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1、危重患者病情变化的风险评估与平安防范措施 一、风险评估1. 患者病情评估：按照专科护理常规进行危重患者的评估，如评估患者的呼吸状况、气道通畅性，有无缺氧表现，警惕呼衰和窒息；无意识障碍及进行性加重表现；出血迹象及程度，严防休克；患者心理反响；警惕猝死发生等。2. 抢救药品器械评估：抢救仪器、设备性能及准备情况。二、平安防范措施1. 保持呼吸道通畅，防止窒息。2. 严密观察病情，及时准确执行医嘱，观察疗效及副作用。3. 做好患者心理支持，配合救治。4. 注意平安防范，对有危险因素的患者有警示标识，防止压疮、坠床等意外。5. 及时发现病情恶化迹象，配合医生，积极救治。 护理部 2012年9月10日
2、护理持续质量改良记录表检查时间：2021年9 月一、送检标本质量持续改良检查工程送检标本预期目标送检标本合格率95%检查结果检查了住院病房2600个送检的生化和免疫标本，有5个标本不达标，送检标本合格率为99.8%。原因分析1. 年轻护士对标本的分类和所匹配试管不熟悉。2. 未完全按照双人核对制度执行。3. 7月26日新住院系统上线存在系统问题4. 医生开医嘱未按照新系统的要求进行。5. 护士对新系统对试管条码的要求不了解。6. 由于接送标本物业工人和临床护士沟通和交接不畅。方案PlanP1、 请各科室组织护士认真学习抽取检验标本的标准和流程。2、 针对新住院系统和检验系统对标本的要求对护士进
3、行培训。3、 各科室针对存在问题进行认真讨论分析、整改。4、 和信息中心反响系统问题，催促整改。5、 和医务部反响医生医嘱问题，催促整改。6、 加强和物业、检验科、血库的沟通实施DoD1. 到检验科收集标本存在问题，在护长会对全院进行通报，并在护士长q群上发布和传达，催促护长回科室组织护士培训和学习。2. 在信息系统培训会上向护士强调检验标签的粘贴方法和考前须知。3. 鼓励全院对送检标本的存在问题进行探讨分析，有问题及时反响到护理部，和部门相协调并解决问题。4. 将系统问题反映到信息中心，催促整改，并持续观察整改效果5. 向医务部反响医嘱问题，使其在医生的培训上强调医嘱的标准性。6. 针对和物
4、业沟通不畅的科室，组织双方当面沟通，协调，制定出解决方案，达成共识，催促落实。处理ActionA1、 持续监测，定期或不定期检查送检标本合格率。2、 8月份的追踪检查中发现的科室存在问题，共同和护长、物业、检验科、信息中心进行原因分析，提出下一步改良措施。3、 对存在问题科室进行再次追踪，已经改良。检查CheckC1. 9月份不定期到检验科检查时，每日平均出现不合格标本5-6例，涉及个别科室。相比8月份的不定期检查，每日平均出现不合格标本15例并涉及全院大局部科室有所改良。二、送检标本的检查存在问题1、存在问题汇总表2、具体存在问题的科室存在问题存在问题科室标本例数医生开医嘱未按系统要求未执行
5、双人核对制度对条码要求不了解不熟悉标本分类和所匹配试管住院信息系统问题和物业沟通不畅三、送检标本质量持续改良情况：1. 8月份的不定期检查，每日平均出现不合格标本15例，最顶峰时有50多例不合格标本，并涉及全院30个科室。9月份不定期到检验科检查时，每日平均出现不合格标本5-6例，涉及个别科室，较前月有所改良。2. 根据8月份检查存在的具体问题和相关科室相沟通，指出存在问题，在9月份的随机两次检查中，由于医生开医嘱未按系统要求出现的不合格标本由25例下降至10例，未执行双人核对的由12例下降至3例，对条码要求不了解的由10例下降至2例，不熟悉标本分类的由8例下降至2例，信息系统问题由7例下降至
6、2例，未出现和物业沟通不畅的问题。条款 评审等级与要点启动自评指导评估现段评估存在问题限期整改方案支撑材料5.1.1.1 有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理【】 1有在院长或副院长领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 AC【】符合“C，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【】符合“B并 护理管理体系有效运行。 5112 医院有护理工作中长期规划、年度方案和年度总结。【】1有护理工作中长期规划、年度方案，与医院总体规划和护理开展方向一致。 2相关人员知晓规划、方
7、案的主要内容。 BC3【】符合“C，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度方案并有总结。【】符合“B，并 有对规划和方案落实情况的追踪分析，持续改良护理工作。 5121 执行三级医院-科室-病区护理管理组织体系。 【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级医院-科室-病区护理管理。BDC护理持续质量改良记录表检查时间：2021年全年一、常用仪器、设备和抢救物品使用管理的质量持续改良检查工程护理人员对常用仪器、设备和抢救物品的操作使用及应急预案的处理预期目标全院护理人员都能掌握各种仪器设备的使用，标准操作且能掌握设备故障时的应急预案检查时存在的问题1、抽考吸氧操作前评估不全：未
8、评估患者鼻腔情况、未检查氧气装置是否漏气、有心电监护的未查看血氧情况2、操作时未清洁鼻腔、没有检查氧气流出是否通畅3、操作后交代考前须知不全、未指导患者有效呼吸4、停氧时未擦净鼻局部泌物5、结直肠科实习护生单独给病人做微波治疗时不交待考前须知6、神外科：监护仪设置心率报警值不正确7、肝移植：护士对监护仪器的使用、报警值设定不熟悉，医嘱已停但氧气装置未拆8、胃肠二：护士对监护仪的使用欠熟悉，氧气表漏气不处理9、皮肤科：有些仪器无仪器的操作规程原因分析1、 这次抽考的主要是刚参加工作的低层级护士,层级较低的护士对仪器设备操作掌握不牢，不重视仪对仪器的操作标准、维护2、 个别科室对急救物品管理重视不
9、够，急救物品完好率不达标准要求3、 局部科室护长没有及时催促护士学习仪器设备的使用及相关应急预案二、整改措施：1、各科室组织护士认真学习新的常用仪器、和抢救设备的流程和出现意外故障时的应急预案及采取的措施2、护士长加强了对护士的督查，经常提问护士对常用仪器、抢救设备的流程的和出现意外故障时的应急预案、措施。了解其掌握情况，催促护士掌握3、各科针对存在问题进行认真讨论分析、整改4、护理部层面也加强仪器设备的使用及应急预案的抽查三、持续改良情况：1、对于检查中发现的问题的科室都共同和护长进行原因分析，提出下一步的改良措施。在接下的每个月都进行追踪检查，发现存在问题的科室都已改良，没有再次出现同样的问题，整改有效。2、每个月都对全院进行仪器设备的使用管理质量进行检查，共有135个单元、除6月份全部达标外其他每个月均有不同的问题出现，合格率没有到达100%。但是整改后同一科室没有出现同样的问题2次，全院护理单元也没有出现同样的问题2次，整体上整改有效。3、抽考操作时做得缺乏的地方也有所改善，改良有效。 护理部 2012年1月2日