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1、常用危重病急救技术泰山医学院附属医院重症医学科 韩承河 教授 由于所从事护理专业的原因，由于所从事护理专业的原因，许多急救技术学会后可能很少用到，许多急救技术学会后可能很少用到，但是要求我们对常用技术必须要掌但是要求我们对常用技术必须要掌握，对新技术要了解。急救技术在握，对新技术要了解。急救技术在关键时刻只要用到一次，或许就能关键时刻只要用到一次，或许就能成为成为“救命稻草救命稻草”，挽救自己或他人，挽救自己或他人的生命的生命 因此，掌握常用的急救技术是对我们护理工作者最起码的要求，是我们义不容辞的责任！今天重点讨论：检查与监测检查与监测心肺复苏心肺复苏人工气道的建立人工气道的建立静脉通道的建
2、立静脉通道的建立连续血液连续血液净化净化体外膜肺氧合技术体外膜肺氧合技术第一部分 检查与监测 CRASH PLANCRASH PLAN是一种便于记忆、突出是一种便于记忆、突出重点、疏而不漏、快而简的快速检查方法，重点、疏而不漏、快而简的快速检查方法，容易在严重多发性创伤的急救中被采纳。容易在严重多发性创伤的急救中被采纳。C（circulation）R（respiration）A（abdomen）S（spine）H（head）P（pelvis）L（1imb）A（artery）N（nerve）C（circulation）循环循环口唇颜色口唇颜色反映氧合情况反映氧合情况呼吸动度、方式、节律、频率呼吸
3、动度、方式、节律、频率 呼吸音呼吸音是强是弱、对称与否、有无罗音是强是弱、对称与否、有无罗音反常呼吸、反常呼吸、“三凹征三凹征”R（respiration）呼吸呼吸末梢循环末梢循环皮肤的色泽、温度，尿量皮肤的色泽、温度，尿量动脉搏动动脉搏动颈动脉、股动脉和挠动脉颈动脉、股动脉和挠动脉心音心音是强是弱、规律与否是强是弱、规律与否血压血压无创血压（无创血压（NIBP）和有创血压（）和有创血压（IBP）中心静脉压中心静脉压CVPA（abdomen）腹部腹部腹胀、肠型、蠕动波腹胀、肠型、蠕动波有无压痛、反跳痛、有无包块有无压痛、反跳痛、有无包块 肠鸣音肠鸣音是强是弱是强是弱移动性浊音、诊断性穿刺移动性
4、浊音、诊断性穿刺S（spine）脊椎）脊椎脊柱畸形、骨擦感、反常活动脊柱畸形、骨擦感、反常活动骨折骨折压痛、肿胀压痛、肿胀骨折？血肿？软组织挫伤？骨折？血肿？软组织挫伤？下肢运动障碍下肢运动障碍胸腰髓损伤胸腰髓损伤H（head）头部头部P（pelvis）骨盆骨盆头颅畸形、骨擦感头颅畸形、骨擦感骨折骨折头皮裂伤、肿胀头皮裂伤、肿胀血肿？软组织挫伤？血肿？软组织挫伤？口鼻、外耳道流血或脑脊液，口鼻、外耳道流血或脑脊液，“熊猫眼征熊猫眼征”颅底骨折颅底骨折骨盆是否有畸骨盆是否有畸形、骨擦感、反常活动形、骨擦感、反常活动骨折骨折压痛、肿胀压痛、肿胀骨折？血肿？软组织挫伤？骨折？血肿？软组织挫伤？失血性
5、休克失血性休克腹膜后血肿腹膜后血肿血尿、排尿困难血尿、排尿困难尿道断裂尿道断裂L（1imb）四肢四肢A（artery）动脉动脉四肢畸形、骨擦感、反常活动四肢畸形、骨擦感、反常活动骨折骨折压痛、肿胀压痛、肿胀骨折？血肿？软组织挫伤？骨折？血肿？软组织挫伤？四肢运动障碍四肢运动障碍颈髓损伤颈髓损伤下肢运动障碍下肢运动障碍胸腰髓损伤胸腰髓损伤颈动脉、股动脉搏动消失颈动脉、股动脉搏动消失心跳骤停心跳骤停大出血、大血肿大出血、大血肿动脉损伤或断裂动脉损伤或断裂下肢青紫、凉、足背动脉搏动消失下肢青紫、凉、足背动脉搏动消失 股动脉或腘动脉栓塞股动脉或腘动脉栓塞GlasgowGlasgow昏迷评分标准昏迷评分
