《咯血诊疗中心培训手册13195.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《咯血诊疗中心培训手册13195.docx（41页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、咯血诊疗中心培训手册目录1、咯血急急救流程程2、咯血管管理流程程3、咯血院院前急救救单元物物资准备备4、1200电话接接线员培培训内容容5、咯血院院前急救救处理方方法6、大咯血血的病情情评估及及急救处处理7、咯血窒窒息的紧紧急处理理8、失血性性休克的的抢救9、选择性性支气管管动脉栓栓塞术10、支气气管内镜镜介入治治疗11、大咯咯血的手手术治疗疗12、大咯咯血患者者安全护护理原则则一三、心肺肺复苏220一三三年国际际新标准准操作流流程14、咯血血与上呼呼吸道出出血的鉴鉴别无效或再发咯血无效无效半卧或侧卧位，或患者自然体位；病因治疗；对症支持治疗；止血治疗；（酌情适当补液、输血）（具体治疗方法，详
2、见教材）；常规抽血送检，床边超声、心电图检查，酌情行影像学检查启动院内多学科协助会诊机制（内科、外科、血管介入科、纤维支气管镜、麻醉科会诊评估），决定治疗方案（具体治疗方案选择依据，见培训教材）严密医学观察；药物治疗血管介入治疗（BAE）支气管镜介入(仅适用于气管、支气管内病变的少量痰血)有手术适应症者，必要时纤支镜检确定查，出血部位，手术治疗院内院前入ICU一般情况尚好、非大咯血24小时咯血300毫升，或一次咯血100ml大咯血或有窒息史24小时咯血300ml或咯血导致心肺功能不全，不论咯血量入普通病房成功，进入下一步不成功一、咯血急急救流程程继续复苏半卧或侧卧位，患侧肺向下；建立静脉通道；
3、心电图、血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度监测；高流量吸氧，保持血氧饱和度95%；镇咳及镇静药物慎用吸氧、吸痰 清除呼吸道血液和异物 倒立位引流； （气管插管仅用于窒息、呼吸衰竭、手术前患者）（具体方法见教材）气管插管、心肺复苏（方法见教材） 突发咯血排除消化道及上呼吸道出血（见培训教材）神志清楚，呼吸平稳呼吸困难，紫绀（窒息前兆）呼之不应，无呼吸、心跳（窒息）紧急评估神志是否清楚；有无心跳、脉搏；有无呼吸困难、紫绀；有无呼吸；呼吸频率、节律和幅度（评估方法见教材）二、咯血管管理流程程咯血非咯血生命体征不稳定生命体征平稳继续抢救咯血患者在家在医疗机构紧急评估，向家属告知病情，签转运同意书，立即转运至
4、救护车紧急评估，根据生命体征是否平稳转运至武汉市咯血诊疗中心转运至相应医疗机构现场指导抢救，或心肺复苏，要求所在医疗单位提供人员或物品支持告知病情，签转运同意书，由救护车转运至市咯血诊疗中心复苏不成功复苏成功三、咯血院院前急救救单元物物资准备备物品分类品名及数量量 (核查查并打“”)A 通畅气气道气管插管镜镜柄1喉镜片片(大1中1小1) 灯泡(大1中1小1) 无菌气气管插管管(3.0-77.5号号)各2充气球球囊2面罩(成人1儿童1) 便携式式呼吸机机1气管插插管导丝丝2便携式吸引引器1固定式式吸引器器1吸引管管(大2中2小2) 吸引头头(大2中2小2) 柔性吸吸引导管管(大2中2小2)开口器
5、(大大1中1小1) 压舌板板5绷带2B 给氧便携式氧气气瓶1流量调调节器1固定氧气罐罐1氧压表表1流量调调节器1湿化瓶瓶1鼻导管(大大2中2小2) 面罩(大1中1小1) 鼻吸氧氧管(大1中1小1)C 监测体温计11听诊器器1血压计计1手指Saa02探探头1手电筒11生命体征监监护仪1血糖仪仪1血糖试试纸1包D 除颤除颤器11导电凝凝胶5条G冷藏/降降温H 复苏/输液多通道输液液器5单通道道输液器器5输液管管5注射器(11ml5 55ml5 110mll5 220mll5锐器盒11生理盐水针针 (1100mml5 2250 ml5 5500 ml2)5% 葡葡萄糖针针(1000mll5 2250
