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1、甲状腺功能亢进症-(2)anterior pituitaryparaventricular nucleusHypothalamusAnterior PituitaryThyroid glandTRH+TSHThyroid-T4,T3-SRIF5-deiodination(outer 5-deiodination(outer ring)ring)T T3 3 active5-deiodination(inner 5-deiodination(inner ring)ring)rT rT3 3 inactiveThyroid hormone metabolismRegulatory Regulato
2、ry mechanismsmechanisms 甲状腺毒症的常见原因甲状腺毒症的常见原因甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进类型 Graves 病病 Graves病病,简称简称 GD,称毒性弥称毒性弥漫性甲状腺肿或漫性甲状腺肿或Basedow病、病、Parry病。是一种伴甲状腺激素分泌增多病。是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫病。占甲亢的器官特异性自身免疫病。占甲亢的的80%85%。主要表现：甲状腺。主要表现：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿。前黏液性水肿。病因 发病机制现在认为GD是一种器官特异性的自身免疫性疾病甲状腺TSH-R结合TH以
3、往误认为下丘脑TRH垂体前叶TSH抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等1.GD与遗传有关，与一定的HLA类型有关遗传易感性+感染、精神创伤诱因 免疫功能紊乱Ts功能缺陷 对Th细胞抑制 BL产生自身Ab2、自身免疫、自身免疫 TSAbTRAb TSBAb TGITRAb：TSH受体抗体受体抗体 TSH-receptor antibodyTSAb：TSH受体刺激性抗体受体刺激性抗体 thyroid stimulating antibodyTSBAb：TSH刺激阻断性抗体刺激阻断性抗体 TSHstimulating blocking antibody TGI:甲状腺生长免疫球蛋白甲状腺生
4、长免疫球蛋白 thyroid growthimmunoglobinlins TSAb竟争与竟争与TSH受体结合，受体结合，激活腺苷环化酶，使得激活腺苷环化酶，使得C-AMP增多，增多，T3、T4、分泌、分泌增加而导致甲亢。增加而导致甲亢。病理病理一、甲状腺一、甲状腺 二、眼二、眼三、胫前粘液性水肿三、胫前粘液性水肿四、其他四、其他临床表现临床表现 多见于女性，多见于女性，男：女为男：女为1：46，2040岁岁多见。典型表现：甲状腺毒多见。典型表现：甲状腺毒症表现、甲状腺肿及眼征。症表现、甲状腺肿及眼征。(一一)甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现1、高代谢综合征、高代谢综合征 怕热多汗怕热多汗,皮肤潮
5、皮肤潮湿湿,多食易饥多食易饥,体重减轻体重减轻,疲乏乏力疲乏乏力,低低热热,危象时可有高热。危象时可有高热。2、精神、神经系统、精神、神经系统 神经过敏神经过敏,易激易激动动,烦躁多虑烦躁多虑,失眠紧张失眠紧张,多言多动多言多动,思思想不集中想不集中,幻觉幻觉,亚躁狂症。偶有寡言亚躁狂症。偶有寡言抑郁，神情淡漠，舌手震颤，腱反抑郁，神情淡漠，舌手震颤，腱反射活跃。射活跃。3、心血管系统症状：心悸、胸闷、气促症状：心悸、胸闷、气促体征：心动过速、心律失常、心体征：心动过速、心律失常、心尖区尖区S1亢进、心脏增大、脉压差增亢进、心脏增大、脉压差增大。大。4、消化系统、消化系统 食欲亢进，但体食欲亢
