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1、脑小血管病(1)小血管病变小血管病变小动脉玻璃样变穿支粥样病变载体动脉粥样病变颈动脉粥样硬化机制？低灌注！（穿支低灌注）什么是脑小血管病（SVD）中华内科杂志中华内科杂志.王拥军王拥军.2010.49(2):163-164.Schmidtke K.Hull M Cerebral small vessel disease:how does it progress?J Neurol sci。2005.229-230:13-20脑小血管病，顾名思义是指脑脑小血管病，顾名思义是指脑内小血管病变导致的疾病，包内小血管病变导致的疾病，包括小动脉，微动脉，毛细血管括小动脉，微动脉，毛细血管和小静脉疾病，是从
2、神经解剖和小静脉疾病，是从神经解剖角度进行定义的，因此脑小血角度进行定义的，因此脑小血管病又称作脑微小血管疾病管病又称作脑微小血管疾病目前广泛认为的脑小血管病实际是目前广泛认为的脑小血管病实际是指指脑小动脉脑小动脉及及微动脉微动脉血管病血管病SVD受累的血管直径目前仍有争议脑小血管病累及的是直径为30300m脑内皮质穿髓小动脉，这些血管只有内皮和少量平滑肌，没有外膜国内研究国内研究认为脑小血管病有两种类型：第一种是直径为200800m的穿通动脉，在其起源或近端有粥样斑块形成，导致小动脉闭塞，影像学表现为单个或一些大的腔隙性脑梗死不伴白质疏松第二种是直径为40一200m，弥漫性小穿通动脉病变，影
3、像学表现小的腔隙性脑梗死伴白质疏松国际研究国际研究中华内科杂志中华内科杂志.王拥军王拥军.2010.49(2):163-164.脑小血管病指累及直径脑小血管病指累及直径脑小血管病指累及直径脑小血管病指累及直径3030800 m800 m范围内，没有侧支吻合的解剖终末动脉范围内，没有侧支吻合的解剖终末动脉范围内，没有侧支吻合的解剖终末动脉范围内，没有侧支吻合的解剖终末动脉病变微小动脉的直径主要分布在病变微小动脉的直径主要分布在病变微小动脉的直径主要分布在病变微小动脉的直径主要分布在100100400 m400 m之间，其供血区域在脑深部白之间，其供血区域在脑深部白之间，其供血区域在脑深部白之间，
4、其供血区域在脑深部白质及脑干质及脑干质及脑干质及脑干临床表现为静止性或无症状性脑梗死、各种腔隙综合征和血管性认知功能障临床表现为静止性或无症状性脑梗死、各种腔隙综合征和血管性认知功能障临床表现为静止性或无症状性脑梗死、各种腔隙综合征和血管性认知功能障临床表现为静止性或无症状性脑梗死、各种腔隙综合征和血管性认知功能障碍碍碍碍影像学表现为腔隙性梗死灶、脑白质疏松、微出血及血管周围间隙扩大的一影像学表现为腔隙性梗死灶、脑白质疏松、微出血及血管周围间隙扩大的一影像学表现为腔隙性梗死灶、脑白质疏松、微出血及血管周围间隙扩大的一影像学表现为腔隙性梗死灶、脑白质疏松、微出血及血管周围间隙扩大的一组脑小血管本
5、身病变性疾病组脑小血管本身病变性疾病组脑小血管本身病变性疾病组脑小血管本身病变性疾病SVD目前的概念中华内科杂志中华内科杂志.王拥军王拥军.2010.49(2):163-164.脑血管脑血管脑血管脑血管X 颈内动脉系统颈内动脉系统X 椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 脑动脉系统脑动脉系统X脑部各动脉分支示意图脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位发部位)小血管的分布小血管的分布lCerebral arterial small vessels have two origins:superficially,they stem from the subar
6、achnoid circulation as the terminal vessels of medium-sized arteries,which originate from larger arteries;and,deeper at the base of the brain,they stem directly from the large vessels as arterial perforators.These two systems converge towards each other and,after having passed the cortical layers an