6、mml5 5500mml2)50%葡萄萄糖针220mll5羟乙基淀粉粉针5000mll2I 常用药药品1 止血垂体后叶素素针1盒酚妥拉拉明针1盒维生素素K1针1盒止血芳酸针针1盒安络血血片1盒蛇毒血血凝酶针针1盒止血敏针1盒去甲肾肾上腺素素针1盒2 抗休克克/复苏肾上腺素针针1盒阿托品品针1盒利多卡卡因针1盒洛贝林针1盒尼可刹刹米针1盒多巴胺胺针1盒多巴酚丁胺胺针1盒西地兰兰针1盒地塞米米松1盒3 退热/阵痛布洛芬混悬悬液1瓶双氯芬芬酸钠栓栓1盒4 镇静/局麻地西泮针2盒地西泮泮片1盒利多卡卡因针1盒5 镇咳/化痰/止喘沙丁胺醇雾雾化剂1氨溴索索针1盒氨茶碱碱片1盒氨茶碱针1盒6 其他药药品呋
7、塞米针1盒硝酸甘甘油片1盒硝酸甘甘油针1盒硝苯地平缓缓释片1盒J 消毒/隔离/其他一次性帽1包口罩1包无菌手手套5检查乳胶手手套1盒鞋套1包碘伏1瓶瓶棉签10包喷手消消毒泡沫沫5瓶一次性垃圾圾袋5生物安安全垃圾圾袋5灭火器11折叠担担架1K 核查人人员总评评L 核查人人员签名名签名1:时间: 年月日签名1:时间: 年月日M 管理人人员批注注N管理人员员签名签名:时间: 年月日四、1200电话接接线员培培训内容容患者出现咯咯血症状状，无论论是在什什么地方方呼叫1120救救护车，120电话接线员都是患者病情的第一接触人。通过通俗、间断的问询快速了解患者的病情、稳定患者紧张及焦躁的情绪并派出合适的急
8、救人员、车辆非常重要。了解咯血患患者病情情主要包包括：11，患者者是否为为咯血；2，咯血血的量及及出血的的速度，目目前是否否仍在咯咯血；33，患者者生命体体征情况况；4,咯血的的地点及及陪护人人员等。针针对这几几方面的的情况，问问询的问问题可以以归纳为为：1，患者是是在哪里里出现的的咯血：医院（）非医院（）2, 您估估计咳血血量有多多少，现现在还在在出血吗吗？500毫毫升以上上（）5000毫升以以下（）痰血（）是（）否（）3，咯出的的血内是是否含食食物残渣渣？是（）否（）4, 患者者的鼻腔腔是否有有血流出出？是（）否（）5，病人意意识清楚楚、有反反应吗？有（）无（）通过以上问问题可以以初步判判
9、断患者者是否为为咯血及及咯血的的咯血的的严重程程度。五、咯血院院前急救救处理方方法咳血患者往往往病情情较重，因因随时可可能出现现大咯血血导致窒窒息及休休克而危危及生命命。院前前急救主主要的目目的是评评估病情情、抢救救生命、稳稳定病情情及安全全转运，为为及早住住院治疗疗赢得宝宝贵时间间。一、评估病病情 11、详细细的病史史询问：是否为为咯血，有有无诱因因，咳血血的量，咳咳血持续续的时间间，目前前的咯血血速度，既既往有无无咯血的的病史，是是否有心心脏病、肺肺部疾病病、消化化道疾病病及口腔腔、鼻咽咽部部疾疾病等。 22、体格格检查：包括生生命体征征检查，鼻鼻腔及口口腔的检检查，肺肺部、心心脏及腹腹部
10、的体体格检查查等。二、现场处处理基础处理包包括吸氧氧、心电电监护、建建立输液液通道、保保持呼吸吸道通畅畅、告病病重及病病情沟通通等，需需反复告告知患方方随时可可能出现现大咯血血危及生生命。按按患者所所处地方方区分处处理。 11、如患患者仍在在医院救救治，其其病情允允许，可可考虑转转运，但但必须考考虑转运运过程中中存在的的风险。 22、如患患者在院院外，需需按咯血血量多少少处理（1）对小小量咯血血采取一一般止血血处理：痰中带带血或稳稳定的小小咯血主主要处理理措施包包括：镇镇静、止止咳、卧卧床（担担架）休休息，常常用的药药物包括括：止咳咳片、地地西泮、安安络血、K3、6-氨基己酸等。（2）中等等或
11、大量量咯血的的紧急处处理：在在防止窒窒息的前前提下，选选择合理理体位，严严格就地地休息，胸胸部可放放置冰袋袋，立即即使用强强有效止止血剂。院院前常用用止血药药物包括括脑垂体体后叶素素、止血血敏、66-氨基基己酸、安安络血等等。（3）大咯咯血窒息息是咯血血致死的的主要原原因，须须严加防防范并积积极准备备抢救。咯咯血窒息息前症状状包括：咯血突突然减少少或停止止、胸闷闷、气憋憋、紫绀绀、面色色苍白、冷冷汗淋漓漓、烦躁躁不安、一一侧或双双侧呼吸吸音消失失等。出出现窒息息的急救救内容包包括：. 体位位引流：迅速采采取头低低脚高体体位，清清除口咽咽部积血血，持续续拍打后后背促进进血液排排出。摆摆放体位位时
