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1、2型糖尿病患者随访服务记录表名：编号：G访日期H访方式1门诊2家庭3 口1门诊2家庭3 口1门诊2家庭3 口1门诊2家庭3 口1无病症2多饮3多食4多尿5视力模E糊6感染7手脚麻 木8下肢水 肿/口/口/口/口/口其他其他其他其他血压(mmHg)体重K (kg)/E体质指数足背动脉搏动1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口其他:日吸咽/支/支/支/支号（支）/日饮酒量 弋（两）/两/两/两/两匕a学运动次/周分钟/次次/周分钟7次一次/周分钟/次 次/周分钟/次次/周分钟/次 次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好2 一般3差口1良好
2、2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口遵医行为1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口1良好2 一般3差口空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L有b令其他检查里*糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日口药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药匚与物不良反幺1无2有1无2有1无2有1无2有工血糖反响1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁口匕次随访分氐y1控制满意2控制不满意3不良反响
3、4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反响4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反响4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反响4并发症口i药物名称与1手用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg已药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每口次每次mg每日次每次mg每口次每次mg每口次每次mg胰岛素.原因专机构及科 和别三次随访日月自访医生签7 填表说明：1 .本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填 写居民健康档案的健康体检表。2 .体征：体质指数二体重(kg) /身高的平方(m2) o如有其他阳性体征，请
4、填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整 到的目标。3 .生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患 者共同制定下次随访目标。口吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟 量“XX支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支”。H饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒 量相当于白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 “XX两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次”。横 线上填写目前
5、情况，横线下填写下次随访时应到达的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的 摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4 .辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。假设患者在上次随访 到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5 .服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或 数量缺乏，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6 .药物不良反响：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反响，具体描述 哪种药物，何种不良反响。7 .
6、低血糖反响：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反响情况。8 .此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果 中选择一项在“口”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他 异常。“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常。“不良反响”意为存在 药物不良反响。“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时 间，并告知患者。9 .用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降 糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。10 .转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院 心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11 .随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。