7、d the deep grey structures,respectively,they tend to merge in the deepest areas of the subcortical white matter where there is a watershed area.大大动脉粥脉粥样硬化硬化心源性心源性小小动脉脉闭塞塞其他病因其他病因不明原因不明原因Small artery occlusion心源性心源性小小动脉疾病脉疾病其他其他原因不明原因不明1993年年-经典经典TOAST2007年年-韩国改良韩国改良TOASTSmall artery disease粥粥样硬化血栓形成
8、硬化血栓形成心源性心源性小血管病小血管病其他病因其他病因Small vessel disease2009年年-ASCO粥粥样硬化血栓形成硬化血栓形成腔隙性梗死腔隙性梗死小血管病小血管病大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不确定病因不确定多病因多病因无确定病因无确定病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型主动脉弓主动脉弓颅内外颅内外大动脉大动脉检查欠缺检查欠缺 部分腔梗是穿支动脉疾病，以（部分腔梗是穿支动脉疾病，以（小小/微血管病变微血管病变）为主，也有动脉粥样）为
9、主，也有动脉粥样硬化或心源性硬化或心源性CISS历时历时3年，最终版本年，最终版本中国缺血性卒中分型（病因）中国缺血性卒中分型（病因）CISS：Chinese Ischemic Stroke Subclassfication，中国缺血性卒中亚型中国缺血性卒中亚型Panel:Aetiopathogenic classification of cerebral small vessel diseaseslType 1:arteriolosclerosis(or age-related and vascular risk-factor-related small vessel diseases)lF
10、ibrinoid necrosislLipohyalinosislMicroatheromalMicroaneurysms(saccular,lipohyalinotic,asymmetric fusiform,bleeding globe)lSegmental arterial disorganisationlType 2:sporadic and hereditary cerebral amyloid angiopathylType 3:inherited or genetic small vessel diseases distinct from cerebral amyloid ang
11、iopathylType 4:inflammatory and immunologically mediated small vessel diseaseslType 5:venous collagenosislType 6:other small vessel diseasesType 1:arteriolosclerosis type 1 small vessel diseases are mainly characterised by loss of smooth muscle cells from the tunica media,deposits of fibro-hyaline m
12、aterial,narrowing of the lumen,and thickening of the vessel wall.This form of the disease is a common and systemic type that also affects the kidneys and retinas and is strongly associated with ageing,diabetes,and,in particular,hypertension.For this reason,type 1 diseases are also named hypertensive
