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1、贫困白内障患者免费复明手术登记表表 号：残统台康01表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码码 性别男 女女出生日期_年_月月_日民族家庭住址联系人家庭年人均均收入_元手术情况左眼手术时间_年_月月_日术前视力1.光感感 2.手动动3.数指指4.0.02-0.0045.00.055术后视力1.未脱脱盲2.脱盲盲3.脱残残是否植入人人工晶体体1.植入入2.未植植入右眼手术时间_年_月月_日术前视力1.光感感 2.手动动3.数指指4.0.02-0.
2、0045.00.055术后视力1.未脱脱盲2.脱盲盲3.脱残残是否植入人人工晶体体1.植入入2.未植植入本人/联系系人签字字：填表人人签字： 填表时时间 年 月月 日低视力者配配用助视视器登记记表表 号：残残统台康康02表表制表机关：中国残残疾人联联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月月_日民族户口类别农业非非农业家庭住址联系电话家庭经济状状况1.家庭庭人均收收入低于于当地城城乡居民民最低生生活保障障线2.农村领领取社会会救济金金3.家庭
3、庭经济困困难4.以上三三个都不不符合国家项目配配发助视视器记录录产品名称数量配发时间_年_月月_日备注受助其它资资金配发发助视器器记录产品名称数量配发时间_年_月月_日备注本人/联系系人签字字：填表人人签字： 填表时时间 年 月月 日盲人定向行行走训练练登记表表表 号：残残统台康康03表表制表机关：中国残残疾人联联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码码 性别男女出生日期_年_月月_日家庭住址户口类别农业非非农业家庭经济状况1.家庭庭人均收收入低于于当地城城乡居民民
4、最低生生活保障障线2.农村村领取社社会救济济金3.家庭庭经济困困难4.以上上三个都都不符合合残疾等级1.一级级2.二级级3.三级级4.四级级致残原因1.遗传传、先天天异常或或发育障障碍8.屈光光不正2.白内内障9.弱视视3.青光光眼10.外伤4.砂眼眼11.中毒5.角膜膜病12.其他6.视神神经病变变13.原因不不明7.视网网膜、色色素膜病病变康复需求行走需求1.户内内2.户周围围3.公共场场所4.工作.学习地地点5.其他服务需求1.扶贫贫救助2.技能培培训3.就业4.从业康复效果独行范围1.户内内2.户周围围3.公共场场所4.工作.学习地地点5.其他接受服务1.扶贫贫救助2.技能培培训3.就
5、业4.从业盲杖来源1.自制制2.自购3.免费配配发本人/联系系人签字字：填表人人签字： 填表时时间 年 月月 日新收训聋儿儿、贫困困聋儿救救助、家家长培训训登记表表表 号：残残统台康康04表制表机关：中国残残疾人联联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）聋儿姓名身份证号码性别男女出生日期_年_月月_日民族户口类别农业非非农业家庭住址是否接受国国家人工工耳蜗抢救性性救助是 否是否接受国国家助听器抢救性性救助是 否是否接受地地方其它救助是 否家庭经济状况1.家庭庭人均收收入低于于当地城
6、城乡居民民最低生生活保障障线3.家家庭经济济困难2.农村村领取社社会救济济金4.以以上三个个都不符符合家长姓名家长身份证号码家长联系电话宅电 _手机 _是否接受家家长培训训是 否接受培训次数_次次康复训练（指指导）机构名称训练形式1.机构构训练2.家庭庭训练通讯地址邮政编码进入机构时间_年_月月_日机构电话耳聋原因1.遗传传2.母孕期期病毒感感染3.传染性性疾病4.自身免免疫缺陷陷性疾病病5.全身身性疾病病6.中耳炎炎7.老年性性耳聋8.早产产和低体体重9.新生生儿窒息息10.高胆红红素血症症11.药药物中毒毒12.创伤或或意外伤伤害13.噪噪音和爆爆震14.其他15.原原因不明明听力损失情况
7、左耳_分贝贝右耳_分贝贝听力残疾等级1.一级级2.二二级3.三三级4.四四级听力补偿/重建措措施1.配戴戴助听器器2.植入入人工耳耳蜗听力补偿效果1.最适适2.适合3.较适适4.看话本人/联系系人签字字： 填表表人签字字： 填表时时间 年 月月 日贫困肢体残残疾儿童童矫治手手术登记记表表 号：残残统台康康05表表制表机关：中国残残疾人联联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月月_日民族户口类别农业非非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾儿童
