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1、城乡城乡居民健康档案的居民健康档案的 内内容与工作程序容与工作程序 提要 居民健康档案的内容居民健康档案的内容 居民健康档案表单填写说明与要求居民健康档案表单填写说明与要求 居民健康档案信息的管理居民健康档案信息的管理 居民健康档案信息的利用居民健康档案信息的利用 卫生部建立居民健康档案指导意见卫生部建立居民健康档案指导意见 居民健康档案管理工作流程居民健康档案管理工作流程00.居民健康档案的定义v健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现，
2、是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具，是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据。v国务院新医改方案中明确地提出：到2011年全国将统一建立城乡居民健康档案。指导意见v卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见中华人民共和国卫生部2009-12-0315:33:47v本指导意见的主要政策依据是：根据中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）和国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知（国发200912号）精神。卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见v一、指导思想、工作目标和基本原则v（一）指导思想。以科学发展
3、观为指导，按照深化医药卫生体制改革总体要求，将建立、使用和管理居民健康档案作为建立健全基本医疗卫生制度的重要举措，创新基层医疗卫生机构服务模式，完善服务功能，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见v（二）工作目标。到2009年底，按照国家统一建立居民健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到5，城市地区居民健康档案建档率达到30；到2011年，农村达到30%，城市达到50%。到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫
4、生服务和基本医疗服务。v（三）基本原则。v政策引导、居民自愿。加强政策宣传，积极引导城乡居民自愿参与建立健康档案工作。v突出重点、循序渐进。优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、03岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群。卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见v规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用和管理，保证信息的连续性、完整性和有效使用。v资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础，充分利用辖区相关资源，共建、共享居民健康档案信息，逐步实现电子信息化。卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见v二、积极稳妥推进建立城乡居民健康档案工作v（一）逐步建立健康档案。建立城乡居民健康档
5、案工作应当在县（市、区）卫生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构具体负责。通过开展国家基本公共卫生服务、日常门诊、健康体检、医务人员入户服务等多种方式为居民建立健康档案，并根据服务提供情况做相应记录。健康档案信息应当齐全完整、真实准确。其他医疗卫生机构应当配合做好健康档案的补充和完善工作。居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。具体内容和方法执行国家基本公共卫生服务规范（2009年版）有关要求。卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见v（二）有效使用健康档案。健康档案应当统一存放
6、于城乡基层医疗卫生机构。根据有关法律法规的规定，城乡基层医疗卫生机构提供医疗卫生服务时，应当调取并查阅居民健康档案，及时记录、补充和完善健康档案。要做好健康档案的数据和相关资料的汇总、整理和分析等信息统计工作，了解和掌握辖区内居民的健康动态变化情况，并采取相应的适宜技术和措施，对发现的卫生问题有针对性地开展健康教育、预防、保健、医疗和康复等服务。以居民健康档案为平台，促进基层医疗卫生机构转变服务模式，实现对城乡居民的健康管理。卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见v（三）规范管理健康档案。城乡基层医疗卫生人员在为居民建立及使用健康档案时，要符合执业医师法、乡村医生从业管理条例等有关法律法
