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1、2323章章 利尿药、脱水利药利尿药、脱水利药 第一节第一节 利利 尿尿 药药 一、利尿药作用基础一、利尿药作用基础n利尿药利尿药(diuretics)(diuretics)是是类促进电解质和水从体内排出、类促进电解质和水从体内排出、增加尿量、消除水肿的药物。此类药物直接作用于肾增加尿量、消除水肿的药物。此类药物直接作用于肾单位，影响肾小球滤过，特别是肾小管、集合管的重单位，影响肾小球滤过，特别是肾小管、集合管的重吸收和再分泌，影响尿的生成过程，最终产生利尿作吸收和再分泌，影响尿的生成过程，最终产生利尿作用。用。一、利尿药作用基础一、利尿药作用基础(续）续）尿液生成尿液生成包括：肾小球滤过，肾
2、小管和集合管的重吸收及分包括：肾小球滤过，肾小管和集合管的重吸收及分泌。泌。肾小球滤过：肾小球滤过：原原尿尿血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其它成分形成原尿，它成分形成原尿，180L/180L/日日 进入小管腔进入小管腔 ,最终排出最终排出1-2L/1-2L/日日肾小球滤过压肾小球滤过压尿量尿量 肾血流量肾血流量尿量尿量 一、利尿药作用基础一、利尿药作用基础(续）续）n肾小管重吸收：肾小管重吸收：1.1.近曲小管：近曲小管：再吸收再吸收Na+Na+占原尿占原尿Na+Na+的的65%65%左右左右n1 1）主动再吸收：）主动再吸收：Na+Na+、ClCl
3、-通过钠泵的作用，逆化学通过钠泵的作用，逆化学梯度，从肾小管管腔转运到组织间液梯度，从肾小管管腔转运到组织间液 n2 2）H2O+CO2H2O+CO2碳酸酐酶碳酸酐酶H2CO3H+HCO3H2CO3H+HCO3 一、利尿药作用基础一、利尿药作用基础(续）续）n2.2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部髓袢升枝粗段的髓质和皮质部再吸收再吸收Na+Na+占原尿占原尿Na+Na+的的35%,35%,对水的通透性极低，不对水的通透性极低，不拌水的吸收。拌水的吸收。（1 1）Na+-K+-2Cl-Na+-K+-2Cl-共同转运子共同转运子:管腔液由高渗变为低渗管腔液由高渗变为低渗稀释功能稀释功能（2 2）基侧膜
4、上）基侧膜上的的Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶把细胞酶把细胞内内Na+Na+泵至细泵至细胞间液胞间液（3 3）K+K+通过管腔膜通过管腔膜侧侧K+K+通道进入管腔形成腔液正电通道进入管腔形成腔液正电荷，促进荷，促进Mg2+Mg2+、Ca2+Ca2+重吸收。重吸收。一、利尿药作用基础一、利尿药作用基础(续）续）n3.3.远曲小管近端：远曲小管近端：nNa+-Na+-ClCl-共同介导，再吸收原尿中共同介导，再吸收原尿中10%Na+10%Na+，对水重吸对水重吸收少收少,管腔液进一步稀释。噻嗪类抑制管腔液进一步稀释。噻嗪类抑制Na+-Na+-ClCl-共同转共同转运系统。运系统。n4.