8、童的关系系1.父母母 2.祖孙孙 3.其其他家庭经济状况1.家庭庭人均收收入低于于当地城城乡居民民最低生生活保障障线2.农农村领取取社会救救济金3.家庭庭经济困困难4.以以上三个个都不符符合接受国家救助项目1.彩票票公益金金项目2.抢救救性康复复项目3.之前前没有享受医疗保险情况1.城镇镇居民基本本医疗保保险2.新型型农村合合作医疗疗保险3.其他他保险4.无医医疗保险险手术实施情况肢残部位1.上肢肢2.下肢肢3.脊柱柱手术部位1.上肢肢-左 2.上肢肢-右3.下肢肢-左 4.下肢肢-右5.脊柱柱-颈椎6.脊柱柱-胸椎7.脊柱柱-腰椎手术医院名名称手术时间_年_月_日日手术疗效评评价1.显效效2
9、.有效效3.无效效术后康复情情况康复训练1.机构构2.社区区、家庭庭3.无条条件不需需要矫形器装配是否训练机构名称社区/家庭庭训练指指导单位位名称家长对儿童童康复的的评价1.满意意2.较满满意3.不满满意本人/联系系人签字字： 填表表人签字字： 填表时时间 年 月月 日麻风畸残矫矫治手术术登记表表表 号：残残统台康康06表制表机关：中国残残疾人联联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月月_日民族户口类别农业非农业家庭住址邮政编码联系电话家庭
10、经济状况1.家庭庭人均收收入低于于当地城城乡居民民最低生生活保障障线2.农农村领取取社会救救济金3.家庭庭经济困困难4.以以上三个个都不符符合畸残程度1.零级级2.一级级3.二级级畸残部位1.面部部2.眼部3.手部部4.足部5.其它它是否需要辅辅助器具具是否手术实施情况手术部位及及方法手术医生手术疗效评评价1.显效效2.有效效3.无效效手术时间_年_月月_日回访情况回访时间_年_月月_日存在问题处理结果回访方式1.走访访2.电话话3.信函函回访人本人/联系系人签字字： 填表表人签字字： 填表时时间 年 月月 日肢体残疾儿儿童（脑脑瘫儿童童）系统统康复登登记表表 号：残残统台康康07表制表机关：
11、中国残残疾人联联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话家庭经济状况1.家庭庭人均收收入低于于当地城城乡居民民最低生生活保障障线3.家家庭经济济困难2.农村村领取社社会救济济金4.以以上三个个都不符符合监护人姓名与残疾儿童童的关系1.父母母 2.祖孙孙 3.其其他致残原因1.先天天5.窒窒息2.疾病病6.意意外伤害害3.早产产7.中中毒4.产伤伤8.其他脑瘫类型1.痉挛挛型2.徐动动型3.共济济失调
12、4.迟缓缓型5.混合合型是否伴有其他残疾1.视力力2.听力力3.言语语5.智力力6.精神神教育、康复复现状1.学校校 3.康康复机构构2.幼儿儿园 4.家家庭享受医疗保险情况1.城镇镇居民基本本医疗保保险 3.其他他保险2.新型型农村合合作医疗疗保险 4.无医疗疗保险康复训练开始时间_年_月月_日康复训练结结束时间间_年_月月_日矫形器装配是否项目经费使使用情况况康复训练练 _元 家长培培训 _元元矫形器装装配 _元元康复教教材 _元元其他 _元元康复机构名名称康复训练效效果儿童康复训训练1.显效效 2.有效效 3.无效效儿童社会融融入活动动每年不不少于四四次是否家长对培训训的评价价1.满意意
13、2.较满满意3.不满满意家长对儿童童康复的的评价1.满意意2.较满满意3.不满满意教育、康复复状况改变1.幼儿儿园2.学校校3.康复复机构4.同前前本人/联系系人签字字： 填表表人签字字： 填表时时间 年 月月 日肢体残疾儿儿童社区区、家庭庭康复登记记表表 号：残残统台康康08表制表机关：中国残残疾人联联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾儿童童的关系系1.父母母 2.祖孙孙 3
14、.其其他家庭经济状况1.家庭庭人均收收入低于于当地城城乡居民民最低生生活保障障线3.家家庭经济济困难2.农村村领取社社会救济济金4.以以上三个个都不符符合致残原因1.脑性性瘫痪2.发育育畸形3.侏儒儒症4.其他他先天性性或发育育障碍5.脊髓髓灰质炎炎6.脑血血管疾病病7.周围围血管疾疾病8.肿瘤9.骨关关节病10.地方病病11.脊髓疾疾病12.工伤13.交交通事故故14.脊髓损损伤15.脑外伤伤16.其他外伤伤17.结结核性感感染18.化脓性性感染19.中毒20.其他21.原因不不明肢残类别1.脑瘫瘫 2.骨骨关节病病 3.畸畸形 4.颅颅脑损伤伤5.儿麻麻后遗症症 6.脊脊柱脊髓髓伤病 7.