7、规规定。基层医疗卫生机构应当建立居民健康档案的调取、查阅、记录、存放等制度，明确居民健康档案管理相关责任人，保证居民健康档案的方便使用和保管保存。各县级卫生行政部门要落实好建立健康档案的机构、人员、经费和设施等保障措施并加强对建立健康档案工作的监督管理。v居民健康档案一经建立，要为居民终身保存。要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的，居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构，更不能用于商业目的。v城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时，应当将所建立的居民健康档案完整移交给县级卫生行
8、政部门或承接延续其职能的机构管理。卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见v（四）逐步建立电子健康档案信息系统。各地要积极创造条件，根据卫生部健康档案基本架构与数据标准（试行）（卫办发200946号）、基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）和相关服务规范的要求，逐步推进建立标准化电子健康档案。鼓励以省或地级市为单位研究开发相关信息系统。电子健康档案信息系统要逐步与新型农村合作医疗、城镇职工和居民基本医疗保险信息系统以及传染病报告、免疫接种、妇幼保健和医院电子病例等信息系统互联互通，实现信息资源共享，建立起以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导
9、意见v三、保障措施v（一）加强领导,落实责任。地方各级卫生行政部门要充分认识建立城乡居民健康档案工作的必要性和重要性，加强领导，把建立统一居民健康档案工作作为基本医疗卫生服务制度建设、实现基本公共卫生服务均等化的重要内容纳入议事日程。要明确各级卫生行政部门的职责分工，县级卫生行政部门是建立城乡居民健康档案工作的责任主体。要层层落实工作任务，结合本地实际制订工作目标、实施计划和方案，确保建立居民健康档案工作取得实效。v（二）加强宣传，动员居民广泛参与。各地区要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的作用，积极宣传建立统一城乡居民健康档案的重要意义，提高居民健康意识。县级卫生行政部门和基层医疗卫生机
10、构要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会等基层管理组织和辖区单位的协调与沟通，争取支持，引导居民自觉自愿参与建档工作。卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见v（三）完善经费保障措施。地方各级卫生行政部门要积极协调有关部门，按照有关要求，将建立健康档案工作纳入国家基本公共卫生服务项目并落实相关经费。健康档案的保管保存、日常运行维护、人员培训以及信息系统建设等费用应当纳入财政预算，保障相关经费投入。经费的拨付应当与健康档案建立的数量和质量等考核结果挂钩。v（四）加强健康档案管理能力建设。地方各级卫生行政部门应当广泛开展针对基层医疗卫生人员和管理人员的培训，重点强化居民健康档案相关政策、知
11、识和技能等，使其充分了解工作要求和工作内容，掌握健康档案建立、使用和管理的基本技术和方法。采取多种方式提高相关人员收集、管理和应用信息的能力。v（五）加强监督检查。地方各级卫生行政部门要把建立、使用和管理城乡居民健康档案工作作为卫生行政部门和基层医疗卫生机构绩效考核的重要内容。要会同有关部门，加强对建立居民健康档案工作的检查评估，及时向同级政府及上级卫生行政部门反映检查中发现的问题，调整相关政策措施。卫生部将不定期对城乡居民健康档案的建立、使用和管理等工作进行检查评估。01、居民健康档案的内容居民健康档案设计思路三维概念架构时序性层次性逻辑性出生出生 死亡死亡儿童、青少年、育龄妇女、中年人、老
12、年人儿童、青少年、育龄妇女、中年人、老年人预预防防、医医疗疗、保保健健、康康复复、健健康康教教育育优先领域、服务需求优先领域、服务需求vv居民健康档案的具体内容1.个人基本情况个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息等基本健康信息2.健康体检健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等用药情况、健康评价等3.重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求包括国家基本公共卫生服务项目要求的的036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性
13、精神疾病个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录患者等各类重点人群的健康管理记录4.其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录、转诊记录等会诊记录、转诊记录等同一居民健康档案的内容v一般人群和老年人个人基本情况、健康体检、医疗卫生服务记录个人基本情况、健康体检、医疗卫生服务记录v孕产妇增加增加孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表v036个月儿童增加增加0-36个月儿童健康管理记录表个月儿童健康管理记录表v0-6岁儿童增加增加06岁儿童预防接种卡岁儿童预防接种卡v慢性病、重性精神疾病患
14、者增加增加随访服务或健康管理记录表随访服务或健康管理记录表首首 次次 建建 档档年年 度度 更更 新新动动动动态态态态更更更更新新新新vv居民健康档案的具体内容5.农村地区农村地区在居民个人健康档案基础上在居民个人健康档案基础上可增加家庭成可增加家庭成员员基本信息和变更情况，及家庭成员主要健康问题，基本信息和变更情况，及家庭成员主要健康问题，社会经济状况，农村家庭厨房、厕所使用、禽畜栏设社会经济状况，农村家庭厨房、厕所使用、禽畜栏设置等信息置等信息例如例如 序号姓名性别年龄关系身份证号备注1主要健康问题：2主要健康问题：3主要健康问题：4主要健康问题：5主要健康问题：6主要健康问题：7主要健康