5、4.远曲小管远端及集合管：远曲小管远端及集合管：在醛固酮作用下，在醛固酮作用下，H+-Na+H+-Na+交换交换;K+-Na+;K+-Na+交换交换;再吸再吸收收 Na+5%,Na+5%,结果为保钠排钾结果为保钠排钾.对抗醛固酮，或抑制对抗醛固酮，或抑制K+-K+-Na+Na+交换，交换，使使Na+Na+排出排出，K+K+回收回收利尿利尿 一、利尿药作用基础一、利尿药作用基础(续）续）利尿药作用部位利尿药作用部位高效利尿药：高效利尿药：抑制髓袢升支粗段髓质和皮质部的抑制髓袢升支粗段髓质和皮质部的Na+-K+-Na+-K+-2Cl-2Cl-共同转运子；共同转运子；ClCl-、Na+Na+的重吸收
6、的重吸收、Mg2+Mg2+重吸重吸收收影响尿的稀释功能，也影响尿的浓缩功能影响尿的稀释功能，也影响尿的浓缩功能中效利尿药中效利尿药:抑制升支粗段皮质部远曲小管近段对抑制升支粗段皮质部远曲小管近段对ClCl-、Na+Na+的重吸收，抑制的重吸收，抑制 Na+-Na+-ClCl-共同子，只影响尿的稀共同子，只影响尿的稀释功能（使释功能（使ClCl-、Na+Na+吸收吸收）不影响尿的浓缩功能。）不影响尿的浓缩功能。弱效利尿药弱效利尿药:作用于远曲小管近段与集合管部，拮抗醛固作用于远曲小管近段与集合管部，拮抗醛固酮的作用，如螺内酯、氨苯喋啶酮的作用，如螺内酯、氨苯喋啶保钾利尿药。保钾利尿药。n 二、常
7、用利尿药二、常用利尿药（一）（一）.高效利尿药：袢利尿药高效利尿药：袢利尿药呋噻呋噻米、米、依他尼酸、布美他尼依他尼酸、布美他尼n药理作用药理作用利尿作用强、快利尿作用强、快1.1.影响尿的稀释功能和浓缩功能，使影响尿的稀释功能和浓缩功能，使Na+Na+、ClCl-排出排出，ClCl-排出排出 Na+Na+出现低氯碱血症。出现低氯碱血症。2.2.增加肾血流量增加肾血流量,肾小球滤过率肾小球滤过率3.3.缓解肺充血，缓解肺充血，n药动学：药动学：口服易吸收，口服易吸收，3030起效；起效；iv 5iv 5起效，大部起效，大部份肾排泄份肾排泄。n 临床应用：临床应用：1.1.严重水肿：心性、肝性、
8、肾性、急性肺水肿、脑水严重水肿：心性、肝性、肾性、急性肺水肿、脑水肿等肿等 2.2.高钾血症和高钙血症：促进高钾血症和高钙血症：促进K+K+、Ca2+Ca2+排泄排泄 3.3.急性肾衰：肾血流量急性肾衰：肾血流量、小球滤过率、小球滤过率 4.4.药物和毒物中毒，排出药物和毒物中毒，排出 n药物相互作用：药物相互作用：氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位氯贝丁酯、华法令与速尿竞争蛋白结合部位 氨基甙类、头孢霉素：增强耳毒性氨基甙类、头孢霉素：增强耳毒性 非甾体抗炎药消炎痛、减弱其利尿作用（抑制排非甾体抗炎药消炎痛、减弱其利尿作用（抑制排Na+Na+）不良反应：不良反应：1.1.水、电解质紊乱水
9、、电解质紊乱注意脱水和低血压。注意脱水和低血压。低血容量、低血低血容量、低血K+K+、低血低血Na+Na+、低氯碱血症、低氯碱血症、低血镁低血镁 低，高尿酸血症、高氮质血症低，高尿酸血症、高氮质血症 2.2.胃肠道反应胃肠道反应 3.3.耳毒性、眩晕、耳鸣、听力耳毒性、眩晕、耳鸣、听力 原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外细胞原因：内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外细胞损伤，损伤，微音器变化。微音器变化。肝硬变、肝昏迷、糖尿病、痛风、磺胺过敏及无尿肝硬变、肝昏迷、糖尿病、痛风、磺胺过敏及无尿肾衰肾衰禁用禁用 （二）、二）、中效利尿药中效利尿药n噻嗪类：由苯并噻二嗪与磺酰胺基组成。噻嗪类：由苯并噻二
10、嗪与磺酰胺基组成。作用作用：氯噻嗪氯噻嗪 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 ，药理作用药理作用n1.1.利尿：温和、适用于心性水肿。利尿：温和、适用于心性水肿。作用于髓袢升支粗段皮质作用于髓袢升支粗段皮质Na+-Na+-ClCl-共同子共同子只影响稀释功能。只影响稀释功能。使使ClCl-再吸收再吸收，Na+Na+也也，不影响浓缩机制。，不影响浓缩机制。使血容量使血容量，CO CO，肾功能肾功能患者慎用患者慎用 药理作用药理作用n2.2.治疗尿崩症治疗尿崩症 抑制磷酸二酯抑制磷酸二酯酶酶cAMPcAMP远曲小管、集合管对水的通远曲小管、集合管对水的通过性过性重吸收重吸收、尿量、尿量 又因：排出