6、进，但体重明显减轻，少数老年病人可重明显减轻，少数老年病人可厌食，腹泻，肝脏可稍大，转厌食，腹泻，肝脏可稍大，转氨酶增高，偶见黄疸。氨酶增高，偶见黄疸。5 5、肌肉骨骼系统、肌肉骨骼系统、肌肉骨骼系统、肌肉骨骼系统负氮平衡负氮平衡软弱无力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎缩软弱无力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎缩Ca2+排出排出骨质疏松、骨痛骨质疏松、骨痛T3 T4肌酸代谢障碍肌酸代谢障碍高能磷酸腱合成高能磷酸腱合成（以骨盆、大腿肌多见以骨盆、大腿肌多见 甲状腺性肌病甲状腺性肌病）合并：周麻。突然合并：周麻。突然/间断两侧对称性瘫痪。在饱餐、大间断两侧对称性瘫痪。在饱餐、大量饮酒、静脉推注高糖、晨起、精神刺激
7、后引起。量饮酒、静脉推注高糖、晨起、精神刺激后引起。重症肌无力。重症肌无力。6、造血系统、造血系统 WBC减少，淋巴细胞比例增减少，淋巴细胞比例增高，单核细胞增加，可伴发高，单核细胞增加，可伴发ITP。7、生殖系统、生殖系统 女性月经减少或闭经。男性女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生。阳痿，偶有乳腺增生。（二）甲状腺肿（二）甲状腺肿视诊：弥漫性对称性肿大呈蝶视诊：弥漫性对称性肿大呈蝶形，吞咽时上下移动。形，吞咽时上下移动。触诊触诊:质软，久病者较韧，无质软，久病者较韧，无触痛，可有震颤。触痛，可有震颤。听诊听诊:血管杂音（血管杂音（bruit）甲状腺肿甲状腺肿眼征眼征（三）眼征（三）眼
8、征 25%-50%有突眼有突眼单纯性：干性、良性、非浸润性单纯性：干性、良性、非浸润性浸润性：水肿性、恶性浸润性：水肿性、恶性1、突眼度18mm(正常为16mm)2、瞬目减少，视物凝视(Stellwag征)3、睑裂增宽，平视角膜上缘外露4、上眼睑颤动，尤其是闭合时有细微颤动。5、上睑挛缩征(Von grafe征)6、Joffroy征 向上看时前额皮肤不能皱起7、Mobius征 辐辏不良常无自觉症状，病情控制后常自行缓解，一般无须特殊处理。眼征眼征眼征眼征A A、良性突眼、良性突眼B、恶性突眼1、突眼度高 19mm2、良性突眼+自觉症状(畏光、流泪、疼痛、视力模糊、视力下降、角膜溃疡、结膜充血甚
9、至失明)不易治愈、甲亢病情控制后不易好转。Exopthalamos in Graves DiseaseLid Lag in Graves DiseaseGraves病眼征的分级标准(ATA)级别级别 眼部表现眼部表现0 0 无症状和体征无症状和体征1 1 无症状无症状,体征有上睑挛缩体征有上睑挛缩2 2 有症状和体征有症状和体征,软组织受累软组织受累3 3 突眼突眼(18mm18mm)4 4 眼外肌受累眼外肌受累 5 5 角膜受累角膜受累6 6 视力丧失视力丧失(视神经受累视神经受累)严重程度的判断严重程度的判断美国甲状腺眼病学会将突眼分为美国甲状腺眼病学会将突眼分为0级级至至6级，级，即即N
10、OSPECS分级法。分级法。0级：级：No physical signs or symptoms 无症状无症状or 体征。体征。1级：级：Only signs,no symptoms,仅有仅有体征，无症状。体征仅有上睑挛体征，无症状。体征仅有上睑挛缩、凝视、突眼度在缩、凝视、突眼度在22mm之内。之内。2级：级：Soft tissue involvement 软组织软组织受累，有症状体征。受累，有症状体征。3级：级：Proptosis22mm.4级：级：Extraocular muscle invalvement眼外肌受累。眼外肌受累。5级：级：Corneal invalvement 角膜受累
11、。角膜受累。6级：级：Sight loss or loptic nerve involvement 视力丧失，视神经受累。视力丧失，视神经受累。特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型（一）甲状腺危象（一）甲状腺危象 危象前期危象前期 危象期危象期 T 39。C 39。C P 159次次/分分 160次次/分分Bp 升高升高 下降下降神智神智 烦躁、思睡烦躁、思睡 烦躁、思睡、昏迷烦躁、思睡、昏迷食欲食欲 下降下降 呕吐频频呕吐频频大便大便 增多增多 腹泻腹泻出汗出汗 多汗多汗 大汗淋漓，继而汗闭大汗淋漓，继而汗闭体重体重 减轻减轻 明显减轻明显减轻（二）甲状腺毒症性心脏病（二）甲状腺毒症性心脏病