15、问题：注1、家庭成员指主要生活（吃、睡）在该住宅的家庭成员及符合建档条件的暂住人口；2、关系：指在家庭中与户主的关系；3、主要健康问题：此处过录个人基本信息表里既往史的疾病目录中的主要健康问题。家庭成员基本情况目录晋中市城乡居民健康档案（2009版）家族档案情况登家族档案情况登记表表家庭编号家庭编号户主姓名户主姓名家庭地址家庭地址 省省 市市 区（县）区（县）街道（乡）街道（乡）家庭电话家庭电话家庭总人口家庭总人口现住人口现住人口*月人均收入月人均收入*住房类型住房类型居住面积居住面积*燃料类型燃料类型*饮用水来源饮用水来源*卫生设施类型卫生设施类型*家庭经济状况家庭经济状况家庭家庭成员成员姓
16、名姓名性别性别出生日期出生日期身份证号身份证号与户主关系与户主关系家庭家庭主要主要问题问题建档日期建档日期建档机构建档机构建档责任人建档责任人基本内容基本内容基本信息基本信息问题摘要问题摘要服务记录服务记录完整健康档案的信息来源完整健康档案的信息来源人口统计学特征信息人口统计学特征信息社会经济学特征信息社会经济学特征信息教育特征信息教育特征信息婚姻特征信息婚姻特征信息职业特征信息职业特征信息医疗保险特征信息医疗保险特征信息亲属特征信息亲属特征信息建档信息建档信息.既往疾病史既往疾病史过敏史过敏史免疫接种史免疫接种史生育史生育史主要健康指标主要健康指标健康危险因素健康危险因素特殊疾病情况特殊疾病
17、情况.儿童保健服务记录儿童保健服务记录 出生医学登记出生医学登记 新生儿疾病筛查记录新生儿疾病筛查记录妇女保健服务记录妇女保健服务记录 婚前保健服务记录婚前保健服务记录 孕产期保健服务记录孕产期保健服务记录疾病预防控制记录疾病预防控制记录 免疫接种记录免疫接种记录 传染病报告传染病报告疾病管理记录疾病管理记录 高血压病例管理记录高血压病例管理记录 糖尿病病例管理记录糖尿病病例管理记录医疗服务记录医疗服务记录 门诊诊疗记录门诊诊疗记录 住院诊疗记录住院诊疗记录02、居民健康档案、居民健康档案管理工作流程管理工作流程确确定定建建档档对对象象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调
18、用、更新调用、更新发发放放居居民民信信息息卡卡健康档案管理的总流程 具体流程具体流程1.健康档案服务对象v卫生部12月3日发布卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见指出建立城乡居民健康档案工作应当在县建立城乡居民健康档案工作应当在县(市、区市、区)卫卫生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心、生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构具体负责基层医疗卫生机构具体负责要突出重点、循序渐进，优先为老年人、慢性病要突出重点、循序渐进，优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、患者、孕产妇、0-3岁儿童等
19、建立健康档案，逐步岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群扩展到全人群建档对象的确认服务服务对象对象分类分类到社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院、到社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院、村卫生室接受卫生服务的本社区常住居民，村卫生室接受卫生服务的本社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民包括居住半年以上的户籍及非户籍居民社区卫生社区卫生服务重点服务重点管理人群管理人群本社区常住的孕产妇、本社区常住的孕产妇、0 03636个月个月儿童、老年人、高血压及糖尿病等儿童、老年人、高血压及糖尿病等慢性病患者、重性精神疾病患者慢性病患者、重性精神疾病患者建档对象建档对象的确定的确定本社区常住人口本社区
20、常住人口（现阶段为老年人、（现阶段为老年人、长期或经常来就诊者、社区干预项目长期或经常来就诊者、社区干预项目对象）对象）尚未建立健康档案尚未建立健康档案愿意建档愿意建档门诊医生、门诊医生、住院医生、住院医生、家庭病床医生、家庭病床医生、儿童保健医生、儿童保健医生、孕产妇保健医生、孕产妇保健医生、公共卫生医生公共卫生医生及其他相关及其他相关医护人员医护人员在门诊、住院、在门诊、住院、家庭病床、家庭病床、入户医疗服务、入户医疗服务、儿童保健、儿童保健、孕产妇保健、孕产妇保健、计划免疫接种、计划免疫接种、健康教育、健康教育、疾病筛查、疾病筛查、健康体检等健康体检等不同服务中进行不同服务中进行2.居民
21、健康档案工作模式v根据其主要健根据其主要健康问题和卫生康问题和卫生服务需要填写服务需要填写相关记录表单相关记录表单v同时为服务对同时为服务对象填写并发放象填写并发放居民健康档居民健康档案信息卡案信息卡工作内容工作内容建档主体建档主体信息采集环节信息采集环节 农村地区建立居民健康档案要与新型农村合作医疗工作相结合农村地区建立居民健康档案要与新型农村合作医疗工作相结合 城市居民城市居民健康档案要与健康档案要与城镇居民、职工医保城镇居民、职工医保工作相结合工作相结合健康评价健康评价健康指导健康指导住院治疗情况住院治疗情况主要用药情况主要用药情况3.居民健康档案的建立v填写个人基本信息表v填写健康填写