13、 small vessel diseases.Other possible pathological features of this form of microangiopathy are distal manifestations of atherosclerosis(microatheroma)and the presence of elongated and dilated vessels(microaneurysms).Type 2:cerebral amyloid angiopathylprogressive accumulation of congophilic,A4 immun
14、oreactive,amyloid protein in the walls of small-to-mediumsized arteries and arterioles predominantly located in the leptomeningeal space,the cortex,and,to a lesser extent,also in the capillaries and veins.In the most severe form of cerebral amyloid angiopathy,the vessels become dilated and disrupted
15、,with focal wall fragmentation and blood extravasation,with or without microaneurysmal dilatation,and sometimes show luminal occlusion.脑小血管病的基本病理特征动脉粥样硬化动脉粥样硬化血管淀粉样变血管淀粉样变Lancet Neurol 2010;9:689701危险因素遗传因素小血管病平滑肌细胞丢失，管腔狭窄，血管壁变厚血管壁破坏，微动脉瘤，淀粉样沉积脑血流减少，自我调节功能丧失慢性、弥漫性、亚临床性脑缺血少突神经胶质细胞凋亡血脑屏障破坏炎症急性、严重、局灶性缺
16、血血管破裂不完全梗死（脱髓鞘，少突神经胶质细胞丢失，轴突损害）白质或灰质局灶完全坏死或广泛坏死微出血肉眼可见出血，伴广泛脑实质破坏T2加权MRI显示弥漫高强度信号（脑脑白质病变或脑白质白质病变或脑白质疏松疏松）T1或FLAIR MRI显示深部灰质或白质结构腔隙改变（腔腔隙性梗死隙性梗死）梯度回波MRI显示微小低信号（微微出血出血）大血肿大血肿脑小血管病导致脑损伤的机理脑小血管病导致脑损伤的机理SVD的临床表现 VCI及及VaDSVD导致的导致的认知功认知功能损害及痴呆是能损害及痴呆是VCI和和VaD的重要的重要亚型亚型 无症状脑血管病无症状脑血管病无症状腔隙性脑梗死无症状腔隙性脑梗死脑微出血脑
17、微出血白质疏松白质疏松 各类腔隙综合征各类腔隙综合征经典腔隙综合征经典腔隙综合征(单纯轻偏瘫、单纯感觉单纯轻偏瘫、单纯感觉障碍、构音障碍障碍、构音障碍-手笨手笨拙综合征等拙综合征等)非典型腔隙综合征非典型腔隙综合征中华内科杂志中华内科杂志.王拥军王拥军.2010.49(2):163-164.VCI:血管性认知功能损害VaD：血管性痴呆SVD的影像学表现(A)A)多微出血多微出血多微出血多微出血(小灶低信号小灶低信号小灶低信号小灶低信号):GE MRI):GE MRI 所示，来自一位可能的脑淀粉样血管病患者的皮质中所示，来自一位可能的脑淀粉样血管病患者的皮质中所示，来自一位可能的脑淀粉样血管病患
18、者的皮质中所示，来自一位可能的脑淀粉样血管病患者的皮质中(B)(B)脑白质病变或高信号脑白质病变或高信号脑白质病变或高信号脑白质病变或高信号(MRI (MRI 所示，所示，所示，所示，FLAIR FLAIR 成像成像成像成像)(C)(C)腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死(T1(T1加权加权加权加权MRIMRI所示，右丘脑所示，右丘脑所示，右丘脑所示，右丘脑)Lancet Neurol 2010;9:689701GE GE MRI=MRI=gradient-echo MRI sequence梯度回波MRI序列FLAIR=fluid-attenuated inversion rec