12、可充充分利用用救护场场地内的的床、桌桌子、平平台等，使使患者卧卧于其上上，上半半身垂于于其下；单人野野外抢救救时，医医务人员员可采取取右腿跪跪地，左左腿支撑撑患者上上腹部，患患者头部部垂于左左腿内侧侧以利于于抢救操操作；大大量迅猛猛的出血血，急救救人员应应迅速由由1-22人握住住患者脚脚踝部将将患者倒倒立，另另一人迅迅速清理理呼吸道道并拍打打后背。. 气管插管：必要时，在清理口咽部积血后，可给予气管插管。插管目的：通过插管及负压吸引进一步清理气管、主支气管内积血；机械通气迅速恢复呼吸功能，纠正因窒息造成的乏氧及酸中毒。负压吸引：负压吸引对于迅速清理呼吸道非常重要。主要用于中度咯血以下及咳痰无力
13、患者。窒息解除后，应立即给予止血、吸氧、纠正呼衰、抗休克、补充血容量、纠正酸中毒等治疗。三、转运时时机的选选择应根据患者者的病情情、呼救救地点等等情况选选择最佳佳转运时时机。血血痰、小小量咯血血可在肌肌注安络络血后、6-氨基己酸维持静点的情况下实施平稳转运；已经得到控制、稳定的中等量咯血在止血药（首选垂体或止血敏）静脉推注后再维持静点的条件下，密切观察、平稳转运；大咯血患者原则上应就地抢救，在窒息未缓解、出血未得到有效控制的情况下，避免不必要的搬动及转运，防止转运途中因颠簸而加重咯血引起窒息。需要注意的是：对于迅猛的大咯血、咯血窒息，在行进的救护车上无法实施有效抢救的，应尽力避免转运。六、大咯
14、血血的病情情评估及及急救处处理声门以下呼呼吸道和和肺组织织任何部部位的出出血，经经喉头口口腔而咯咯出称为为咯血。咯咯血不论论量多量量少，一一般都说说明内脏脏器官存存在着一一定程度度的病变变，而且且快速而而频繁的的咯血，即即使出血血量少，也也可能刺刺激声门门或支气气管痉挛挛而导致致窒息，因因此应给给予足够够的重视视一、病因和和发病机机制引起咯血的的病因有有上百种种，其中中主要是是呼吸系系统疾病病，肺结结核居首首位，约约占13，其次次为支气气管扩张张，支气气管肺癌癌亦居前前列。支气管疾病病：支气气管扩张张、支气气管肺癌癌、支气气管内膜膜结核等等。肺和肺血管管疾病：肺结核核、肺炎炎、肺脓脓肿、肺肺淤
15、血或或肺水肿肿（包括括二尖瓣瓣狭窄）等等，为较较常见的的咯血病病因。另外还有全全身性疾疾病：如如血液病病、钩端端螺旋体体病、流流行性出出血热、替替代性月月经肺、出出血-肾炎综综合征。二、病情评评估（一）确定定是否为为咯血 1、除外外鼻、咽咽和口腔腔部出血血：此类类病人尤尤其是后后鼻腔或或咽及牙牙龈出血血可自口口腔吐出出，易误误诊为咯咯血，但但病人多多有鼻咽咽部和口口腔部患患病史，口口腔和鼻鼻咽镜检检查可见见局部破破损，另另外鼻咽咽部出血血病人多多有后吸吸和吞咽咽动作。 2、咯血血与呕血血鉴别咯血与呕血血的临床床鉴别咯血呕血出血途径经气管咯出出经食管呕出出颜色和性状状色鲜红泡沫沫状暗红或咖啡啡色
16、无泡泡沫伴随物混杂食物或或胃常混有痰液液pH碱性酸性前驱症状咯血前常有有喉部瘙瘙痒呕血前常有有上腹不不适或恶恶心出血后表现现血痰黑便病史肺或心脏病病史胃或肝病史史(二)判断断严重程程度 1、小量量咯血 24小时时咯血量量1000ml（痰痰中带血血）。见见于支气气管炎肺肺炎、支支气管肺肺癌的病病人。 2、中等等量咯血血 24小时时咯血量量在10004400mml。见见于支气气管异物物、外伤伤、急性性肺水肿肿、支气气管扩张张、肺结结核的病病人。 3、大大咯血是指见于以以下任一一情况：（1）一次次咯血量量2000mll;（2）24小时时咯血量量4000mll；（3）48小时时咯血量量6000mll；
17、（4）持续续咯血需需输液以以维持血血容量；（5）咯血血引起气气道阻塞塞而发生生窒息。大大量咯血血，多见见于肺结结核空洞洞内小动动脉破裂裂等病人人。咯血前兆：喉痒，病病人恐怖怖不安；突然胸胸闷，挣挣扎坐起起；呼吸吸困难巨巨增，面面色青紫紫，继而而发生窒窒息，昏昏迷。(三) 判判断是否否发生窒窒息咯血窒息是是咯血致致死的主主要原因因，需严严加防范范，并积积极准备备抢救。常常见原因因有：大大量咯血血阻塞呼呼吸道；病人体体弱咳嗽嗽无力或或咳嗽反反射功能能下降，无无力将血血液咯出出；病人人极度紧紧张，诱诱发喉头头痉挛。若若病人咯咯血后突突然出现现胸闷、呼呼吸困难难、急要要坐起、端端坐呼吸吸、烦躁躁不安或