22、健康 体检表体检表 询问个人一般情况询问个人一般情况 询问个人询问个人 健健 康康 史史 包括姓名、性别、出生日期、包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无家族史、遗传病史、有无残疾
23、等残疾等 生活方式生活方式现存健康问题现存健康问题一般状况、查体、一般状况、查体、脏器功能、辅助检查、脏器功能、辅助检查、中医体质辨识中医体质辨识居民健康档案的建立的原则、形式和要求v居民健康档案编制v原则：结构化、灵活性v形式：统一、简明、实用v要求：完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化v标准化健康档案v入户调查收集基础资料专题调查社区诊断v健康档案系统地，动态地掌握居民健康状况0-36个月儿童健康管理记录表个月儿童健康管理记录表孕孕 产产 妇妇 健康管理记录表健康管理记录表0-6岁儿童预防接种卡表岁儿童预防接种卡表慢性病患者随访记录表慢性病患者随访记录表建立居民个人健康档案v填写重点人群
24、健康填写重点人群健康管理记录表管理记录表 v填写封面填写封面 随访表、随访表、图、卡图、卡 接诊记录、会诊记录接诊记录、会诊记录转诊记录（转诊单）转诊记录（转诊单）v其它医疗卫生其它医疗卫生服务记录表服务记录表装入居民健康装入居民健康档案袋统一存档案袋统一存放，录入计算放，录入计算机建立电子化机建立电子化健康档案健康档案v填写居民填写居民信信 息息 卡卡 其它医疗卫生服务其它医疗卫生服务过程中建立的健康档案过程中建立的健康档案相关记录表单相关记录表单4.居民健康档案的调用v乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）v入户服务入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随
25、访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 调调 用用年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 持持居民健康档居民健康档案信息卡案信息卡，调，调取其健康档案取其健康档案事先查阅服务对事先查阅服务对象的健康档案并象的健康档案并携带相应表单携带相应表单一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访5.居民健康档案的更新v乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)v入户服务入户服务日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 服服 务务 地地 点点 服服 务务 对象对象 档档 案案 更更 新新一
26、一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访对一般复诊者对一般复诊者填写接诊记录和填写接诊记录和/或或根据复诊情况填写其它应记录的根据复诊情况填写其它应记录的项目。接诊完毕，由接诊医生将项目。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群对重点管理人群，由责任医生填，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表。接诊完毕，录或相应的随访表。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、由责任医生将居民健康档案汇总、归档。归档。对年度健康体检者对年度健康体检者接诊医生或责接诊医生或责
27、任医生应根据健康体检表的内容，任医生应根据健康体检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康体检表。接诊完毕，年度的健康体检表。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。完整工作过程如流程图完整工作过程如流程图确定建档对象的具体流程居民健康档案管理流程图居民健康档案室或信息系统03、居民健康档案表、居民健康档案表单单 填写说明与要求填写说明与要求（一）居民健康档案表单组成v1.居民健康档案封面v2.个人基本信息表v3.健康体检表v4.重点人群健康管理记录表（图、卡）v5.其他医疗卫生服务记录表v6.居
28、民健康档案信息卡v重点人群健康管理记录表（图、卡）036个月儿童健康管理记录表个月儿童健康管理记录表孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表06岁儿童预防接种卡岁儿童预防接种卡高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表糖尿病患者随访服务记录表糖尿病患者随访服务记录表重性精神疾病患者健康管理记录表重性精神疾病患者健康管理记录表v按各专项服务规范相关表单填写要求执行居民健康档案表单组成居民健康档案表单组成（二）健康档案填写的基本要求v1.用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整v2.数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划
