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1、昏迷病人临床护理个案查房日期：2011-10-18地点：脑外科护士站、12病房主持人：护士长：梅枚主管护师查房类型:：护理个案查房查房内容：深昏迷病人临床护理个案查房参加人员：xx 责任护士：xx 查房者：xx护士长：各位老师各位同事早上好，今天我们针对32 床病人xx脑出血的一个病人进行护理查房，这次查房的目的：检查责任护士对病人的十知道是否掌握提出的护理问题是否恰当，制定的护理措施是否落实协助责任护士解决护理难点下面请责任护士xx汇报该患者的病情：责任护士xx：患者，女，离婚，入院前40+天，患者无明显诱因突发意识障碍，呼之不应，伴呕吐胃内容物。于重某医院诊断为高血压脑出血，遂急诊行颅内血
2、肿去除术+去骨瓣减压术。术后患者一直昏迷不醒。因家属照顾不便及费用较高，要求到我院继续治疗。今日我院120车接入病房。以颅内血肿去除术、去骨瓣减压术后于2011年10月08日18时55分收治入ICU。2011年10月22日家属要求转出监护室，转入脑外科。查体：患者呈中昏迷状，推入病房。左侧额颞顶见长约25cm手术切口，顶部见长约2cm术后切口愈合较差，创缘红肿，少许淡黄色分泌物，去骨瓣面积约12*16cm，去骨瓣区头皮膨隆，张力较高，枕部见面积约2*2cm大小溃烂头皮；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染；双侧眼球未见运动，右侧瞳孔直径约4cm，左侧瞳孔直径3mm，双侧对光反射消失。颈阻可疑阳性
3、，气管导管通常；双侧外耳道及鼻腔无溢血、溢液，胸廓无积气积液征，腹-，四肢未见活动，关节较僵硬，被动活动局部受限。感觉系统：不配合；运动系统：不配合；共济运动：不配合；植物神经系统：不配合；颅神经：不能查；生理反射存在，双侧巴氏征阳性。既往史：否认既往高血压病史。否认肝炎、结核等传染病明确诊断史。否认明确药物及食物过敏史。否认手术外伤史及输血史。辅助检查：头颅CT提示：左侧额颞顶颅骨局部缺失，左侧颞叶上、中回、顶叶大片低密度病灶，并极度向骨瓣区外膨出，左侧基底节区散在高密度影。胸部CT：右上肺背段见感染病灶。实验室检查：血常规：WBC：6.17*109/L；中性粒细胞数：4.64*109/L；
4、RBC：2.68*1012/L；HGB：86g/L；PLT：333*109/L；2011年10月19日肝功 白蛋白：33G/L；尿培养出大肠埃希菌。转入诊断1:颅内血肿去除术后,诊断2:去骨瓣减压术后,诊断3:左侧颞、顶脑膨出,诊断4:肺部感染,诊断5:气管切开术后，诊断6:头皮术后切口感染,诊断7：枕部头皮褥疮；诊断8：尿路感染；诊断9：消化道出血原因待诊。测体温 37.6, 脉搏98次/分, 呼吸18次/分, 血压150/90mmHg。转入后予一级护理，心电监护血氧饱和度监测，低流量吸氧，卧气垫床，鼻饲饮食，营养神经，控制感染，维持水、电解质、酸碱平衡，加强营养，头部创口加强护理。根据患者
5、目前的病症和体征，现提出以下护理问题：问题一.清理呼吸道无效：与肺部感染有关。 预期目标：改善呼吸形态。措施：1.保持病房内安静、清洁、空气新鲜，室温保持在21，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，室内经常洒水。2. 备齐急救药品和物品，某些物品应置床头。同号气管套管，气管扩张器，外科手术剪，止血钳，换药用具与敷料，生理盐水和饱和重碳酸钠液，以备急需。3. 谨防气管导管引起阻塞：阻塞原因一是气囊滑脱堵塞，二是分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管气囊一起取出检查。为预防气囊滑脱，应注意将气囊扎牢固，将线头引出气管切开伤口处，并经常牵扯检查是否牢固，
6、及时去除结痂。另外，在更换导管清洗消毒时，防止将棉球纱条遗留在导管内。4. 及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时去除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。5. 充分湿化：1间歇湿化，生理盐水500ml 加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；2持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要参加抗生素或其他药物。6.预防局部感染：气管内套管每取出清洁消毒2-3次，气管导管的纱布应保持清洁枯燥，每日更换。经常检查创口周围