15、周周围神经经损伤 8.其其他教育、康复复现状1.学校校 3.康康复机构构2.幼儿儿园 4.家家庭社区、家庭庭康复1.家长长培训班班不少于于两期2.家庭庭康复辅辅导不少少于四次次家长对儿童童康复的的评价1.满意意 2.较满满意 3.不满满意本人/联系系人签字字： 填表表人签字字： 填表时时间 年 月月 日成年肢体残残疾人社社区、家家庭康复复登记表表表 号：残残统台康康09表制表机关：中国残残疾人联联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月月_日
16、民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾人的关系1.父母母 2.祖孙孙 3.其其他家庭经济状况1.家庭庭人均收收入低于于当地城城乡居民民最低生生活保障障线3.家家庭经济济困难2.农村村领取社社会救济济金4.以以上三个个都不符符合致残原因1.脑性性瘫痪2.发育育畸形3.侏儒儒症4.其他他先天性性或发育育障碍5.脊髓髓灰质炎炎6.脑血血管疾病病7.周围围血管疾疾病8.肿瘤9.骨关关节病10.地方病病11.脊髓疾疾病12.工伤13.交交通事故故14.脊髓损损伤15.脑外伤伤16.其他外伤伤17.结结核性感感染18.化脓性性感染19.中毒20.其他21.原因不不明肢残类别1.偏瘫瘫 2.
17、截截瘫 3.脑脑瘫 4.骨骨关节病病 5.畸形形 6.颅颅脑损伤伤 7.儿儿麻后遗遗症 8.脊脊柱脊髓髓伤病 9.周围围神经损损伤 10.其他康复训练场所1.社区区家庭2.机构构康复训练效果1.显效效 2.有效效 2.无效效残疾人对康康复的评评价1.满意意 2.较满满意 3.不满满意本人/联系系人签字字： 填表表人签字字： 填表时时间 年 月月 日智力残疾儿儿童系统统康复登记记表表 号：残残统台康康10表表制表机关：中国残残疾人联联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证
18、号码码性别男女出生日期_年_月月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话监护人姓名与残疾人的关系1.父母母 2.祖孙孙 3.其其他家庭经济状况1.家庭庭人均收收入低于于当地城城乡居民民最低生生活保障障线3.家家庭经济济困难2.农村村领取社社会救济济金4.以以上三个个都不符符合是否接受国国家彩金金抢救性性救助1.是 2.否是否接受地地方其他他救助1.是 2.否致残原因1.遗传传2.脑疾疾病3.内分泌泌障碍4.惊厥性性疾病5.新生生儿窒息息6.早产、低低体重和和过期产产7.发育畸畸形8.营养不不良9.母孕孕期外伤伤及物理理伤害10.产伤11.工伤12.交通事事故13.其他外外伤14.中中毒与过过
19、敏反应应15.不良社社会文化化因素16.其他17.原因不不明残疾等级1.一级级2.二二级3.三级级4.四四级是否伴有其其他残疾疾1.视力力 2.听听力 3.言言语4.肢体体 6.精精神教育、康复复现状1.学校校 3.康康复机构构2.幼儿儿园 4.家家庭享受医疗保险情况1.城镇镇居民基本本医疗保保险 3.其他他保险2.新型型农村合合作医疗疗保险 4.无医疗疗保险康复训练开始时间_年_月月_日康复训练结结束时间间_年_月月_日项目经费使使用情况况康复训练练_元家长培培训_元矫形器装装配_元康复教教材_元其他_元康复机构名名称康复训练效效果儿童康复训训练1.显效效 2.有效效3.无效效儿童社会融融入
20、活动动每年不少于于四次是否家长对培训训的评价价1.满意意2.较满满意3.不满满意家长对儿童童康复的的评价1.满意意2.较满满意3.不满满意教育、康复复状况改改变1.幼儿儿园2.学校校3.康复复机构4.同前前本人/联系系人签字字： 填表表人签字字： 填表时时间 年 月月 日智力残疾儿儿童社区区、家庭庭康复登记记表表 号：残残统台康康11表表制表机关：中国残残疾人联联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系