29、去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改v3.在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995，TCD)健康档案填写的基本要求v4.在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字如性别为男者，应在性别栏如性别为男者，应在性别栏“”内填写与内填写与“1男男”对应的对应的数字数字1v5.对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他
30、”或者“异常”选项编号对应的数字如既往疾病史为腰椎间盘突出症，则在该项目中应选择如既往疾病史为腰椎间盘突出症，则在该项目中应选择“其其它它”，既要在，既要在“其它其它”选项后写明选项后写明“腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症”，同，同时在项目栏时在项目栏“”内填写数字内填写数字12v6.没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写（三）各项表单填写方法与要求v健康档案封面编号-居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日封面填写说明v1.档案编号：采用16位编码制，由国家统一行政区划代码、乡镇(街道)代
31、码、居委会编码和居民个人编码组成（编码方法）v2.居民个人信息：姓名、联系电话应与个人基本信息表的内容一致；现住址和户籍地址应填写完整，包括所在区、乡(街)、村(居)委会、门牌；户籍地址应包括省(市)名称v3.建档信息：建档单位填写乡镇卫生院或社区卫生服务中心全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员居民健康档案编码方法v采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码第一段第一段为为前前6位数字位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使，表示县及县以上的行政区划，统一使用用中华人民共和国行政区划代码中华人民共和国行政
32、区划代码（GB2260）第二段第二段为为3位数字位数字，表示乡镇，表示乡镇(街道街道)，按照国家标准，按照国家标准GB/T10114-2003县以下行政区划代码编码规则县以下行政区划代码编码规则编制编制第三段第三段为为2位数字位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制地有关部门确定的编码规则进行编制第四段第四段为为5位数字位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制档顺序编制v在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后七位编码v个人基本信息表表单填表单填写方法
33、写方法与要求与要求个人基本信息表填写说明v该表包括10个方面的内容，涉及人口学特征、健康与疾病史等最基本的、变动相对较少的个人信息v该表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间v在国家基本公共卫生服务规范中，对该表的文化程度和家族史给出了概念和界定方法；对10个方面的各项内容详细规定了填写方法v特别需要注意的是性别按照国标（性别按照国标（GB）要求应按）要求应按4种情形选择填写种情形选择填写离退休者的工作单位应填写最后工作的单位名称离退休者的工作单位应填写最后工作的单位名称表单填写方法与要求v健康体检表健康体检表填写说明v该表包括症状、一般状
34、况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、中医体质辨识、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导等13个方面v该表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查健康体检表填写说明v在国家基本公共卫生服务规范中，对该表的各项内容详细规定了填写方法v特别需要注意的是查体项目：查体项目：如有异常应在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；如有异常应在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等辅助检查项目辅助检查项目可根据各地实际情况及不同人群情况
35、，有选择地开展可根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展中医体质辨识中医体质辨识部分，应由中医医务人员或经过培训的其他医务人员采用部分，应由中医医务人员或经过培训的其他医务人员采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准中医体质分类与判定标准进行测评后填写进行测评后填写主要用药情况部分主要用药情况部分是针对长期服药的慢性病患者，填写其最近是针对长期服药的慢性病患者，填写其最近1年内的主年内的主要用药情况要用药情况表单填写方法与要求接诊记录表接诊记录填写说明v本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居
