级；（3）医医生及时时发书面面通知出出院或转转院超过过2次以上上，但因因病人拒拒绝导致致的延期期,属A级，但但扣12分。六、“用用药”评审（115分）1.评审审项目：用药项项目（主主要用药药与病情情需要是是否相符符，用药药时间、用用药层次次、用药药配伍、给给药途径径是否正正确等）；用药合合理性。2.评分分原则：分3个评分分范围进进行评
40、分分。A级（取取分区域域1514分）：不合理理用药项项目少于于5%。B级（取取分区域域1310分）：不合理理用药项项目5%-200%。C级（取取分区域域91分）：不合理理用药项项目多于于20%。3.评分分细则：（1）重重点、从从严评判判新药、贵贵重药、化化疗药品品、抗生生素、辅辅助支持持用药是是否滥用用；（2）不不合理用用药包括括：重复复用药，停停药、换换药不及及时的，大大包围用用药，适适应症不不明显或或缺失的的预防性性用药；（3）出出院时带带药过量量（超77天）的的，扣22分；（4）采采用了未未经本地地行业学学术组织织认同、或或未经卫卫生部门门认可的的高价“新技术”、“新药品”、“新疗法”，
41、或采用用还处于于“临床试试验阶段段新药、新新治疗、新新检查仪仪器”项目的的，根据据临床实实际结果果评判。未未取得疗疗效甚至至出现副副作用的的，属C级；疗疗效不明明显的，扣扣2分；取取得明显显疗效的的，不扣扣分。七、“检检查”评审（115分）1.评审审项目：普通检检查项目目的种类类、组合合、数量量、指征征、间歇歇时间、结结果；贵贵重仪器器检查的的阳性率率；检查查合理性性。2.评分分原则：分3个评分分范围进进行评分分。A级（取取分区域域1514分）：不合理理普通检检查项目目少于220%，且贵贵重仪器器检查的的阳性率率为60%以上或或没有贵贵重仪器器检查的的。B级（取取分区域域1310分）：不合理理
42、普通检检查项目目少于330%，或贵贵重仪器器检查的的阳性率率为600%-300%。C级（取取分区域域91分）：不合理理普通检检查项目目多于330%，或贵贵重仪器器检查的的阳性率率为300%以下。3.评分分细则：（1）无无指征检检查、不不合理的的重复检检查、项项目过多多的套餐餐或大包包围检查查、无关关检查等等，为“不合理理检查项项目”；（2）有有利于鉴鉴别诊断断的阴性性结果视视同阳性性；（3）可可疑阳性性()视同阴阴性；（4）贵贵重仪器器检查,是指CT,ECTT、MRII, SPEECT,彩色多多普勒仪仪等单价价3000元以上上的检查查项目。（5）出出院带检检查项目目属于不不合理检检查，扣扣5分
43、。八、“治治疗”评审（115分）1.评审审项目：治疗项项目有无无严格把把握适应应征，有有无诱导导消费；治疗合合理性。2.评分分原则：分3个评分分范围进进行评分分。A级（取取分区域域1514分）：明显不不合理治治疗项目目费用少少于治疗疗项目总总费用的的10%。B级（取取分区域域1310分）：不合理理治疗项项目费用用多于治治疗项目目总费用用的100%,但少于于30%,或病人人死亡与与治疗项项目的副副作用有有关的。C级（取取分区域域91分）：不合理理治疗项项目费用用超过治治疗项目目总费用用的300%，或发发生并发发症导致致病人死死亡的。3.评分分细则：（1）治治疗项目目包括:手术、ICU、CCU、层
44、流流病房、呼呼吸机、高高价医用用置换材材料、人人工器官官、介入入，放疗疗、化疗疗、移植植等价格格比较昂昂贵的各各种项目目；（2）不不该使用用或可用用可不用用，该结结束使用用而拖延延不止,或不采用用性价比比高的国国产材料料,偏用单单价异常常高的进进口材料料,都属于于不合理理使用；（3）不不合理使使用医用用置换材材料、人人工器官官、介入入治疗、放放疗、化化疗，器器官移植植术，或或使用后后病人并并不能获获益而在在短期内内死亡的的，属于于C级；（4）病病人好转转后仍滞滞留ICU、CCU、层流流病房到到痊愈出出院的，扣扣5分；（5）未未明确诊诊断的，主主要从“对症治治疗”角度评评判。已已明确诊诊断的，从“对症治疗”和“对因治疗”综合评判。（6）出出院带治治疗项目目属于不不合理治治疗，扣扣5分。广州市医医疗保险险服务管管理局办办公室 220100年6月10日印印发