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1、胰岛素制剂的种类与特点五、抗糖尿病药的合理应用与药学监护1.糖尿病治疗理念糖尿病治疗理念首先应保护和逆转胰岛首先应保护和逆转胰岛细胞功能细胞功能尽早采用药物治疗尽早采用药物治疗尽早联合治疗尽早联合治疗尽早胰岛素治疗尽早胰岛素治疗提高胰岛素浓度和改善胰岛素抵抗并举提高胰岛素浓度和改善胰岛素抵抗并举注意减肥和降低血脂注意减肥和降低血脂2.采用采用“精细降糖精细降糖”策略策略3.糖尿病患者随访糖尿病患者随访各点血糖测定各点血糖测定糖化血红蛋白糖化血红蛋白也应尽早查出并发症或相关问题也应尽早查出并发症或相关问题4.低血糖的防治：低血糖的防治：降糖药可诱发低血糖和休克，严重者可致死降糖药可诱发低血糖和休
2、克，严重者可致死出现低血糖，应立即进食含糖高的食物或静滴葡萄糖注出现低血糖，应立即进食含糖高的食物或静滴葡萄糖注射液射液应用磺脲类药物时，为避免发生低血糖应注意：应用磺脲类药物时，为避免发生低血糖应注意：1型糖尿病患者不可单独使用型糖尿病患者不可单独使用急性重症感染、手术、创伤及严重并发症时禁用急性重症感染、手术、创伤及严重并发症时禁用老年人用药要密切监测，儿童、妊娠妇女不推荐应用老年人用药要密切监测，儿童、妊娠妇女不推荐应用对磺胺类过敏禁用对磺胺类过敏禁用5.保护肝肾功能：保护肝肾功能：糖尿病合并肝病，选用葡萄糖苷酶抑制剂糖尿病合并肝病，选用葡萄糖苷酶抑制剂轻、中度肾功能不全：格列喹酮，其右
3、肝胆排泄轻、中度肾功能不全：格列喹酮，其右肝胆排泄6.肥胖型糖尿病首选二甲双胍、阿卡波糖；非肥胖型首选璜酰脲类药物。肥胖型糖尿病首选二甲双胍、阿卡波糖；非肥胖型首选璜酰脲类药物。胰岛素储备功能差的肥胖型患者，当降糖药不能很好的控制血糖时，胰岛素储备功能差的肥胖型患者，当降糖药不能很好的控制血糖时，加入胰岛素加入胰岛素7.选择适宜服药时间：选择适宜服药时间：餐前餐前0.5小时：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列苯脲、格列齐特、格小时：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、伏格列波糖。那格列奈提倡餐前给药。列吡嗪、格列喹酮、伏格列波糖。那格列奈提倡餐前给药。餐中：二甲双胍，阿卡波糖
4、餐中：二甲双胍，阿卡波糖餐后餐后0.5-1小时：罗格列酮小时：罗格列酮8.注射胰岛素时应注意的事项：注射胰岛素时应注意的事项：一般注射后一般注射后15-30分钟就餐较为适宜分钟就餐较为适宜注射时血糖偏高，选择腹部注射，注射稍深一些；反之，选择上注射时血糖偏高，选择腹部注射，注射稍深一些；反之，选择上臂或臀部，注射浅一些臂或臀部，注射浅一些宜每次变换注射部位宜每次变换注射部位过敏者可更换人胰岛素过敏者可更换人胰岛素仅可溶性胰岛素可静注仅可溶性胰岛素可静注未开启的胰岛素可冷藏，未开启的胰岛素可冷藏，不应冷冻不应冷冻胰岛素笔芯不宜冷藏，室温下课保存胰岛素笔芯不宜冷藏，室温下课保存4 4周周9.应用磺