21、电话监护人姓名与残疾人的关系1.父母母 2.祖孙孙 3.其其他家庭经济状况1.家庭庭人均收收入低于于当地城城乡居民民最低生生活保障障线3.家家庭经济济困难2.农村村领取社社会救济济金4.以以上三个个都不符符合是否接受国国家彩金金抢救性性救助1.是 2.否是否接受地地方其他他救助1.是 2.否致残原因1.遗传传2.脑疾疾病3.内分泌泌障碍4.惊厥性性疾病5.新生生儿窒息息6.早产、低低体重和和过期产产7.发育畸畸形8.营养不不良9.母孕孕期外伤伤及物理理伤害10.产伤11.工伤12.交通事事故13.其他外外伤14.中中毒与过过敏反应应15.不良社社会文化化因素16.其他17.原因不不明残疾等级1
22、.一级级2.二级级3.三级级4.四级级教育、康复复现状1.学校校2.幼儿儿园3.康复复机构4.家庭庭社区、家庭庭康复1.家长长培训班班不少于于两期2.家庭庭康复辅辅导不少少于四次次家长对儿童童康复的的评价1.满意意 2.较满满意 3.不满满意本人/联系系人签字字： 填表表人签字字： 填表时时间 年 月月 日贫困精神病病患者服服药救助助项目登登记表表 号：残残统台康康12表表制表机关：中国残残疾人联联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码性别男女民族出生日期_年_月月
23、_日户口类别农业非农业家庭住址联系电话邮政编码家庭经济状况1.家庭庭人均收收入低于于当地城城乡居民民最低生生活保障障线3.家家庭经济济困难2.农村村领取社社会救济济金4.以以上三个个都不符符合疾病诊断诊断机构名称监护人姓名与患者关系系1. 配配偶2. 子子女3. 孙孙子女4. 父父母5. 祖祖父母6. 兄兄弟姐妹妹7.其他他监护人电话监护人家庭住址邮政编码享受医疗保险情况1.城镇镇职工基本本医疗保保险 2.城镇镇居民基本本医疗保保险 3.新型型农村合合作医疗疗保险4.医疗疗救助5.其他他医疗保保险6.无医医疗保险险救助类型1.能够够进行城城乡医保保报销的的患者接接受国家彩票公公益金项项目服药药
24、救助2.不能能进行城城乡医保保报销的的患者接接受国家彩票公公益金项项目服药药救助3.其他他救助其他救助项项目名称称救助开始时时间_年_月月_日救助结束时时间_年_月月_日实际救助资资金与项目实施施前疗效效比较1.改善善很多2.稍有改改善3.没变化化4.有所所下降本人/联系系人签字字： 填表表人签字字： 填表时时间 年 月月 日贫困精神病病患者住住院医疗疗救助项项目登记记表表 号：残残统台康康13表表制表机关：中国残残疾人联联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码性别
25、男女民 族出生日期_年_月月_日户口类别农业非农业家庭住址联系电话邮政编码家庭经济状况1.家庭庭人均收收入低于于当地城城乡居民民最低生生活保障障线3.家家庭经济济困难2.农村村领取社社会救济济金4.以以上三个个都不符符合疾病诊断诊断机构名称监护人姓名与患者关系系1. 配配偶2. 子子女3. 孙孙子女4. 父父母5. 祖祖父母6. 兄兄弟姐妹妹7.其他他监护人电话监护人家庭住址邮政编码享受医疗保险情况1.城镇镇职工基本本医疗保保险 2.城镇镇居民基本本医疗保保险 3.新型型农村合合作医疗疗保险4.医疗疗救助5.其他他医疗保保险6.无医医疗保险险救助类型1.能够够进行城城乡医保保报销的的患者接接受
26、国家彩票公公益金项项目服药药救助2.不能能进行城城乡医保保报销的的患者接接受国家彩票公公益金项项目服药药救助3.其他他救助其他救助项项目名称称救助开始时时间_年_月月_日救助结束时时间_年_月月_日实际救助资资金治疗效果1.改善善很多2.稍有改改善3.没变化化4.有所所下降本人/联系系人签字字： 填表表人签字字： 填表时时间 年 月月 日孤独症儿童童年度收收训登记记表表 号：残残统台康康14表表制表机关：中国残残疾人联联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）儿童姓名身份证号码性 别