18、或张口瞠瞠目、面面色苍白白、气憋憋、唇甲甲发绀、冷冷汗淋漓漓等表现现时需警警惕发生生大咯血血窒息，应应积极处处理。三、咯血急急救原则则主要是止血血，保持持呼吸道道通畅，同同时进行行病因治治疗。根根据咯血血轻重和和咯血持持续的时时间，因因人施治治；初始始治疗集集中在AABC复复苏；严严密的监监护，同同步监测测心脏、动动脉血氧氧、血压压；建立立通畅的的静脉通通路；气气道控制制：大部部分死亡亡是由于于血块吸吸入气道道引起的的窒息和和缺氧所所致；必必需吸氧氧：使血血氧饱和和度在995以以上；必必要的镇镇静、镇镇咳；纠纠正凝血血功能障障碍：新新鲜血浆浆2U，血血小板减减少者应应予血小小板；气气道管理理与
19、通气气支持：对持续续性咯血血、呼吸吸功能不不断恶化化患者应应行气管管插管，内内径至少少8mmm，或使使用双腔腔导管，便便于积血血抽吸，避避免气道道堵塞；循环支支持：对对低血压压病人应应输注晶晶体液。（一）镇静静、休息息和对症症治疗少量咯血：保持绝绝对安静静，不需需特殊处处治疗，卧卧床休息息；口服服棕色合合剂100mg，3次日；注意观观察病情情。中等等量咯血血：细心心观察，安安慰患者者，让患患者患侧侧卧位，床床脚抬高高。心血血管疾病病引起者者取半坐坐卧位，保保持呼吸吸道通畅畅，使积积血容易易咯出。大大咯血：患者应应保持卧卧床休息息，以患患侧为宜宜，尽量量避免血血液流向向健侧肺肺，若不不能明确确出
20、血部部位，可可暂时取取平卧位位。对精精神紧张张恐惧不不安者，必必要时可可用少量量镇静剂剂。剧烈烈咳嗽的的病人，可可适当给给予镇咳咳药。禁禁用吗啡啡，以免免过度抑抑制咳嗽嗽，使血血液及分分泌物淤淤积气道道，引起起窒息。（二）止血血药物 1、垂体体后叶素素能使肺肺小血管管收缩，肺肺内血流流量锐减减，降低低肺静脉脉压，使使肺循环环压力降降低，促促进肺血血管破裂裂处血凝凝块形成成打到止止血。大大咯血时时，可用用5110U加加入255%葡萄萄糖液220440mll中缓慢慢静注（1020min），26h后可重复静脉注射；或继以1020U加入葡萄糖液250500mhl中静滴。大咯血控制后仍可继续用药12d，
21、2次/天，每次510U肌注，以巩固止血效果。高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇等原则上禁用，或非用不可，宜从小剂量开始，并应在密切观察下进行。 2、一般般止血药药通过改改善凝血血机制、毛毛细血管管及血小小板功能能而起作作用，实实际上，临临床常见见的咯血血并非或或不完全全是上述述病因，故故其治疗疗效果并并不确切切，故此此类药物物仅能作作为辅助助止血药药物。可可酌情选选用13种。1、维生生素K：维生生素K，10mmg肌注注或缓慢慢静注，12次/天；或维生素K448mg，口服，23次/天。2、卡巴克洛（安络血）：510mg口服，3次/天；或1020mg肌注，23次/天。癫痫与精神病患者忌用。3、酚磺乙胺
22、（止血敏）：0.250.75g肌注或静注，23次/天；或1g加入5%10%葡萄糖液500ml静滴，每日1次；或0.51.0g口服，2次/天。4、氨基乙酸：46g加入5%10%葡萄糖液250ml中静滴，一五30min内滴完，继以1g/h静滴维持1224h或更长时间。5、氨甲苯酸（止血芳酸）：0.10.2g加入25%葡萄糖液2040ml中静注，23次/天；或0.30.6g加入5%10%葡萄糖液500ml中静滴。12次/天。与氨基乙酸一样，适用于有纤溶酶活性增高病人，止血效果更强。6、云南白药：0.30.5g口服，3次/天。7、鱼精蛋白：50mg肌注，23次/天；或100mg加入葡萄糖液40ml中静