5、酰脲类应注意：应用磺酰脲类应注意：长期用可致胰岛功能进行性减退；有长期用可致胰岛功能进行性减退；有10%患者存在原患者存在原发性失效的现象发性失效的现象对早期对早期2型糖尿病有效，餐后型糖尿病有效，餐后2小时血糖（小时血糖（PBG）1012mmol/L时，则药物对血糖不宜控制时，则药物对血糖不宜控制FBG高者宜选用格列本脲和格列美脲；高者宜选用格列本脲和格列美脲；PBG高者宜高者宜选用格列吡嗪和格列喹酮选用格列吡嗪和格列喹酮长期应用可致体重增加长期应用可致体重增加10.应用应用-糖苷酶抑制剂应注意：糖苷酶抑制剂应注意：常致胀气常致胀气，多在继续用药中消失；可通过缓慢增加剂，多在继续用药中消失；
6、可通过缓慢增加剂量和控制饮食减轻反应程度量和控制饮食减轻反应程度与与胰岛素或磺脲类合用胰岛素或磺脲类合用，可增加低血糖危险，可增加低血糖危险就餐时与最初几口食物一起就餐时与最初几口食物一起嚼服最适宜嚼服最适宜和胰岛素合用中，如产生低血糖，须服和胰岛素合用中，如产生低血糖，须服葡萄糖而不是葡萄糖而不是普通食糖来调节血糖普通食糖来调节血糖11.应用非磺脲类胰岛素促泌剂应注意：应用非磺脲类胰岛素促泌剂应注意：与二甲双胍和与二甲双胍和-糖苷酶抑制剂合用有协同作用，但糖苷酶抑制剂合用有协同作用，但易出现低血糖易出现低血糖磺脲类效果不佳者不推荐选用磺脲类效果不佳者不推荐选用乙醇可加重或延迟低血糖症状，服药
7、期间不宜饮酒乙醇可加重或延迟低血糖症状，服药期间不宜饮酒12.应用双胍类应注意应用双胍类应注意常需常需2-3周才达到疗效周才达到疗效服药期间不要饮酒服药期间不要饮酒西咪替丁可使二甲双胍血浓度增加西咪替丁可使二甲双胍血浓度增加联合应用胰岛素或强效降糖药治疗的患者，开车前联合应用胰岛素或强效降糖药治疗的患者，开车前先测定血糖（先测定血糖（应用胰岛素或强效降糖药应注意：应用胰岛素或强效降糖药应注意：开开车外出前，要先测一下血糖，正常再上路；车外出前，要先测一下血糖，正常再上路；开长途开长途车时，最好车时，最好2小时休息一次，监测血糖；小时休息一次，监测血糖；行车中出现行车中出现低血糖症状时立即停车休
8、息）低血糖症状时立即停车休息）13.应用二肽基肽酶应用二肽基肽酶-4抑制剂（抑制剂（DPP-IV）DPP-IV抑制剂但用或与二甲双胍联合使用，对血糖的控制效抑制剂但用或与二甲双胍联合使用，对血糖的控制效果均好于单独使用二甲双胍，且优于格列美脲果均好于单独使用二甲双胍，且优于格列美脲+二甲双胍，同二甲双胍，同时低血糖发生率低，不增加体重，保护胰岛时低血糖发生率低，不增加体重，保护胰岛细胞且细胞且DDP-IV抑抑制剂与二甲双胍合用降低体重效果明显制剂与二甲双胍合用降低体重效果明显14.规避合用升高血糖的药品规避合用升高血糖的药品肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松、去炎松、泼
9、尼松、泼尼松龙、甲泼尼松、去炎松、氢化可的松、地塞米松氢化可的松、地塞米松甲状腺激素甲状腺激素左甲状腺素钠、碘塞洛宁钠降低胰岛素左甲状腺素钠、碘塞洛宁钠降低胰岛素利尿药利尿药抑制胰岛素释放，呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪抑制胰岛素释放，呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪氟喹诺酮类氟喹诺酮类加替沙星可导致致死性低血糖或高血糖、加替沙星可导致致死性低血糖或高血糖、非甾体抗炎药非甾体抗炎药阿司匹林、吲哚美辛、阿西美辛引起高血糖阿司匹林、吲哚美辛、阿西美辛引起高血糖抗精神病药抗精神病药氯氮平、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、氯氮平、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、齐拉西酮、氯丙嗪、三氟拉嗪齐拉西酮、氯丙嗪、三