27、男女出生日期_年_月月_日民族是否为本年年新收训训是 否家长姓名家长身份证号码与儿童关系系1.父母母 2.祖孙孙 3.其其他家长联系方式宅电 _手机 _通讯住址邮政编码家庭经济状况1.家庭庭人均收收入低于于当地城城乡居民民最低生活保障线线2.当地地政府有有关部门门认定的的低收入入或贫困家庭3.其他他享受医疗保险情况1.城镇镇居民基本本医疗保保险 2.新型型农村合合作医疗疗保险3.医疗疗救助4.其他他医疗保保险5.无医医疗保险险诊断机构诊断结果康复训练（指指导）机构名称机构所属1.省级级2.地市市级3.县级级训练方式1.机构构训练2.家庭庭训练康复评估效效果感知觉11.显效效 2.有效效3.无效
28、效认知能力1.显效效 2.有效效3.无效效粗大动作1.显效效 2.有效效3.无效效社会交往能能力1.显效效 2.有效效3.无效效精细动作1.显效效 2.有效效3.无效效生活自理能能力1.显效效 2.有效效3.无效效语言与沟通通1.显效效 2.有效效3.无效效情绪与行为为1.显效效 2.有效效3.无效效是否接受贫贫困救助助是 否救助类项国家项目目其他项项目家长是否接受培训是 否接受培训次数_次次家长满意度1.满意意2.较满满意3.不满满意训练后走向1.继续续在训 4.特殊学校校2.普幼幼5.其其他3.普小小本人/联系系人签字字： 填表表人签字字： 填表时时间 年 月月 日残疾人辅助助器具配配发登
29、记记表表 号：残残统台康康15表表制表机关：中国残残疾人联联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话家庭经济状况1.家庭庭人均收收入低于于当地城城乡居民民最低生生活保障障线3.家家庭经济济困难2.农村村领取社社会救济济金4.以以上三个个都不符符合国家项目配发辅助器具记录免费发放辅助器具记录产品名称数量配发时间_年_月月_日备注重度残疾人适配辅助器具记录产品名称数量配发时间_年_月月_日备注就学、就业
30、业适配辅助器具记录产品名称数量配发时间_年_月月_日备注受助其它资资金配发发辅助器器具记录录产品名称数量配发时间_年_月月_日备注本人/联系系人签字字： 填表表人签字字： 填表时时间 年 月月 日残疾人装配配假肢登登记表表 号：残残统台康康16表表制表机关：中国残残疾人联联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话家庭经济状况1.家庭庭人均收收入低于于当地城城乡居民民最低生生活保障障线3.家家庭经济济
31、困难2.农村村领取社社会救济济金4.以以上三个个都不符符合国家项目装配假肢记记录假肢下肢 大腿 左右小腿 左右膝离断左左右髋离断左左右上肢 功功能性 左右装饰假手左右数量装配时间_年_月月_日次数备注受助其他资资金装配配假肢记记录假肢下肢 大腿 左右小腿 左右膝离断左左右髋离断左左右上肢 功功能性 左右装饰假手左右数量装配时间_年_月月_日次数备注本人/联系系人签字字： 填表表人签字字： 填表时时间 年 月月 日残疾人装配配矫形器器登记表表表 号：残残统台康康17表表制表机关：中国残残疾人联联合会备案机关：国家统统计局备案文号：国统办办函2200991223号有效期至：20112年99月_省（市市、区）_地（区、市、州、盟）_县（市、区、旗）姓 名身份证号码码性别男女出生日期_年_月月_日民族户口类别农业非农业家庭住址联系电话家庭经济状况1.家庭庭人均收收入低于于当地城城乡居民民最低生生活保障障线3.家家庭经济济困难2.农村村领取社社会救济济金4.以以上三个个都不符符合国家项目装配矫形器器记录矫形器上肢矫形器器 左右脊柱矫形器器 下肢矫形器器 左右数量装配时间_年_月月_日备注受助其他资资金装配配假肢记记录矫形器上肢矫形器器 左右脊柱矫形器器 下肢矫形器器