11、又因：排出Na+Na+、ClCl-血浆渗透压血浆渗透压口渴减轻口渴减轻饮饮水减少。血容量水减少。血容量 3.3.抗高血压抗高血压 利尿排利尿排Na+,Na+,血容量血容量 药动学：药动学：口服易吸收口服易吸收,肝中不代谢、原形肾排泄。肝中不代谢、原形肾排泄。不良反应：不良反应：1.电解质紊乱、低血钾、低血镁电解质紊乱、低血钾、低血镁2.升高血糖升高血糖抑制胰岛素分泌抑制胰岛素分泌血糖血糖3.高尿酸血症高尿酸血症4.升高血脂和升高血脂和LDL，减少，减少HDL 肝硬变、肝昏迷、肾衰、肝硬变、肝昏迷、肾衰、AMI、心律失常、糖尿病、痛风禁用。、心律失常、糖尿病、痛风禁用。（三）、低效利尿药：（三）
12、、低效利尿药：螺内酯（安体舒通螺内酯（安体舒通）n药理作用：化学结构与醛固酮相似。药理作用：化学结构与醛固酮相似。n抗醛固酮抗醛固酮与醛固酮竞争远曲小管、集合管的醛固酮受与醛固酮竞争远曲小管、集合管的醛固酮受体体阻碍醛固酮诱导蛋白的合成阻碍醛固酮诱导蛋白的合成影响影响K+-Na+交换，交换，Na+重吸收重吸收，K+分泌分泌排钠保钾排钠保钾n应用：利尿，常与中效或强效利尿药合用应用：利尿，常与中效或强效利尿药合用n不良反应：高血钾，男性乳房发育，性功能不良反应：高血钾，男性乳房发育，性功能n禁用于：肝、肾功能不全，血禁用于：肝、肾功能不全，血K+高高,孕妇，糖尿病孕妇，糖尿病 氨苯喋啶氨苯喋啶、
13、阿米洛利阿米洛利n药理作用：药理作用：1.1.减少减少Na+Na+的重吸收（阻滞的重吸收（阻滞Na+Na+通道）通道）2.2.抑制远曲小管、集合管对抑制远曲小管、集合管对K+K+的分泌的分泌 降低降低Na+Na+的重吸收的重吸收管腔负电荷管腔负电荷内内 外电位差下降外电位差下降K+K+分泌分泌 3.3.促进尿酸排泄促进尿酸排泄用于痛风用于痛风n不良反应：嗜睡、恶心、腹泻、高血钾、叶酸缺乏不良反应：嗜睡、恶心、腹泻、高血钾、叶酸缺乏 第二节第二节 脱脱 水水 药药（渗透性利尿药渗透性利尿药）甘露醇、山梨醇、甘露醇、山梨醇、50%GS.50%GS.n共同特点：共同特点：1.1.不被小管重吸收。不被
14、小管重吸收。2.2.不代谢不代谢 3.3.无其他药理作用无其他药理作用 4.4.大量静脉注射，升高血浆渗透压（脱水）及肾小管大量静脉注射，升高血浆渗透压（脱水）及肾小管腔液的渗透压（利尿）腔液的渗透压（利尿）n禁用禁用 慢性心衰、脱水、尿少、活动性颅内出血慢性心衰、脱水、尿少、活动性颅内出血 甘甘 露露 醇醇(是一种已六醇，药用是一种已六醇，药用20%浓度浓度)n药理作用：药理作用：静脉给药静脉给药 脱水脱水口服给药口服给药 泻药泻药n1.脱水作用脱水作用不从毛细血管渗入组织。不从毛细血管渗入组织。n2.利尿作用利尿作用 稀释血液稀释血液循环血容量循环血容量肾小球滤过率肾小球滤过率利尿利尿 肾
15、小管腔液渗透压（不重吸收）肾小管腔液渗透压（不重吸收）利尿利尿 扩张肾血管扩张肾血管肾髓质血流量肾髓质血流量髓质间液髓质间液Na+髓髓质高渗区渗透压质高渗区渗透压利尿利尿 临床应用临床应用n1.1.脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼术前降低眼压术前降低眼压不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，不易进入脑组织或眼前房等有屏障的特殊组织，iv iv gttgtt组织脱水、颅内压组织脱水、颅内压2.2.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 在肾小管腔液中发生渗透作用在肾小管腔液中发生渗透作用水重吸收水重吸收尿量尿量 使小管内有害物质稀释使小管内有害物质稀释保护肾小管不被坏死保护肾小管不被坏死预防预防急性肾衰。急性肾衰。不良反应：不良反应：一过性头痛、眩晕、视力模糊一过性头痛、眩晕、视力模糊;心功能心功能禁用禁用循环血容量循环血容量心脏负荷心脏负荷 山梨醇山梨醇 用用25%25%浓度，是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇。浓度，是甘露醇的同分异构体，作用同甘露醇。在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇在体内部分转化为果糖，作用不及甘露醇 葡萄糖：葡萄糖：50%GS iv.50%GS iv.脱水、利尿脱水、利尿 作用不持久作用不持久代谢代谢 可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等。可用于脑水肿，急性心衰、急性肺水肿等。