23、注，12次/天，连用不超过3d.。本品可与体内肝素结核，使肝素迅速丧失康宁能力，加速凝血。3、血管扩扩张剂本本类药物物扩张血血管降低低肺动脉脉压及肺肺楔压，减减少肺血血流量；另外，全全身血管管阻力下下降，回回心血量量降低，肺肺血管床床血流向向肢体，起起到了“内放血血”的作用用。尤适适用于高高血压、冠冠心病、肺肺心病、心心力衰竭竭与孕妇妇伴咯血血者。应应在补足足血容量量的基础础上运用用血管扩扩张剂。林林场常用用的药物物有：（1）酚妥妥拉明：为受体阻阻滞剂。可可用100200mg加加入5%葡萄糖糖液25505500mml中静静滴，可可连续使使用57d。大大咯血病病人也可可静注55100mg。（2）
24、硝酸酸甘油：可用55100mg加加入5%100%葡萄萄糖液2250225000mll中静滴滴。尤适适用于垂垂体后叶叶素合用用。（3）M受受体阻滞滞剂：阿阿托品11mg或或山茛菪菪碱（6654-2）10mmg肌注注、皮下下注射或或双侧“内关”穴位注注射，止止止血效效佳。（4）氯丙丙嗪：110一一五mgg肌内注注射，446hh1次。能能降低肺肺循环、左左心室与与支气管管动脉压压力。肝肝、肾功功能不全全者慎用用。4、巴曲酶酶（立止止血）是是酸性止止血剂，含含有如凝凝血酶或或凝血酶酶样物质质，可直直接作用用于内、外外源性凝凝血系统统形成凝凝血活酶酶，促进进凝血酶酶的形成成而起到到凝血作作用。用用法：首
25、首次静注注或肌注注各1KKU，随随后每日日肌注11KU。5、糖皮质质激素本本品具有有非特异异性抗炎炎作用，增增加血管管张力，减减少血管管渗出，抑抑制肥大大细胞脱脱颗粒反反应，降降低肝素素水平缩缩短凝血血时间，对对浸润性性肺结核核、肺炎炎所致咯咯血有辅辅助效果果。应在在强力抗抗结核或或抗生素素治疗基基础上进进行。可可用地塞塞米松110220mgg/d或或氢化可可的松11003000mg/d加入入液体中中静滴，攻攻355d。6、高渗氯氯化钠 100%氯化化钠200ml静静注，112次次/天，其其机制可可能为兴兴奋晶体体渗透压压感受器器，反射射性引起起垂体后后叶素释释放，达达到止血血目的。七、咯血窒
26、窒息的紧紧急处理理窒息是咯血血病人迅迅速死亡亡的主要要原因，应应及早识识别和抢抢救。一、有下列列情况时时应警惕惕可能发发生窒息息（1）肺部部病变广广泛伴心心肺功能能不全，有有痰液积积聚者；（2）有支支气管狭狭窄扭曲曲、引流流不畅者者；（33）体质质衰弱与与咳嗽无无力，镇镇静剂或或镇咳药药用量过过大或于于沉睡中中突然咯咯血者；（4）反复复喷射性性大咯血血者；（5）咯血过程中病人精神过度紧张或血块刺激引起支气管与喉部痉挛者。二、窒息的的临床表表现可有有以下几几种表现现：（11）患者者在咯血血时突感感胸闷难难受、烦烦躁不安安、端坐坐呼吸、气气促发绀绀、血液液咯出不不畅，或或见暗红红血块；（2）突然然
27、呼吸困困难伴明明显痰鸣鸣声（“咕噜音音”），神神情呆滞滞，血液液咯出不不畅，或或在大咯咯血过程程中咯血血突然停停止，口口唇、指指甲青紫紫；（33）咯血血突然中中止，呼呼吸增速速，吸气气时锁骨骨上窝、肋肋间隙或或上腹部部凹陷；或仅从从鼻腔、口口腔流出出少量暗暗红血液液，旋即即张口结结舌，双双手乱抓抓，面色色灰白转转酱紫，胸胸壁塌陷陷，呼吸吸音减弱弱或消失失，神志志昏迷，大大小便失失禁等。遇遇上述情情况，应应当机立立断采取取措施。三、急救措措施窒息息抢救的的重点是是保持呼呼吸道畅畅通和纠纠正缺氧氧。其具具体措施施为：1、体位引引流：（1）对于一次大咯血窒息者，立即抱起病人下半身，俯卧位倒置，使躯干
28、与床呈4590度角，由另一人轻托病人的头部向背部屈曲并拍击背部，倒出肺内积血，防止血液淹溺整个气道；（2）对一侧肺已切除，余肺发生咯血窒息者，将病人卧于切除肺一侧，健侧肺在上方，头低脚高。2、清除积积血：（1）用开口器和压舌板开启患者紧闭之牙关，挖出口腔及咽喉部积血；（2）或用大注射器套上橡皮管抽吸口、鼻、咽、喉内的血块；或用粗导管自鼻腔插至咽喉部，借吸引器吸出血液（块），并刺激咽喉部，使病人用力咯出堵塞于气管内的血液（块）；（3）有条件这，必要时可紧急气管插管或气管切开，或在直接喉镜下作硬质支气管直接插管，对准凝血块尽量吸出，保持呼吸道通畅。将有侧孔的吸痰管迅速插入气管内，边进边吸。3、高浓