12、 12%-22%1、甲亢史、甲亢史2、以下四项有一项、以下四项有一项a、心脏扩大、心脏扩大 b、心律失常、心律失常 c、心衰（高排出量型心力衰、心衰（高排出量型心力衰竭竭)d、心绞痛，心梗、心绞痛，心梗3、除外其它心脏病、除外其它心脏病4、甲亢控制后心脏病变明显好转或消失、甲亢控制后心脏病变明显好转或消失（三）淡漠型甲亢（三）淡漠型甲亢 隐蔽型、无力型隐蔽型、无力型:起病隐袭起病隐袭,高高代谢症候群代谢症候群,甲状腺肿及眼征均不明甲状腺肿及眼征均不明显。显。（四）（四）T3型和型和T4型甲亢型甲亢（五）亚临床甲亢（五）亚临床甲亢 T 3 、T 4 正常正常,TSH（六）妊娠（六）妊娠 期甲亢期
13、甲亢1、妊娠合并甲亢、妊娠合并甲亢 TT3 、TT4妊娠时可增高，因妊娠时可增高，因TBG增增高。需测高。需测FT3、FT4来诊断。来诊断。TSAb阳性，为阳性，为GD。2、HCG相关性甲亢相关性甲亢 亦称妊娠剧吐性甲亢，亦称妊娠剧吐性甲亢，HHG。HCG与与TSH的的亚基相同，俩者的受体分子十分相似，亚基相同，俩者的受体分子十分相似，故故HCG和和TSH受体结合存在交叉反应。受体结合存在交叉反应。TSAb阴性，阴性，HCG明显明显。3、新生儿甲亢、新生儿甲亢 母体的母体的TRAb通过胎盘通过胎盘4、产后免疫抑制解除，、产后免疫抑制解除，GD易于发生易于发生5、产后甲状腺炎、产后甲状腺炎（七）
14、胫前粘液性水肿（七）胫前粘液性水肿 5%（八）（八）Graves眼病眼病 25%50%甲甲状腺功能正常的状腺功能正常的 Graves眼病眼病（EGO）。眼征达）。眼征达4级以上者，级以上者，称为称为Graves眼病眼病 （GO）,又称甲又称甲状腺相关性眼病状腺相关性眼病(TAO)。七、胫前粘液性水肿七、胫前粘液性水肿 5%实验室及其它检查实验室及其它检查 包括三大类，甲状包括三大类，甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定和甲状腺的影像学检查。腺的影像学检查。（一）血清总甲状腺素（一）血清总甲状腺素（TT4）判断甲功最基本的筛选指标。判断甲功最基本的筛选指标。T4
15、 99.95%与蛋白结合与蛋白结合,80%-90%与与TBG结合。结合。TBG：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。TBG：雄激素、低蛋白血症、糖皮质激：雄激素、低蛋白血症、糖皮质激素。素。（二）血清总三碘甲状腺原氨酸（二）血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）亦受亦受TBG影响影响（三）血清游离甲状腺素（三）血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状）、游离三碘甲状腺原氨酸（腺原氨酸（FT3）是诊断甲亢的首选指标是诊断甲亢的首选指标（四）促甲状腺激素测定（四）促甲状腺激素测定（TSH）是反映甲状腺是反映甲状腺功能的最敏感的指标。功能的最敏感的指标。ICMA(免疫化学发光法免
16、疫化学发光法)：第三代：第三代TSH测定法，测定法，灵敏度达到灵敏度达到0.001mu/L 。取代。取代TRH兴奋试验兴奋试验,是是诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。诊断亚临床型甲亢和亚临床型甲减的主要指标。（五）（五）131I摄取率摄取率 目前被激素测定技术所取代。目前被激素测定技术所取代。甲亢：总摄取量增加，高峰前移。甲亢：总摄取量增加，高峰前移。（六）促甲状腺激素受体抗体（六）促甲状腺激素受体抗体（TRAb）（七）甲状腺刺激抗体（七）甲状腺刺激抗体（TSAb）（八）眼部（八）眼部CT和和MRI（九）甲状腺放射性核素扫描（九）甲状腺放射性核素扫描诊断诊断1、确定有无甲状腺毒症、确定
