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1、腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床研究【摘要】 目的：探讨腹腔镜下子宫肌瘤剔除术和腹腔镜辅助下子宫肌瘤剔除术的手术方法、技巧、术后疗效及临床应用价值。方法：回忆比照分析腹腔镜子宫肌瘤剔除术103例(A组)与开腹子宫肌瘤剔除术100例(B组)，腹腔镜辅助下子宫肌瘤剔除术18例(C组)与开腹子宫肌瘤剔除术20例(D组)的手术方法和术中术后各临床指标。结果：腹腔镜组A组与对照组B组平均手术时间无明显差异005)；术中平均出血量，术后体温恢复时间，术后肛门排气时间，术后病率，术后住院时间均有明显差异001。腹腔镜辅助组C组与对照组D组平均手术时间，术中平均出血量无明显差异005)；术后体温恢复时间，术后肛门排
2、气时间，术后病率，术后住院时间均有显著差异001。结论：腹腔镜和腹腔镜辅助下子宫肌瘤剔除术具有创伤小、术中出血少、术后恢复快及住院时间短的优势，子宫肌瘤的腹腔镜手术无疑是一种保存器官的理性术式，随着腹腔镜手术技巧的提高和器械的更新改良，子宫肌瘤的腹腔镜保守手术将有更广阔的临床应用前景。 【关键词】 腹腔镜；子宫肌瘤剔除术The clinical study of laparoscopic hysteromyomectomy 【Abstract】 bjective:To discuss the operative method and skill,postoperative curative e
3、ffect and clinical value of laparoscopic hysteromyomectomy and laparoscopic accessorial hysteromyomectomy.Methods:The retrospective analysis and comparison were made on the operative method and the clinical index of intraoperation, postoperation between 103 cases underwent laparoscopic hysteromyomec
4、tomy (A group) and 100 cases underwent laparotomy hysteromyomectomy (B group),also between 18 cases underwent laparoscope accessorial hysteromyomectomy (C group) and 20 cases underwent laparotomy hysteromyomectomy (D group). Results:There was no difference in the mean operative time between A group
5、and B group (005),but there were significant difference(001) between A group and B group in the mean operative blood loss.The mean body temperature recovery time postoperative blind enema time,the rate of postoperative complicating disease and the mean hospitalization.Between C group and D group,the
6、re were no significant difference(005) in the mean operative time and the mean operative blood loss,but there were significant difference in the temperature recovery time,the postoperative blind enema time,the rate of postoperative complicating disease and the mean hospitalization.Conclusions:The la