29、度度吸氧：气道阻阻塞解除除后，立立即大量量吸氧，氧氧气流量量4-66Lminn,同时时给呼吸吸兴奋剂剂如尼可可刹米（可可拉明）、洛洛贝林等等，迅速速改善组组织缺氧氧状况。4、其他措措施：包包括迅速速建立输输液通道道，使用用止血药药物及补补充血容容量，纠纠正休克克，应用用抗生素素防止感感染，抢抢救同时时应酌情情给予止止血药物物，并密密切观察察病情变变化，防防止再次次咯血，精精心护理理，等四、护理重重点1、严密观观察病情情对大中中量咯血血者，应应定时测测量生命命体征。对对大咯血血伴休克克的患者者应注意意保暖。对对有高热热的患者者，胸部部或头部部可置冰冰袋，有有利于降降温止血血。观察察有无咯咯血窒息
30、息的表现现。观察察治疗效效果，特特别是药药物不良良反应，根根据病情情及时调调整药液液滴数。观观察有无无并发症症的表现现。2、防止窒窒息做好好抢救窒窒息的准准备，注注意患者者是否有有咯血窒窒息的前前驱症状状。保持持正确的的引流体体位，护护理时尽尽量少翻翻动患者者，鼓励励患者轻轻微咳嗽嗽，将血血液咳出出，以免免滞留于于呼吸道道内。进进行吸引引时避免免用力过过猛，应应适当转转动导管管。若吸吸引过程程中导管管阻塞，应应立即抽抽出导管管，此时时可带出出导管顶顶端吸住住的血凝凝块。为为防止患患者用力力大便，加加重咯血血，应保保持大便便通畅。窒窒息复苏苏后应加加强护理理和观察察，防止止再窒息息和发生生并发症
31、症。3、饮食以以流质饮饮食为主主，若大大量咯血血应绝对对禁食。饮饮用温热热白糖水水有止咳咳及安抚抚患者心心情的作作用，教教育患者者避免饮饮用刺激激性饮料料，如浓浓茶或咖咖啡等。 4、心理理护理避避免刺激激：保持持病室安安静，精精神紧张张、恐惧惧不安会会加重出出血，增增加咯血血窒息的的危险。因因此护士士应细心心观察患患者的情情绪，及及时对患患者做好好解释和和安慰，关关心病人人的各种种需求，取取得患者者的信任任，使患患者保持持安静，能能够主动动配合治治疗。八、失血性性休克的的抢救一、失血的的分级分级失血量（mmL）失血量占血血容量比比例（%）心率（次/分）血压呼吸频率（次/分）尿量(ml/hh）神
32、经系统症状I75030轻度焦虑750-一一五000一五-300100下降2033020-330中度焦虑一五000-2000030440120下降30-4405-20萎靡2 000040140下降40无尿昏睡二、监测有效的监测测可以对对低血容容量休克克病人的的病情和和治疗反反应做出出正确、及及时的评评估和判判断，以以利于指指导和调调整治疗疗计划，改改善休克克病人的的预后。1、一般临临床监测测包括皮皮温与色色泽、心心率、血血压、尿尿量和精精神状态态等监测测指标。然然而，这这些指标标在休克克早期阶阶段往往往难以表表现出明明显的变变化。皮皮温下降降、皮肤肤苍白、皮皮下静脉脉塌陷的的严重程程度取决决于休
33、克克的严重重程度。心心率加快快通常是是休克的的早期诊诊断指标标之一。血压的变化化需要严严密地动动态监测测。休克克初期由由于代偿偿性血管管收缩，血血压可能能保持或或接近正正常。目目前一些些研究认认为，维维持平均均动脉压压(MAAP)在在60-80mmmHgg比较恰恰当。尿量是反映映肾灌注注较好的的指标，可可以间接接反映循循环状态态。当尿尿量005mLL(kggh)时，应应继续进进行液体体复苏。需需注意临临床上病病人出现现休克而而无少尿尿的情况况，如高高血糖和和造影剂剂等有渗渗透活性性的物质质造成的的渗透性性利尿。体温监测亦亦十分重重要，一一些临床床研究认认为低体体温有害害，可引引起心肌肌功能障障
34、碍和心心律失常常，当中中心体温温344时，可可导致严严重的凝凝血功能能障碍。2、有创血血流动力力学监测测（1） MAPP监测有创创动脉血血压(IIBP)较无创创动脉血血压(NNIBPP)高5220mmmHg。持持续低血血压状态态时，NNIBPP测压难难以准确确反映实实际大动动脉压力力，而IIBP测测压较为为可靠，可可保证连连续观察察血压和和即时变变化。此此外，IIBP还还可提供供动脉采采血通道道。（2） CCVP和和PAWWP监测测 CCVP是是最常用用的、易易于获得得的监测测指标，与与PAWWP意义义相近，用用于监测测前负荷荷容量状状态和指指导补液液，有助助于了解解机体对对液体复复苏的反反应