10、氟拉嗪抗肿瘤药抗肿瘤药曲妥珠单抗、利妥西单抗曲妥珠单抗、利妥西单抗A格列喹酮格列喹酮B阿卡波糖阿卡波糖C他汀类药物他汀类药物D胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂E双胍类双胍类1。餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高首选2空腹血糖正常而餐后血糖明显增高者首选3肥胖的2型糖尿病首选4糖尿病合并肾病首选DBEA应用磺酰脲类应注意应用磺酰脲类应注意A长期用可致胰岛功能进行性减退长期用可致胰岛功能进行性减退B对早期对早期2型糖尿病有效型糖尿病有效C有有10患者存在原发性失效的现象患者存在原发性失效的现象D长期应用可致体重增加长期应用可致体重增加EFBG高者宜选用格列本脲和格列美高者宜选用格列本脲和格列美脲脲答案：
11、ABCDE痛风1.临床基础临床基础（1）嘌呤与尿酸的合成途径）嘌呤与尿酸的合成途径（2）痛风的类型与临床表现）痛风的类型与临床表现（3）痛风的高危因素）痛风的高危因素2.治疗与合理用药治疗与合理用药（1）痛风的非药物治疗）痛风的非药物治疗（2）抗痛风药的治疗原则）抗痛风药的治疗原则（3）痛风不同分期的选药）痛风不同分期的选药（4）抗痛风药的种类）抗痛风药的种类（5）抗痛风药的合理应用与药学监护）抗痛风药的合理应用与药学监护1.嘌呤与尿酸的合成途径2.痛风的类型及临床表现痛风的类型：原发性和继发性原发性痛风：常有家族史，先天性嘌呤代谢缺陷。主要为体内嘌呤合成过多，导致血尿酸异常增高。继发性痛风：
12、无家族史，多继发恶性肿瘤、白血病等所致核酸大量分解或肾功能减退而造成尿酸排泄减少；痛风的临床表现痛风的临床表现过饱和的尿酸钠沉积与组织或器官，过饱和的尿酸钠沉积与组织或器官，主要在关节、滑膜、肌腱、肾及结缔组织，形成痛风主要在关节、滑膜、肌腱、肾及结缔组织，形成痛风结石。结石。2.1急性关节炎期急性关节炎期起病急，病变和痛风结石并非对起病急，病变和痛风结石并非对称性。发病关节出现红，肿，热，痛和功能障碍，长称性。发病关节出现红，肿，热，痛和功能障碍，长在夜间发作，在夜间发作，2.2慢性关节炎期慢性关节炎期反复发作，未治疗或治疗不彻底。反复发作，未治疗或治疗不彻底。关节受累，尿酸盐结晶在关节软骨
13、、滑膜、肌腱等沉关节受累，尿酸盐结晶在关节软骨、滑膜、肌腱等沉淀形成痛风结石淀形成痛风结石2.3肾结石及痛风肾肾结石及痛风肾尿酸盐结晶在肾形成结石，出现尿酸盐结晶在肾形成结石，出现肾绞痛或血尿；在肾间质沉淀及阻塞肾集合管形成痛肾绞痛或血尿；在肾间质沉淀及阻塞肾集合管形成痛风肾，出现蛋白尿、高血压、肾功能不全风肾，出现蛋白尿、高血压、肾功能不全2.4其他：其他：关节滑囊液检查可发现尿酸结晶。关节滑囊液检查可发现尿酸结晶。3.痛风的高危因素：痛风的高危因素：1，家族史；，家族史；2，肥胖高，肥胖高血压、高血脂、动脉硬化、糖尿病；血压、高血脂、动脉硬化、糖尿病；3，酗酒、高嘌呤饮食等酗酒、高嘌呤饮食