6、标准睁眼反应睁眼反应评评分分肢体运动肢体运动评评分分语言反应语言反应评评分分自动睁眼自动睁眼4服从指令服从指令6语言表达清楚语言表达清楚5对语言反应睁眼对语言反应睁眼3定向定位定向定位5语言混乱语言混乱4对疼痛反应睁眼对疼痛反应睁眼2对强刺激躲避对强刺激躲避4答非所问答非所问3无任何反应无任何反应 1屈曲样抽搐屈曲样抽搐3含糊发声含糊发声2伸直样抽搐伸直样抽搐2无反应无反应1无活动无活动1N（nerve）神经神经常规监测项目：ECG、HR、RR、NIBP、Temp、SpO2、P等。等。实验室检查：血尿便三大常规、血生化、肝 功、肾功等。选择性监测项目：CVP、PCWP、ETco2、CO、PAW
7、P、EEG等。等。对一般危重病人而言，监测中尽量做到：动 态性、持续性、无创、方便、价廉。监测的主要范围：呼吸功能、血流动力学、心电、呼吸功能、血流动力学、心电、脑功能、体温、血液、肝肾功能。脑功能、体温、血液、肝肾功能。根据情况选择必要的监测根据情况选择必要的监测第二部分第二部分 心肺复脑复苏心肺复脑复苏迅速及时！迅速及时！分秒必争！分秒必争！现场徒手急救方法现场徒手急救方法 称为基本生命支持称为基本生命支持（basic life support，BLS）包括包括ABC A（airway）呼吸道通畅；）呼吸道通畅；B（breathing）人工呼吸；）人工呼吸；C（circulation）人工
8、循环。）人工循环。A通畅呼吸道通畅呼吸道B人工呼吸人工呼吸 人工呼吸的方法人工呼吸的方法C人工循环人工循环主要方法是胸外心脏按压主要方法是胸外心脏按压 按压手势：将一只手的掌根部将一只手的掌根部置于胸骨中下置于胸骨中下1 13 3交界处（剑突交界处（剑突上上2 2横指）。用掌根重叠放在另一横指）。用掌根重叠放在另一手的掌根上，手指交叉抓住下面手手的掌根上，手指交叉抓住下面手的手掌，下面手的手指伸直，翘起的手掌，下面手的手指伸直，翘起离开胸膛，只有掌根压在胸骨上。离开胸膛，只有掌根压在胸骨上。胸外心脏按压的方法 按压姿势：按压姿势：抢救者双臂伸直，抢救者双臂伸直，肘关节固定不能肘关节固定不能弯曲
9、，双肩部位弯曲，双肩部位在病人正上方，在病人正上方，垂直下压胸骨垂直下压胸骨4 45cm5cm。第三部分第三部分 人工气道的建立人工气道的建立 保持呼吸道的通畅；保持呼吸道的通畅；利于及时清除呼吸道的异物、分泌物和胃利于及时清除呼吸道的异物、分泌物和胃内容物，防止呕吐、误吸和窒息；内容物，防止呕吐、误吸和窒息；便于控制和辅助呼吸；便于控制和辅助呼吸；可以充分给氧；可以充分给氧；利于对吸入气体的加温和加湿；利于对吸入气体的加温和加湿；可以对吸入气体进行充分的净化，利于防可以对吸入气体进行充分的净化，利于防治呼吸道的感染和交叉感染。治呼吸道的感染和交叉感染。人工气道建立主要人工气道建立主要目的目的
10、一、面罩、简易呼吸器一、面罩、简易呼吸器 是在紧急情况下是在紧急情况下建立人工气道的最建立人工气道的最简易方法。简易方法。优点：易掌握、能充分供氧、能达到较高的潮气量。缺点：不能长时间用，不能保持良好的呼吸道通畅、可能会导致误吸。口咽通气管通常呈口咽通气管通常呈“S”S”形，横截面呈管状或形，横截面呈管状或“工工”型，型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。他们可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。他们是最简单的气道辅助物，易于插入。是最简单的气道辅助物，易于插入。其作用：在于解除舌后坠，维持开放气道。其作用：在于解除舌后坠，维持开放气道。缺点：是病人耐受性差、不利于清洁口腔。缺
11、点：是病人耐受性差、不利于清洁口腔。应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。以和面罩通气结合使用。二、口咽和鼻咽通气管二、口咽和鼻咽通气管三、喉罩三、喉罩四、四、食管食管-气管联合通气管气管联合通气管 前端插入食道并阻塞前端插入食道并阻塞食道，后端气囊充气阻塞食道，后端气囊充气阻塞咽前部，用中间气孔通气。咽前部，用中间气孔通气。前端气囊前端气囊中间气孔中间气孔后端气囊后端气囊五、五、气管插管术气管插管术 物品准备：物品准备：麻醉咽麻醉咽喉镜、气管导管、牙垫、导芯、喉镜、气管导管、牙垫、导芯、表面麻表面麻醉剂、润滑剂、醉剂、润