36、民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写，其中就诊者的主观资料就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等就诊者的客观资料就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果：包括查体、实验室检查、影像检查等结果评估评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估问题评估处置计划处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等划、治疗计划、病人指导计划等表单填写方法与要求vv会诊记录表会
37、诊记录表本表供居民接受会诊医疗卫生服本表供居民接受会诊医疗卫生服务时使用务时使用v会诊原因会诊原因：责任医生填写患者：责任医生填写患者需会诊的主要情况需会诊的主要情况v会诊意见会诊意见：责任医生填写会诊：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见医生的主要处置、指导意见v会诊医生及其所在医疗机构会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名同一行依次签署姓名 表单填写方法与要求表单填写方法与要
38、求v双向转诊单双向转诊单填写说明v双向转诊单为就诊者转诊时使用，分为转出单、回转单及相应的存根v转诊的记录方式双向转诊双向转诊（转出）单（转出）单供居民双向转诊转出时使用，由供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写，其中转诊医生填写，其中v初步印象初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断：转诊医生根据患者病情做出的初步判断v主要现病史主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题：患者转诊时存在的主要临床问题v主要既往史主要既往史：患者既往存在的主要疾病史：患者既往存在的主要疾病史v治疗经过治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施：经治医生对患者实施的主要诊治措施v对应的存根对应的存根：由社区
39、卫生服务机构留存。其中就诊者的基本：由社区卫生服务机构留存。其中就诊者的基本信息应与健康档案封面和个人基本情况表的相应内容一致信息应与健康档案封面和个人基本情况表的相应内容一致双向转诊单填写说明v转诊的记录方式双向转诊双向转诊（回转）单（回转）单（回转）单（回转）单供居民双向转诊回转时使用，由转诊医供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。其中生填写。其中v主要检查结果主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。：填写患者接受检查的主要结果。v治疗经过治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。：经治医生对患者实施的主要诊治措施。v康复建议康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及：填写
40、经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议康复提出的指导建议v对应存根：对应存根：负责回转的医疗机构留存。要特别注意填写居负责回转的医疗机构留存。要特别注意填写居民在该就诊机构的病案号，以备查询民在该就诊机构的病案号，以备查询各类检查报告单据及转诊记录粘贴要求v服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面v双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档表单填写的其他要求v1各类表单中带有*号的项目是建议有条件的地区进行检查的项目v2各类表单
41、中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写居民健康档案信息卡表单填写方法与要求表单填写方法与要求居民健康档案信息卡填写说明v居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致v出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101v过敏史主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称04、居民健康档案、居民健康档案信息的管理信息的管理信息管理的过程社区社区居民居民政府政府社会社会社区卫生社区卫生服务机构服务机构四、健康档
42、案信息如何管理？四、健康档案信息如何管理？四、健康档案信息如何管理？v1.需求分析健康档案的内容设计基本涵盖目前基本医疗和公共卫生服务过程的方方面面，因此居民居民：通过健康档案了解自身甚或所有家庭成员的健康：通过健康档案了解自身甚或所有家庭成员的健康状况，增强自我保健意识，循证自我保健状况，增强自我保健意识，循证自我保健机构机构：通过健康档案掌握居民个体或群体健康状况、疾：通过健康档案掌握居民个体或群体健康状况、疾病控制状况，满足循证医疗、循证服务、循证管理和循病控制状况，满足循证医疗、循证服务、循证管理和循证决策的要求证决策的要求政府和社会政府和社会：通过健康档案信息的综合分析，客观评价：通