19、overyFLAIR=fluid-attenuated inversion recovery液体抑制反转恢复序列液体抑制反转恢复序列B B澄清概念澄清概念澄清概念澄清概念与SVD紧密相关的几个概念 有时用有时用有时用有时用silent infarctsilent infarct，是指，是指，是指，是指无明确的卒中病史，无明确无明确的卒中病史，无明确无明确的卒中病史，无明确无明确的卒中病史，无明确的神经系统定位体征，由影的神经系统定位体征，由影的神经系统定位体征，由影的神经系统定位体征，由影像学检查或尸检发现的脑梗像学检查或尸检发现的脑梗像学检查或尸检发现的脑梗像学检查或尸检发现的脑梗死或卒中死
20、或卒中死或卒中死或卒中silent strokesilent stroke无卒中病史患者存在的梗死无卒中病史患者存在的梗死病灶病灶卒中患者中存在的与其症状卒中患者中存在的与其症状和体征无关的梗死病灶和体征无关的梗死病灶腔隙性梗死腔隙性梗死腔隙性梗死腔隙性梗死（Lacunar infarctionLacunar infarction）发生于脑深穿通动脉或其他发生于脑深穿通动脉或其他发生于脑深穿通动脉或其他发生于脑深穿通动脉或其他微小动脉的缺血性微梗死，微小动脉的缺血性微梗死，微小动脉的缺血性微梗死，微小动脉的缺血性微梗死，直径在直径在直径在直径在0.2-20mm0.2-20mm，多在，多在，多在
21、，多在3-3-4mm4mm主要分布于壳核、尾状核、主要分布于壳核、尾状核、主要分布于壳核、尾状核、主要分布于壳核、尾状核、桥脑、内囊和脑回的白质桥脑、内囊和脑回的白质桥脑、内囊和脑回的白质桥脑、内囊和脑回的白质腔梗强调病灶大小，不考虑腔梗强调病灶大小，不考虑腔梗强调病灶大小，不考虑腔梗强调病灶大小，不考虑临床表现临床表现临床表现临床表现(经典或不经典的腔经典或不经典的腔经典或不经典的腔经典或不经典的腔隙综合征隙综合征隙综合征隙综合征)病理学研究表明腔梗中微动病理学研究表明腔梗中微动病理学研究表明腔梗中微动病理学研究表明腔梗中微动脉粥样硬化和小穿通动脉脂脉粥样硬化和小穿通动脉脂脉粥样硬化和小穿通
22、动脉脂脉粥样硬化和小穿通动脉脂质玻璃样变和纤维素样坏死质玻璃样变和纤维素样坏死质玻璃样变和纤维素样坏死质玻璃样变和纤维素样坏死具有脑小血管病病理特征具有脑小血管病病理特征具有脑小血管病病理特征具有脑小血管病病理特征Stroke.2007;38;2979-2984.中华内科杂志中华内科杂志.王拥军王拥军.2010.49(2):163-164.Silent strokeSilent stroke：三种译法：三种译法：三种译法：三种译法尚有争议：静止性卒中、尚有争议：静止性卒中、尚有争议：静止性卒中、尚有争议：静止性卒中、无症状性卒中、亚临床卒无症状性卒中、亚临床卒无症状性卒中、亚临床卒无症状性卒中
23、、亚临床卒中中中中小血管病小血管病小血管病小血管病 轻卒中轻卒中轻卒中轻卒中轻卒中轻卒中轻卒中轻卒中 silent strokesilent stroke治疗与预后治疗与预后l没有特殊的方法用于小血管病所致卒中的急性期治疗，也没有任何证据否定阿司匹林、溶栓、收入卒中单元的有效性。l神经影像学上的小血管病是急性期溶栓和心脏手术中预后差的标志，但不能作为上述治疗的禁忌症；抗凝须谨慎，可予低剂量抗凝。l二级预防中研究不多，阿司匹林可能是有效的；西洛他唑（100mg/g）可使腔隙性梗死复发下降43.4%。l阿托伐他汀（80mg/d）可有效降低复发风险。l预后：复发率高，长期预后不佳，增加死亡率 和影响
24、认知功能，存在出血的风险。总结 脑小血管病已成为国际、国内热点议题，为脑小血管病已成为国际、国内热点议题，为脑小血管病已成为国际、国内热点议题，为脑小血管病已成为国际、国内热点议题，为1/41/4的的的的缺血性脑血管病的病因。症状隐匿，但其危害较缺血性脑血管病的病因。症状隐匿，但其危害较缺血性脑血管病的病因。症状隐匿，但其危害较缺血性脑血管病的病因。症状隐匿，但其危害较大，后果不容小觑大，后果不容小觑大，后果不容小觑大，后果不容小觑 脑小血管病与腔梗、脑小血管病与腔梗、脑小血管病与腔梗、脑小血管病与腔梗、WMCWMC、脑微出血、脑微出血、脑微出血、脑微出血、silent strokesilent stroke等关系密切，容易导致认知功能损害甚至痴呆等关系密切，容易导致认知功能损害甚至痴呆等关系密切，容易导致认知功能损害甚至痴呆等关系密切，容易导致认知功能损害甚至痴呆 纵观目前治疗药物，脑小血管病的治疗还需要进一步探纵观目前治疗药物，脑小血管病的治疗还需要进一步探纵观目前治疗药物，脑小血管病的治疗还需要进一步探纵观目前治疗药物，脑小血管病的治疗还需要进一步探索索索索123此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