35、性，及及时调整整治疗方方案。CCVP和和PAWWP监测测有助于于对已知知或怀疑疑存在心心功能不不全的休休克病人人的液体体治疗，防防止输液液过多导导致的前前负荷过过度。近近年来有有较多研研究表明明，受多多种因素素的影响响，CVVP和PAWWP与心心脏前负负荷的相相关性不不够密切切。（3） CCO和SV监测测休克时时，COO与SV可有有不同程程度降低低。连续续监测CCO与SV，有有助于动动态判断断容量复复苏的临临床效果果与心功功能状态态。 3、氧代谢谢监测休克的治疗疗由以往往狭义的的血流动动力学指指标调整整转向氧氧代谢状状态的调调控。给给予低血血容量休休克的病病人同时时监测和和评估一一些全身身灌注
36、指指标(DD02、VO22、血乳乳酸、SSvO22或Scvv02等等)以及局局部组织织灌注指指标如胃胃黏膜内内pH值(pHHi)与与PgCC02等等具有较较大的临临床意义义。（1）脉搏搏氧饱合合度(SSp022) SpOO2主要要反映氧氧合状态态，可在在一定程程度上表表现组织织灌注状状态。低低血容量量休克的的病人常常存在低低血压、四四肢远端端灌注不不足、氧氧输送能能力下降降或者给给予血管管活性药药物的情情况，影影响SppO2的的精确性性。（2）动脉脉血气分分析根据据动脉血血气分析析结果，可可鉴别体体液酸碱碱紊乱性性质，及及时纠正正酸碱平平衡，调调节呼吸吸机参数数。碱缺缺失可间间接反映映血乳酸酸
37、的水平平。当休休克导致致组织供供血不足足时碱缺缺失下降降，提示示乳酸血血症的存存在。碱碱缺失与与血乳酸酸结合是是判断休休克组织织灌注较较好的方方法。（3） DDO2、SvOO2的监监测 DO22、SvOO2可作作为评估估低血容容量休克克早期复复苏效果果的良好好指标，动动态监测测有较大大意义。Scv02与Sv02有一定的相关性，前者已经被大量研究证实是指导严重感染和感染性休克液体复苏的良好指标。（4）动脉脉血乳酸酸监测动动脉血乳乳酸浓度度是反映映组织缺缺氧的高高度敏感感的指标标之一，动动脉血乳乳酸增高高常较其其他休克克征象先先出现。（5） pphi和和PgCCO2的的监测 phhi和PgCCO2
38、能能够反映映肠道组组织的血血流灌注注情况和和病理损损害，同同时能够够反映出出全身组组织的氧氧合状态态，对评评估复苏苏效果和和评价胃胃肠道黏黏膜内的的氧代谢谢情况有有一定的的临床价价值。4、实验室室监测（1）血常常规监测测动态观观察红细细胞计数数、血红红蛋白(Hb)及红细细胞压积积(HCCT)的的数值变变化，可可了解血血液有无无浓缩或或稀释，对对低血容容量休克克的诊断断和判断断是否存存在继续续失血有有参考价价值。有有研究表表明，HHCT在在4h内下下降100提示示有活动动性出血血。（2）电解解质监测测与肾功功能监测测对了解解病情变变化和指指导治疗疗十分重重要。（3）凝血血功能监监测常规规凝血功功
39、能监测测包括血血小板计计数、凝凝血酶原原时间(PT)、活化化部分凝凝血活酶酶时间(APTTT)、国国际标准准化比值值(INNR)和和D-二聚聚体。此此外，还还包括血血栓弹力力描记图图(TEEG)等等。三、治疗1、病因治治疗休克克所导致致的组织织器官损损害的程程度与容容量丢失失量和休休克持续续时间直直接相关关。如果果休克持持续存在在，组织织缺氧不不能缓解解，休克克的病理理生理状状态将进进一步加加重。所所以，尽尽快纠正正引起容容量丢失失的病因因是治疗疗低血容容量休克克的基本本措施。 2、液液体复苏苏液体复复苏治疗疗时可以以选择晶晶体溶液液(如生理理盐水和和等张平平衡盐溶溶液)和胶体体溶液(如白蛋蛋
40、白和人人工胶体体液)。由于于5葡萄萄糖溶液液很快分分布到细细胞内间间隙，因因此不推推荐用于于液体复复苏治疗疗。（1）晶体体液液体体复苏治治疗常用用的晶体体液为生生理盐水水和乳酸酸林格液液。低血血容量休休克时若若以大量量晶体液液进行复复苏，可可以引起起血浆蛋蛋白的稀稀释以及及胶体渗渗透压的的下降，同同时出现现组织水水肿。另另外，生生理盐水水的特点点是等渗渗但含氯氯高，大大量输注注可引起起高氯性性代谢性性酸中毒毒。乳酸酸林格液液的特点点在于电电解质组组成接近近生理，含含有少量量的乳酸酸。一般般情况下下，其所所含乳酸酸可在肝肝脏迅速速代谢，大大量输注注乳酸林林格液应应该考虑虑到其对对血乳酸酸水平的的