43、过健康档案信息的综合分析，客观评价卫生服务效率和效果，科学制定发展规划和相关政策卫生服务效率和效果，科学制定发展规划和相关政策健康档案信息如何管理？v2.信息的采集/获取质量保证是关键宣传是重要的基础性工作之一v媒体社会宣传v告知书社区宣传结合服务过程，取得居民信任与合作v门诊、住院、家庭病床v儿童保健、孕产妇保健、免疫接种v高血压、糖尿病、重性精神疾病管理v老年人健康查体、慢性病筛查强化质量管理，确保信息的真实性、可靠性、准确性实例实例卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见v加强宣传，动员居民广泛参与各地区要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的各地区要充分发挥广播、电视、报刊、网络等
44、媒体的作用，积极宣传建立统一城乡居民健康档案的重要意作用，积极宣传建立统一城乡居民健康档案的重要意义，提高居民健康意识义，提高居民健康意识县级卫生行政部门和基层医疗卫生机构要加强与乡镇县级卫生行政部门和基层医疗卫生机构要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会等基层管理组织和政府、街道办事处、村（居）委会等基层管理组织和辖区单位的协调与沟通，争取支持，引导居民自觉自辖区单位的协调与沟通，争取支持，引导居民自觉自愿参与建档工作愿参与建档工作浙江杭州：v健康档案的用途v个人隐私保密承诺个人隐私保密承诺v建立健康档案的好处建立健康档案的好处晋中市：信息的“快乐采集”v数据采集看4个率“敲门率、开门率
45、、应答率和准确率”v“35岁首诊测血压”实时检测系统：运用运用“计算机医生工作站计算机医生工作站”接诊，一般病人挂号后，计算机显示的信接诊，一般病人挂号后，计算机显示的信息为息为“白底黑字白底黑字”，而，而3535岁以上本年度首次就诊的病人挂号后，计算机岁以上本年度首次就诊的病人挂号后，计算机显示为显示为“绿底黑字绿底黑字”；当对后者的诊疗结束时，如疏漏血压的测量和输；当对后者的诊疗结束时，如疏漏血压的测量和输入，计算机屏幕会自动显示一提醒窗口入，计算机屏幕会自动显示一提醒窗口“请测量血压并予以输入请测量血压并予以输入”，否，否则不予保存则不予保存一些被检出的新发高血压病人信息计算机自动转入健
46、康档案管理系统的一些被检出的新发高血压病人信息计算机自动转入健康档案管理系统的“社区高血压病人监测管理库社区高血压病人监测管理库”，由社区医生纳入社区高血压管理网络，由社区医生纳入社区高血压管理网络进行全面健康干预，实现了通过信息化媒介将社区慢性病管理、预防保进行全面健康干预，实现了通过信息化媒介将社区慢性病管理、预防保健和临床诊疗等内容的有机结合健和临床诊疗等内容的有机结合v“医生工作站”的“提醒服务”：中心设有糖尿病、老年慢性支气管炎等数据库，依据病人病情的不同，中心设有糖尿病、老年慢性支气管炎等数据库，依据病人病情的不同，可在不同时段提供提醒服务可在不同时段提供提醒服务(因为有些病人是需
47、要月访的，有些是季访因为有些病人是需要月访的，有些是季访的，有些是半年访问的的，有些是半年访问的)。当医生打开电脑，系统就会自动列出需要访。当医生打开电脑，系统就会自动列出需要访问的病人名单问的病人名单晋中市：信息采集实施l+nX+Y模式v健康档案为l，妇女保健、儿童保健、计划免疫、传染病管理、肿瘤防治等可扩展的预防保健服务信息为nx，门诊和病房“医生工作站”的诊疗记录等信息为Yv社区卫生服务中心通过妇女保健、儿童保健、计划免疫、传染病管理、慢性病管理、肿瘤防治、健康教育等多个条线的预防保健服务过程采集临床资料，建立了磁卡信息管理系统v门诊和病房的病人诊疗记录等大量信息，通过“医生工作站”即时
48、自动加载，将每天发生的病人诊疗记录等信息自动输入系统的健康档案信息库内，最大限度地实现了健康档案的利用价值质量控制质量控制v强化意识强化强化责任意识责任意识，参与信息采集、信息录人、校对、信息维护，参与信息采集、信息录人、校对、信息维护的人员是电子健康档案的直接形成者，也是直接责任者，对的人员是电子健康档案的直接形成者，也是直接责任者，对电子健康档案质量的重视程度直接影响着质量的高低电子健康档案质量的重视程度直接影响着质量的高低强化强化法律意识法律意识，客观、真实、准确、及时、完整地建立电子，客观、真实、准确、及时、完整地建立电子健康档案，是防范医疗纠纷的有力保证健康档案，是防范医疗纠纷的有力
49、保证强化强化环节质量管理意识环节质量管理意识，严格按照规范完成好每一份档案的，严格按照规范完成好每一份档案的建立，发现问题及时进行分析、核对，并如实地记录每一项建立，发现问题及时进行分析、核对，并如实地记录每一项内容，不得有遗漏和随意涂改，责任人必须签字确认，对电内容，不得有遗漏和随意涂改，责任人必须签字确认，对电子健康档案的完整性、及时性、可靠性和准确性负责子健康档案的完整性、及时性、可靠性和准确性负责质量控制质量控制v加强人员培训，提高人员素质为保证健康档案信息的质量，所有参与信息采集、录入、为保证健康档案信息的质量，所有参与信息采集、录入、复核和维护的人员都必须进行复核和维护的人员都必须
50、进行严格的培训严格的培训，培训内容应，培训内容应包括基本理论知识和实践操作技能包括基本理论知识和实践操作技能可以先对骨干人员进行培训，并进行可以先对骨干人员进行培训，并进行小范围的试点小范围的试点，以取得实际工作经验，暴露薄弱环节，找出补救办法，以取得实际工作经验，暴露薄弱环节，找出补救办法，然后再对全体人员进行培训，以避免人力和物力的浪费然后再对全体人员进行培训，以避免人力和物力的浪费对对质控人员的培训质控人员的培训主要是使之熟悉健康档案质量管理的主要是使之熟悉健康档案质量管理的有关规定，掌握审核标准，做到规范化。有关规定，掌握审核标准，做到规范化。健康档案信息如何管理？v3.信息的加工处理