7、paroscopic hysteromyomectomy is the ideal procedure for retaining organs,with the advantages of minimal invision,less operative blood loss,quick recovery and short hospitalization.【Key words】 Laparoscopy；Hysteromyomectomy子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，子宫肌瘤剔除术主要有开腹和腹腔镜、腹腔镜辅助下子宫肌瘤剔除术。腹腔镜和腹腔镜辅助子宫肌瘤剔除术具有创伤小、出血少、恢
8、复快的优点，已逐步替代开腹手术。现将我院20022006年行腹腔镜子宫肌瘤剔除手术103例和腹腔镜辅助下子宫肌瘤剔除术18例分析报道如下。1 资料与方法11 临床资料 选择我院2002年1月2005年12月腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM)103例患者，同期临床特点相似的开腹患者100例作为对照组；腹腔镜辅助下子宫肌瘤剔除术(LAM)18例，同期临床特点相似的开腹患者20例作为对照组与其对应进行临床分析研究。以上对应两组患者的平均年龄、孕次，肌瘤的平均直径、数目及生长部位肌壁间、浆膜下、阔韧带,多发性肌瘤生长部位按直径最大肌瘤位置统计均无明显差异(P005)，具有可比性。所有病例术前均经妇检及B超检
9、查诊断子宫肌瘤，根本明确肌瘤的大小和数目。术前常规行宫颈细胞学检查，月经异常的患者行子宫内膜病检。12 手术方法 均采用全麻心电监护，取膀胱截石位，从宫颈置入举宫器，摆动子宫以利手术操作。于脐环正中下方纵形切开脐纹皮肤及筋膜10mm，置入10mm Trocar，充入CO2至腹压达12mm Hg，置镜。在左右下腹分别置入10、5mm Trocar,置入手术器械探查，根据探查的结果，决定行LM还是LAM。LM：中等大小的23个浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤，并且直径小于10cm。LAM：直径1012cm或者多个、浸润深的肌瘤，且需要多层缝合的患者。121 LM手术方法 于肌瘤突出最明显准备切开部位注入6单
10、位的垂体后叶素，可见子宫肌层组织变白，肌瘤突出更明显，用电针直接切开肌瘤包膜见肌瘤核，钳夹拧出，直径小于3cm浆膜下肌瘤创面电凝。直径3cm子宫肌瘤，肌注垂体后叶素，电针直接切开肌瘤包膜见肌瘤核，以有齿抓钳夹持肌瘤或以肌瘤螺旋锥旋入肌瘤内提起肌瘤，沿包膜用五合一电刀凝切剥离出肌瘤，蒂部凝切止血。瘤腔用0号可吸收线连续缝合。如肌瘤剥除后发现穿透宫腔者，那么用可吸收线缝合内1/3的肌层，使粘膜层良好对合，再缝合剩余的肌层和浆膜层。阔韧带肌瘤，镜下明确输尿管的走向，取肌瘤较突出的阔韧带前叶或后叶作切口，电凝肌瘤包膜和血管，切开包膜暴露瘤体，以有齿抓钳夹持肌瘤或以肌瘤螺旋锥旋入肌瘤内提起肌瘤，沿包膜电
11、凝切别离剥出肌瘤，蒂部电凝切止血。剥出肌瘤后，较小的肌瘤从穿刺口或Trocar取出。大肌瘤以子宫粉碎器旋切取出。检查冲洗腹腔。122 LAM手术方法 决定行LAM后，在耻骨上行5或10mm的第3个 Trocar。在第三穿刺孔放入螺旋锥，将肌瘤向腹壁正中提起，举宫器举起子宫，横行延长第三穿刺口45cm，在此小切口剥除肌瘤，在肌瘤剥除后，子宫可提出腹腔外，用手剔除位于肌壁间较深、多发的小肌瘤，直视下进行瘤腔的缝合止血。放回子宫，缝合腹壁，在腹腔镜下检查冲洗腹腔。13 统计学处理 采用SPSS 100统计软件分析数据。2 结果21 手术效果 本组病例均成功完成肌瘤剔除术，无中转开腹，术后病理回报均为
12、子宫平滑肌瘤，其中3例细胞增生活泼。两组情况见表、表。 表 腹腔镜组A组与对照组B组的术中术后临床指标比拟略表 腹腔镜辅助组C组与对照组D组的术中后临床指标比拟略22 术中及术后并发症 A组发生皮下气肿6例；右下腹15mm穿刺孔愈合不良4例，B组3例腹部切口愈合不良，均经换药清创二期缝合后愈合；C组有例术后脐孔出血，D组例患者，术后腹腔引流血量约400ml,经止血对症治疗后好转。均未无发生脏器损伤、严重感染等并发症。23 术后随访及妊娠情况 术后随访1月，所有患者月经正常，子宫恢复正常大小。腹腔镜组32例不孕患者术后1年妊娠12例，妊娠率为3756%。对照组30例不孕患者术后1年妊娠者11例，