14、等4，服用呋塞米或氢，服用呋塞米或氢氯噻嗪等利尿剂、胰岛素，氯噻嗪等利尿剂、胰岛素，受体阻断药、受体阻断药、青霉素、环孢素、烟酸、阿司匹林；青霉素、环孢素、烟酸、阿司匹林；5，创伤或手术创伤或手术三、药物治疗三、药物治疗非药物治疗非药物治疗限制高嘌呤票务的摄入限制高嘌呤票务的摄入增加碱性食品增加碱性食品多饮水多饮水禁酒禁酒物理治疗物理治疗抗痛风药的治疗原则抗痛风药的治疗原则痛风急性发作期痛风急性发作期：首选秋水仙碱，用于预防痛风发：首选秋水仙碱，用于预防痛风发作或控制关节炎，总量不超过作或控制关节炎，总量不超过5mg。剧痛者首选对剧痛者首选对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯噻嗪，次选布洛芬、乙酰氨基
15、酚、吲哚美辛、双氯噻嗪，次选布洛芬、尼美舒利。吲哚美辛可作为秋水仙碱的替代品。尼美舒利。吲哚美辛可作为秋水仙碱的替代品。肾上腺糖皮质激素在上述药品使用无效时，可使用肾上腺糖皮质激素在上述药品使用无效时，可使用泼尼松。泼尼松。发作间歇期：发作间歇期：此期间主要使用促进尿酸排出或者一此期间主要使用促进尿酸排出或者一直尿酸生成的药品。常见的促进尿酸排泄的药品：直尿酸生成的药品。常见的促进尿酸排泄的药品：苯溴马隆（痛风利仙）和丙磺舒。苯溴马隆（痛风利仙）和丙磺舒。慢性痛风和痛风性肾病：慢性痛风和痛风性肾病：应用一直尿酸生成药：别应用一直尿酸生成药：别嘌呤嘌呤联合用药：联合用药：慢性痛风性关节炎或关节炎
16、反复发作而慢性痛风性关节炎或关节炎反复发作而控制不佳者，可应用抑制尿酸合成药的同时，加用控制不佳者，可应用抑制尿酸合成药的同时，加用小剂量秋水仙碱或吲哚美辛小剂量秋水仙碱或吲哚美辛抗痛风药的合理应用于药学监护1.秋水仙碱：秋水仙碱：2.别嘌呤的合理使用与药学监护别嘌呤的合理使用与药学监护对肿瘤化疗引起的高尿酸症者，别嘌呤应在肿瘤化疗对肿瘤化疗引起的高尿酸症者，别嘌呤应在肿瘤化疗前开始给药前开始给药促进尿酸排泄药可作为低尿酸分泌和别嘌呤抵抗或不促进尿酸排泄药可作为低尿酸分泌和别嘌呤抵抗或不耐受的二线药耐受的二线药别嘌呤过敏，妊娠及哺乳期妇女，严重肝肾功能不全，别嘌呤过敏，妊娠及哺乳期妇女，严重肝
17、肾功能不全，血细胞明显低下者禁用血细胞明显低下者禁用酒、茶或咖啡可降低别嘌呤的疗效，低蛋白饮食可增酒、茶或咖啡可降低别嘌呤的疗效，低蛋白饮食可增加别嘌呤的生物利用度，因此用药期间不宜过度限加别嘌呤的生物利用度，因此用药期间不宜过度限制蛋白质的摄入制蛋白质的摄入服用后会出现眩晕，用药期间不宜驾驶车船、飞机和服用后会出现眩晕，用药期间不宜驾驶车船、飞机和操作机器操作机器3.丙磺舒的合理应用于药学监护丙磺舒的合理应用于药学监护丙磺舒禁用于痛风急性发作期。丙磺舒禁用于痛风急性发作期。急性发作期可使用原剂急性发作期可使用原剂量的秋水仙碱加非甾体抗炎药量的秋水仙碱加非甾体抗炎药治疗初期，尿酸盐排泄增加，可
18、由关节析出，加重痛风治疗初期，尿酸盐排泄增加，可由关节析出，加重痛风发作发作别嘌呤可延长本品的血浆半衰期，本品可加速别嘌呤的别嘌呤可延长本品的血浆半衰期，本品可加速别嘌呤的排泄，因此合用时需增加别嘌呤的剂量排泄，因此合用时需增加别嘌呤的剂量丙磺舒与磺胺药有交叉过敏反应，对磺胺药过敏者，丙磺舒与磺胺药有交叉过敏反应，对磺胺药过敏者，2岁以下儿童，妊娠及哺乳期妇女，严重肾功能不全者，岁以下儿童，妊娠及哺乳期妇女，严重肾功能不全者，肾尿酸酸性结石者禁用肾尿酸酸性结石者禁用阿司匹林和水杨酸盐可抑制本品排泄尿酸，本品亦抑制阿司匹林和水杨酸盐可抑制本品排泄尿酸，本品亦抑制前者由肾小管的排泄，使用阿司匹林等