17、有无甲状腺毒症 TSH T3 T42、确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进。、确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进。3、确定引起甲亢的原因。、确定引起甲亢的原因。（一）甲亢的诊断（一）甲亢的诊断 1 高代谢症状和体征高代谢症状和体征甲状腺肿伴或不伴血管杂音甲状腺肿伴或不伴血管杂音血清血清FT4增高，增高，TSH降低。降低。（二）（二）GD的诊断的诊断 甲亢诊断成立甲亢诊断成立甲状腺肿大呈弥漫性甲状腺肿大呈弥漫性伴浸润性突眼伴浸润性突眼TRAb和和TSAb阳性阳性其他甲状腺自身抗体阳性其他甲状腺自身抗体阳性胫前黏液性水肿胫前黏液性水肿具备具备1、2者诊断成立者诊断成立 鉴别诊断鉴别诊断（
18、一）其他原因所致的甲状腺毒症鉴别。（一）其他原因所致的甲状腺毒症鉴别。（二）甲亢的原因鉴别（二）甲亢的原因鉴别 结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿 10%甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤 5%主要手段主要手段 ECT，B超超结节性毒性甲状腺肿：增强和减弱区呈灶性分布。结节性毒性甲状腺肿：增强和减弱区呈灶性分布。自主高功能腺瘤：自主高功能腺瘤：腺瘤区核素增强，其它区域分布稀腺瘤区核素增强，其它区域分布稀疏。疏。治疗治疗 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD），放射性），放射性碘和手术治疗。碘和手术治疗。（一）（一）ATD 治愈率治愈率40%左右左右机理：抑制甲状腺中的过氧化物酶，抑机理：
19、抑制甲状腺中的过氧化物酶，抑制制TH合成，近年发现可抑制免疫球蛋白合成，近年发现可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。下降。PTU还抑制还抑制5-脱碘酶。脱碘酶。硫脲类：硫脲类：PTU 、MTU咪唑类：咪唑类：MM I、CMZ 1、适应证：除外对该药严重副作用、适应证：除外对该药严重副作用外均可用。外均可用。2、剂量与疗程、剂量与疗程：初治期初治期 68周周 减量期减量期 34m 维持期维持期 11.5年年PTU、MTU 300-450mg/d 200-150-100mg/d 5
20、0mg/dMM、CMZ 30-40mg/d 20-15-10mg/d 5mg/d每每24周减量一次周减量一次3、不良反用、不良反用 粒细胞减少粒细胞减少 10%10%治疗开始后治疗开始后2 23 3月内，或月内，或WBC3109/LWBC3109/L或中性粒细胞或中性粒细胞1.5109/L1.5109/L时应停时应停药。药。皮疹皮疹 2 23%3%胆汁淤积性黄疸，血管神经性水肿，中毒性肝胆汁淤积性黄疸，血管神经性水肿，中毒性肝炎，急性关节痛等立即停药。炎，急性关节痛等立即停药。4 4、停药指标、停药指标 ATD ATD维持治疗维持治疗18182424个月可以停药。个月可以停药。下述预示甲亢可以
21、治愈下述预示甲亢可以治愈甲状腺肿消失甲状腺肿消失TSAbTSAb转阴转阴（二（二)131131I I治疗治疗 特异性被甲状腺摄取，放出特异性被甲状腺摄取，放出射线，射线，破坏甲状腺组织。破坏甲状腺组织。1 1、治疗效果和副作用的评价、治疗效果和副作用的评价2 2、适应证和禁忌证、适应证和禁忌证成人成人GravesGraves病伴甲状腺肿大病伴甲状腺肿大度以上度以上ATDATD无效或过敏者无效或过敏者甲亢手术后复发甲亢手术后复发甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病甲亢合并白细胞减少和（或）血小板减少或全血细胞减少甲亢合并白细胞减少和（或）血小板减少或全