13、妊娠率为3666%。3 讨论31 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的优势 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的优势：患者损伤小、出血少、无切腹疼痛、术后病率低、恢复快、住院时间短等，保持内环境的稳定，对腹腔干扰小，盆腔视野清晰，不易损伤邻近脏器。同时亦可保存子宫，维持正常月经和生理功能。因此，子宫肌瘤腹腔镜下剔除术无疑是一种保存器官的理想术式。本研究充分表达了腹腔镜手术的优越性，不管是腹腔镜组还是腹腔镜辅助组。虽然腹腔镜辅助组出血量较腹腔镜组增加，因腹腔镜辅助组患者的单发肌瘤直径10cm且为超过四个以上的肌壁间的多发性肌瘤，拓宽了腹腔镜剔除肌瘤的手术适应证。挖除大的肌瘤后，在腹壁外缝合止血，到达缝合止血彻底，缝合子宫快
14、，易清理，能够保证子宫的完整形态的优点，同时不需要太多的腹腔镜手术经验。32 腹腔镜子宫肌瘤剔除术预后 腹腔镜子宫肌瘤剔除术，并发症发生率低，与传统开腹手术无显著差异，治疗效果与开腹手术相同甚至优于开腹手术。本资料显示：腹腔镜组与对照组均无脏器损伤和感染并发症发生，各有例术后出血，经处理后患者痊愈出院。各有例伤口感染，经处理后伤口二期缝合后愈合。腹腔镜子宫肌瘤的复发，一些作者报道LM术后子宫肌瘤复发率高，多数复发率在术后1030个月发生，平均复发率为27%，明显高于开腹手术组，。本组资料显示：术后随访624月腹腔镜组7例570%，对照组5例416%,两组的复发情况无显著性差异。LM术后复发率高
15、可能与术中不能触诊子宫，难以发现肌壁间小肌瘤有关，对多发性子宫肌瘤采用LAM容易彻底去除，弥补单纯腹腔镜手术的缺乏，降低了子宫肌瘤的复发率。本组32例不孕患者术后1年妊娠12例，妊娠率为3756%。对照组30例不孕患者术后1年妊娠者11例，妊娠率为3666%。肌瘤使宫腔变形，影响孕卵着床，子宫肌瘤剔除后可提高妊娠率，腹腔镜组与对照组两者比拟无显著性差异。术后辅助孕技术可进一步提高妊娠率。33 腹腔镜子宫肌瘤剔除术的体会 子宫肌瘤剔除术的主要问题是术中出血、肌瘤的取出、术后的复发及影响生育。所以应根据肌瘤的类型、大小、个数综合考虑，选择适当的手术方式，既要提高手术成功率，又要降低并发症发生率、术
16、后复发率及不影响术后妊娠。我们在实践中体会：腹腔镜子宫肌壁肌瘤剔除术肌瘤的直径在610cm时，出血量增加。先肌注垂体后叶素，用五合一电刀或双极电凝钳先电凝肌瘤包膜和血管，再切开包膜暴露瘤体，如出血较多时，可用套扎线将子宫套扎于宫颈内口水平；子宫瘤腔的出血：在剔除肌瘤的过程中正确的层次别离，在瘤体自然裸露，钳夹或固定肌瘤后，贴近瘤体边电凝边剥离可大大减少出血；子宫瘤腔的关闭：娴熟快捷的镜下缝合结扎，我们体会是最有效、最牢靠的止血方法，缝合好子宫创口也是手术成功与否的关键步骤；肌瘤取出采用子宫粉碎器逐条旋出，方便快捷。子宫肌瘤的腹腔镜手术无疑是保存器官的理性术式，随着腹腔镜手术技巧的提高和器械的更
17、新改良，子宫肌瘤的腹腔镜保守手术将有更广阔的前景。参考文献： Dessole L,Soriano D,Poncelet C,et al.Determinants of pregnancy rate and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy for infertility.etil Steril,2001,76:370. Seigman，Daniel S,ezhat F,et al.Gynaecology for fibroid.Infertil Reprod Med Clin North Am,2002,13(2):375. Mar
18、tle MJ.Laparoscopically assised vaganal hysterectomy;a review of 106 cases.J Laparosc Surg,1995,5(6):371. 郎景和.妇科腹腔镜手术现状、争议和开展.中华妇产科杂志，1996，631：323. Seracchioli R,Rossi S,Govodi F,et al.Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata:a randomized comparison with abdominal mymectomy.Hum Reprod,2000,15(12):129. Falcone T,Bedaiwy MA.Minimally invasive management of uterine fibroids.Curr Opin in Obstet Gynecol,1999,94:168.