19、作用增加，毒性前者由肾小管的排泄，使用阿司匹林等作用增加，毒性增加，不宜合用。增加，不宜合用。4.苯溴马隆的合理应用于药学监护苯溴马隆的合理应用于药学监护苯溴马隆禁用于痛风急性发作者，以免发生转移性苯溴马隆禁用于痛风急性发作者，以免发生转移性痛风。为避免诱发痛风急性发作，初期使用秋水仙痛风。为避免诱发痛风急性发作，初期使用秋水仙碱或非甾体抗炎药碱或非甾体抗炎药服用者需要有正常的肾功能服用者需要有正常的肾功能用药期间如痛风急性发作，药品剂量减半，必要时用药期间如痛风急性发作，药品剂量减半，必要时服用秋水仙碱或非甾体抗炎药服用秋水仙碱或非甾体抗炎药用药期间如出现持续性腹泻，应立即停药用药期间如出现
20、持续性腹泻，应立即停药对痛风性关节炎急性发作期（单药应用）、肾结石、对痛风性关节炎急性发作期（单药应用）、肾结石、严重肾功能不全、妊娠期及哺乳期妇女、过敏者禁严重肾功能不全、妊娠期及哺乳期妇女、过敏者禁用用阿司匹林和水杨酸盐可抑制本品的排泄尿酸作用，阿司匹林和水杨酸盐可抑制本品的排泄尿酸作用，不宜合用不宜合用5.规避可致血尿酸水平升高的药物规避可致血尿酸水平升高的药物非甾体抗炎药非甾体抗炎药 阿司匹林、贝诺酯引起尿酸升高阿司匹林、贝诺酯引起尿酸升高利尿药利尿药 氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、贝美噻嗪、阿佐氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、贝美噻嗪、阿佐塞米、托拉塞米、托他尼酸塞米、托拉塞米、托他尼酸抗高血压药抗高血压
21、药 利血平、喷布洛尔、替米沙坦、氯利血平、喷布洛尔、替米沙坦、氯沙坦、二氮嗪沙坦、二氮嗪抗糖尿病药抗糖尿病药 胰岛素胰岛素免疫抑制剂免疫抑制剂 环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗抗菌药青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗结核药抗菌药青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗结核药吡嗪酰胺、乙胺丁醇吡嗪酰胺、乙胺丁醇维生素维生素 维生素维生素C C、维生素、维生素B B1 1抗肿瘤药抗肿瘤药 环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、阿环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、阿糖胞苷、巯嘌呤、长春碱、长春新碱、顺铂等糖胞苷、巯嘌呤、长春碱、长春新碱、
22、顺铂等6.痛风急性期禁用别嘌呤痛风急性期禁用别嘌呤7.痛风急性期镇痛禁用阿司匹林痛风急性期镇痛禁用阿司匹林阿司匹林抑制肾小管分泌而致尿酸在肾潴留阿司匹林抑制肾小管分泌而致尿酸在肾潴留阿司匹林、贝诺酯等虽可缓解轻、中度关节痛，阿司匹林、贝诺酯等虽可缓解轻、中度关节痛，但可使血浆糖皮质激素浓度收到抑制、血浆胰岛但可使血浆糖皮质激素浓度收到抑制、血浆胰岛素增高和血尿酸排泄排泄减少，是尿酸潴留，血素增高和血尿酸排泄排泄减少，是尿酸潴留，血尿酸水平升高尿酸水平升高此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