22、血细胞减少老年甲亢老年甲亢甲亢合并糖尿病甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢自主功能性甲状腺结节合并甲亢相对适用证青少年和儿童甲亢、用青少年和儿童甲亢、用ATD治疗失败、拒治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证绝手术或有手术禁忌证甲亢合并肝、肾等脏器功能损害甲亢合并肝、肾等脏器功能损害Graves眼病轻度和稳定期的中重度病例可眼病轻度和稳定期的中重度病例可单用单用131I治疗治疗禁忌证禁忌证 妊娠、哺乳期妇女妊娠、哺乳期妇女3、并发症、并发症 甲减甲减 国内一年内的发生率国内一年内的发生率4.6%5.4%，以后每年递增，以后每年递增1%2%。80%一次治
23、愈。一次治愈。甲状腺炎甲状腺炎 710天内发生，严重天内发生，严重者使用阿司匹林或糖皮质激素。者使用阿司匹林或糖皮质激素。（三）手术治疗（三）手术治疗（四）其它药物治疗（四）其它药物治疗1、碘剂、碘剂 应减少碘摄入，忌应减少碘摄入，忌食含碘丰富的食物及中药。食含碘丰富的食物及中药。术前，甲亢危象时用碘剂。术前，甲亢危象时用碘剂。2、受体阻滞剂受体阻滞剂阻断阻断TH对心脏的兴奋作用对心脏的兴奋作用 阻断外周阻断外周T4T3（五）甲状腺危象的防治（五）甲状腺危象的防治针对诱因治疗针对诱因治疗抑制抑制TH合成合成 首选首选PTU抑制抑制TH释放释放抑制抑制TH释放释放心得安心得安 2040mg q6
24、-8h氢考氢考50-100mg q6-8h透析，血浆置换透析，血浆置换降温降温支持治疗支持治疗（六）（六）Graves眼病的治疗眼病的治疗1、轻度、轻度GO 局部和控制甲亢为主局部和控制甲亢为主畏光：戴有色眼镜畏光：戴有色眼镜角膜异物感：人工泪液角膜异物感：人工泪液保护角膜：夜间遮盖保护角膜：夜间遮盖眶周水肿：抬高床头眶周水肿：抬高床头 轻度复视：棱镜矫正轻度复视：棱镜矫正强制性戒烟强制性戒烟有效控制甲亢有效控制甲亢告知告知2、中度和重度（1）糖皮质激素（2）放射治疗（3）眶减压手术（4）控制甲亢（七）妊娠期甲亢的治疗（七）妊娠期甲亢的治疗 1、ATD治疗治疗 小剂量小剂量 PTU，维持甲功正
25、常偏高。不，维持甲功正常偏高。不主张合用主张合用L-T4。2、产后、产后GD 3、手术治疗、手术治疗 46月时可做月时可做4、哺乳期的、哺乳期的ATD治疗治疗 PTU每天每天300mg是安全的是安全的（八）甲亢心的治疗（八）甲亢心的治疗 1 1、ATDATD治疗治疗 2 2、131131I I治疗治疗3 3、受体阻断药受体阻断药4 4、处理心衰、处理心衰5 5、控制房颤、控制房颤（九）（九）特别提示特别提示 1 1、遇到甲亢合并肝功能损害者，一定要先排除各遇到甲亢合并肝功能损害者，一定要先排除各型肝炎后才能考虑甲亢合并肝损，合并肝损者应型肝炎后才能考虑甲亢合并肝损，合并肝损者应到到专科专科医院
26、诊治。医院诊治。2 2、甲亢病人用药前需先查白细胞，如用药前白细胞、甲亢病人用药前需先查白细胞，如用药前白细胞低考虑是甲亢所致（必要时需行骨穿排除血液病）低考虑是甲亢所致（必要时需行骨穿排除血液病），用药后白细胞下降则考虑药物所致。，用药后白细胞下降则考虑药物所致。3 3、医生应嘱病人定期复查白细胞，遇到患者咽痛、医生应嘱病人定期复查白细胞，遇到患者咽痛、发热者更应立即检查白细胞，如白细胞低于发热者更应立即检查白细胞，如白细胞低于4.0104.0109 9/L/L，应嘱患者到上级医院就诊。，应嘱患者到上级医院就诊。4 4、医生应嘱病人坚持长程疗法，至少、医生应嘱病人坚持长程疗法，至少1 1年半
27、年半至至2 2年，但要及时减量。医生应根据病情和年，但要及时减量。医生应根据病情和化验结果调整甲亢药物的剂量和决定停药化验结果调整甲亢药物的剂量和决定停药时间，避免发生药源性甲减。时间，避免发生药源性甲减。5 5、如、如GravesGraves眼病需用激素治疗，需密切观察眼病需用激素治疗，需密切观察激素的副作用。激素的副作用。6 6、有低热患者，不要一味考虑甲亢所致，还、有低热患者，不要一味考虑甲亢所致，还是得先排除其它原因的发热，特别要常规是得先排除其它原因的发热，特别要常规作胸片检查，排除肺结核。作胸片检查，排除肺结核。谢谢聆听此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