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职业病情况统计表姓名冯绍才曾用名性别男出生日期1987年龄28民族汉文化程度高中婚姻状况已婚籍贯河南柘城嗜好无参加工作时间2014年2月现部门、工种永宁煤业综采队检修工既往病史工程有/无基本情况备注是否有严重的先天性疾病无是否患过严重疾病无是否做过较大手术无是否残疾无职业史起止日期工作单位工种证明人证明人 2014年2月至今永宁煤业综采队检修工蒋士义职业病危害接触史接触时间段工作单位岗位接触的职业病危害因素单位公章职业健康检查情况体检类别体检时间体检医院体检结果处理情况备注上岗前2013年7月解放军第十一医院正常上岗后2015 年 12 月伊宁县人民医院正常备注：1.既往病史基本情况填写应写明病症、治疗情况、现状态等信息，如患有先天性心脏 病，室间隔缺损，缺损0.3cm,曾在阜外医院确诊，不需要手术（应有诊断证明），现生长 发育良好；有残疾证者需在备注中注明残疾证号。2.体检类别指：上岗前、在岗时间、离岗时。