7、皮肤有无感染或湿疹。导管用清水冲洗后煮沸消毒即可使用。评价：气管切开通畅，呼吸平稳。问题二.急性意识障碍：与脑出血、脑水脑所致大脑功能受损有关。 预期目标：病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。措施：1.休息与平安：卧床休息，抬高床头15度到30度，以减轻脑水肿；保持环境平安、安静，严格限制探视，防止各种刺激，各项治疗护理操作应集中进行。2.生活护理：昏迷的病人遵医嘱胃管鼻饲，给予高营养液。做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，每天床上擦浴1到2次，每2小时协助变换体位1次，注意保持床单整洁、枯燥，卧气垫床以预防压疮。保持肢体功能位置，指导和协助被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。3.保持呼吸
8、道通畅：保持气道通畅，及时去除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。4.病情监测：严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。 评价：病人意识障碍未加重。问题三.潜在并发症：再出血预期目标：防治再出血措施：1. 病情观察：严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔及肢体活动观察。2.积极控制血压，防治再出血：血压过高者应按医嘱给予降压药，同时应严格控制药物深度及速度，血压下降不能过快，以免引起心脏供血缺乏。3.保持呼吸道通畅。3.饮食护理。4.保持大小便通畅。 评价：病人未再出血。问题
9、四.潜在并发症：脑疝1. 评估有无脑疝的先兆表现：应严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规那么、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，应立即报告医生。2. 配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时去除呕吐物和口鼻分泌物；迅速输氧。建立静脉通道，遵医嘱给予快速脱水、降颅内压药物，如静滴甘露醇应在15到30分钟内滴完。 评价：未发生脑疝。问题五.潜在并发症：上消化道出血1. 病情监测：注意观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等病症和体征：胃管鼻饲的病人，注意回抽胃液，并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无
10、黑便，如有异常及时报告并留取标本检测大便潜血试验。2. 饮食护理：给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的流质饮食，注意少量多餐和温度适宜，防止损伤胃黏膜。3. 用药护理：遵医嘱给予保护胃黏膜和止血的药物，并密切观察用药后反响。问题六.生活自理缺陷 与脑出血所致的医源性限制绝对卧床有关 措施：1. 加强巡视。2.由护士，护工帮助患者进行生活护理：洗脸洗脚，温水檫浴2次/日，做好口腔护理、尿道口护理，饭后用温开水漱口。床上使用便器接便。保持皮肤清洁，预防压疮的发生，保持皮肤清洁枯燥3. 保持肢体功能位置，指导和协助被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。问题七.营养失调：低于机体需要量措施：1、向患
11、者宣传保证营养的重要性。 2、创造良好进餐环境，保持病房安静。 3、遵医嘱给予高热量，高蛋白，富含维生素的流质饮食。必要时给予静脉营养支持。问题八. 有皮肤完整性受损的可能 与长期卧床有关。措施：1、保持床单位平整、枯燥、无渣屑。 2、保持全身皮肤清洁枯燥温水檫浴2次/日。 3、定时按摩受压部位皮肤骨突处Q2h翻身。 4、加强营养。各位老师，该病人的情况汇报完毕，请各位到病房查看病人。查房者xx：好,现在我们去病房。来到病房，与患者家属沟通，并进行查体略。查体完毕回到护士站。“好，责任护士对病人的病情了解比拟清楚，护理问题制定是否恰当，护理措施制定到位，但是遗忘了一个较重要的问题。问题九：潜在并发症:肺部感染、尿路感染。我想请xx补充一下护理措施。xx：好。1.保持呼吸道通畅，去除呼吸道分泌物，有效吸痰，同时要保持供应足够氧气；给予雾化吸入，做好气切护理。2.保持尿道口清洁。根据尿培养检验结果遵医嘱抗感染治疗。护士长：补充得很好，大家都准备的不错，责任组长查体的动作轻柔，但是我觉得你们忽略了一点。我提出问题十：有废用综合征的危险 与脑出血所到意识障碍、运动障碍及长期卧床有关。要加强对病人的功能锻炼，活动四肢。患者呈昏迷状无法沟通，但要注重与家属的交流沟通。