41、影响。（2）胶体体液，包包括白蛋蛋白、羟羟乙基淀淀粉、明明胶、右右旋糖酐酐和血浆浆。临床床上低血血容量休休克复苏苏治疗中中应用的的胶体液液主要有有羟乙基基淀粉和和白蛋白白。羟乙基淀粉粉(HEES)是是人工合合成的胶胶体溶液液，最常常用的为为6的HEES氯化化钠溶液液，其渗渗透压约约为77734kPPa(3300mmOsmmL)。输输注1LL HEES能够够使循环环容量增增加700011 0000mLL。在使使用安全全性方面面应关注注对肾功功能的影影响、对对凝血的的影响以以及可能能的过敏敏反应，并并且具有有一定的的剂量相相关性。目前临床应应用的人人工胶体体还包括括明胶和和右旋糖糖酐，都都可以达达
42、到容量量复苏的的目的。白蛋白是一一种天然然的血浆浆蛋白质质，在正正常人体体构成了了血浆胶胶体渗透透压的775-800。作作为天然然胶体，白白蛋白构构成正常常血浆中中维持容容量与胶胶体渗透透压的主主要成分分，因此此在容量量复苏过过程中常常被选择择用于液液体复苏苏。但白白蛋白价价格昂贵贵，并有有传播血血源性疾疾病的潜潜在风险险。（3）复苏苏治疗时时液体的的选择胶胶体溶液液和晶体体溶液的的主要区区别在于于胶体溶溶液具有有一定的的胶体渗渗透压，胶胶体溶液液和晶体体溶液的的体内分分布也明明显不同同。应用用晶体液液和胶体体液滴定定复苏达达到同样样水平的的充盈压压时，它它们都可可以同等等程度地地恢复组组织灌
43、注注。（4）复苏苏液体的的输注静静脉通路路的重要要性：低低血容量量休克时时进行液液体复苏苏刻不容容缓，输输液的速速度应快快到足以以迅速补补充丢失失液体，以以改善组组织灌注注。因此此，在紧紧急容量量复苏时时必须迅迅速建立立有效的的静脉通通路。中中心静脉脉导管以以及肺动动脉导管管的放置置和使用用应在不不影响容容量复苏苏的前提提下进行行。3、输血治治疗失血性休克克时，丧丧失的主主要是血血液，但但是，在在补充血血液、容容量的同同时，并并非需要要全部补补充血细细胞成分分，也应应考虑到到凝血因因子的补补充。同同时，应应该认识识到，输输血也可可能带来来的一些些不良反反应甚至至严重并并发症。（1）浓缩缩红细胞
44、胞为保证证组织的的氧供，血血红蛋白白降至770gL时应考考虑输血血。对于于有活动动性出血血的病人人、老年年人以及及有心肌肌梗死风风险者。血血红蛋白白保持在在较高水水平更为为合理。无无活动性性出血的的病人每每输注11单位(2200mmL全血血)的红细细胞其血血红蛋白白升高约约10ggL，血细细胞压积积升高约约3。（2）血小小板血小小板输注注主要适适用于血血小板数数量减少少或功能能异常伴伴有出血血倾向的的病人。血血小板计计数5501099L，或确确定血小小板功能能低下，可可考虑输输注。对对大量输输血后并并发凝血血异常的的病人联联合输注注血小板板和冷沉沉淀可显显著改善善止血效效果。（3）新鲜鲜冰冻血
45、血浆输注注新鲜冰冰冻血浆浆的目的的是为了了补充凝凝血因子子的不足足，新鲜鲜冰冻血血浆含有有纤维蛋蛋白原与与其它凝凝血因子子。大量量失血时时输注红红细胞的的同时应应注意使使用新鲜鲜冰冻血血浆。（4）冷沉沉淀内含含凝血因因子、纤维维蛋白原原等，适适用于特特定凝血血因子缺缺乏所引引起的疾疾病、肝肝移植围围术期以以及肝硬硬化食道道静脉曲曲张等出出血。对对大量输输血后并并发凝血血异常的的病人及及时输注注冷沉淀淀可提高高血循环环中凝血血因子及及纤维蛋蛋白原等等凝血物物质的含含量，缩缩短凝血血时间、纠纠正凝血血异常。4、血管活活性药与与正性肌肌力药低低血容量量休克的的病人一一般不常常规使用用血管活活性药，临临床通常常仅对于于足够的的液体复复苏后仍仍存在低低血压或或者输液液还未开开始的严严重低血血压病人人才考考虑应用用血管活活性药与与正性肌肌力药。（1）多巴巴胺 1-33g(kggminn)时主主要作用用于脑、肾肾、和肠肠系膜血血管，使使血管扩扩张，增增加尿量量；2-l0g (kgminn)时主主要作用用于