12、滑剂、注射器和固定注射器和固定带等。带等。气管内插管气管内插管六六、手术气管切开术和、手术气管切开术和经皮穿刺气管切开术经皮穿刺气管切开术 气管切开术作为一种重要的急救手段广泛气管切开术作为一种重要的急救手段广泛应用与临床，多年来常用传统手术气管切开法应用与临床，多年来常用传统手术气管切开法（Open tracheostomy，OT），操作较复杂，），操作较复杂，并发症较多，术后护理难度较大。近年来多采并发症较多，术后护理难度较大。近年来多采用经皮穿刺气管切开法（用经皮穿刺气管切开法（Percutaneous diational tracheostomy，PDT），并逐渐取），并逐渐取代了代了
13、OT法。法。（一）手术气管切开术 1、物品准备 气管切开包，消毒、麻醉物品和吸引器等。2、操作方法：摆体位消毒铺巾局麻纵行切开皮肤（35cm ）分离、结扎、止血暴露气管 切开23或34气管环撑开置入气管导管 逐层缝合油纱填塞覆盖固定导管。完整包装：包含专利的扩张钳完整包装：包含专利的扩张钳（二）经皮穿刺气管切开术（二）经皮穿刺气管切开术所需器械物品所需器械物品第一步：病人面朝上平卧，颈肩部第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位。下方垫物使头后仰成过伸位。定位定位消毒铺铺巾巾局麻局麻第三步：在选择的穿刺点切一个第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。厘米的横切口。
14、第四步：空针抽半管生理第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺盐水，接穿刺针穿入气道，针穿入气道，回抽有气泡。回抽有气泡。第五步：送入第五步：送入导丝导丝第第六六步：步：扩张器扩张扩张器扩张 第七步：扩张钳扩张 扩张钳沿导丝扩张时，尖端先垂直进入皮肤及皮下组织，进入气管后改为尾向。第八步：第八步：按上一步的方法重新放入按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳
15、打开的扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。情况下移去扩张钳。第九步：第九步：沿导丝放入沿导丝放入带内芯的气带内芯的气切套管，拔切套管，拔出内芯和导出内芯和导丝。丝。第十步：固定第十步：固定第第四四部分部分 静脉通静脉通道的建立道的建立建建立立方方法法普通头皮针普通头皮针静脉留置针静脉留置针中心静脉置管中心静脉置管PICC导管导管静脉切开置管静脉切开置管骨髓腔置管骨髓腔置管一、普通头皮针一、普通头皮针 即输液器或输即输液器或输血器所带的金属血器所带的金属穿刺针。穿刺针。适用于一般的适用于一般的治疗和急救时的辅治疗和急救时的辅助。助。二、静脉留置针二、静脉留置针又称又称“套管针套管针”
16、，分为直型和，分为直型和“Y”型。型。多在紧急情况下使用，是急救中多在紧急情况下使用，是急救中最常用的静脉通道建立方法。能保最常用的静脉通道建立方法。能保证足够的输液速度，容易掌握。证足够的输液速度，容易掌握。缺点是容易发生渗漏，不宜长时缺点是容易发生渗漏，不宜长时间使用。间使用。三、中心静脉置管三、中心静脉置管 可为单腔、双腔和三腔，亦有可为单腔、双腔和三腔，亦有小儿型和成人型。小儿型和成人型。适应证临床治疗临床治疗监测监测急救急救 a.a.外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 b.b.长期输液治疗长期输液治疗 c.c.大量、快速扩容通道大量、快速扩容通道 d.d.胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗
17、e.e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.f.血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术a.CVP监测监测 b Swan-Ganz导管监测导管监测 c 心导管检查明确诊断心导管检查明确诊断a.放置起搏器电放置起搏器电极极 b 急急救用药救用药Seldinger技术技术锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺Seldinger技术技术Seldinger技术技术Seldinger技术技术Seldinger技术技术Seldinger技术技术Seldinger技术技术优点优点v操作简单，使用方便。操作简单，使用方便。v可长期留置。可长期留置。v对病人的活动影响小。对病人的活动影响小。v导
18、管的维护方便。导管的维护方便。v血栓及感染的发生率低。血栓及感染的发生率低。v穿刺相关的并发症少。穿刺相关的并发症少。v护理人员操作。护理人员操作。四、四、PICC导管导管适应症 PICC一般用于长期输液治疗或刺激性药物、液体的反复输入治疗。缺点是：只能选缺点是：只能选择肘部的血管，输液择肘部的血管，输液流速受限，一般不能流速受限，一般不能监测监测CVPCVP。静脉的选择静脉的选择成人：贵要静脉、肘正中静脉或头静脉。小儿：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉 或大隐静脉。要 根据小儿的体型 和发育程度选择 最合适的静脉。五、静脉切开置管五、静脉切开置管 是通过手术的方法将静脉切开，是通过手术的方法将静
19、脉切开，从近心端置管，将远心端结扎。常从近心端置管，将远心端结扎。常选择大隐静脉。选择大隐静脉。缺点是对皮肤、组织及静脉破缺点是对皮肤、组织及静脉破坏较大，易合并感染和出血。坏较大，易合并感染和出血。由于各种静脉穿刺技术的出现，由于各种静脉穿刺技术的出现，现已基本不用。现已基本不用。六、骨髓腔置管六、骨髓腔置管 是通是通过专用的注射用的注射枪，将，将专用的用的金属金属针射入骨髓腔建立静脉通道的方射入骨髓腔建立静脉通道的方法，多用于小儿。常用部位法，多用于小儿。常用部位髂骨、胸骨、胸骨和棘突。骨和棘突。缺点是需要专用设备、费用高、缺点是需要专用设备、费用高、不易护理、并发骨髓内感染的风险高。不易
20、护理、并发骨髓内感染的风险高。除非小儿急救时短时间内无法建除非小儿急救时短时间内无法建立常规的静脉通路，否则不提倡应用。立常规的静脉通路，否则不提倡应用。骨髓腔注射 方法：使用硬质的金属针或电动驱动器。美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA ）、）、欧洲复苏欧洲复苏委员委员会（会（ERCERC ）、）、国际复苏联络委员会（国际复苏联络委员会（ILCORILCOR ）、）、美美国急诊医师委员会（国急诊医师委员会（NAEMSPNAEMSP）指导方针指导方针1 1、在急诊的过程中，建立血管通路时应该尽早考、在急诊的过程中，建立血管通路时应该尽早考虑使用虑使用IO。成人在外周静脉穿刺成人在外周静脉穿
21、刺2次不成功后马上次不成功后马上建立建立IO通路，儿科病人首选通路，儿科病人首选IO。2 2、骨髓腔内血管通路是一个安全、有效的血管通、骨髓腔内血管通路是一个安全、有效的血管通路路 3 3、骨髓腔内血管通路与中心静脉插管达到血药浓、骨髓腔内血管通路与中心静脉插管达到血药浓度值的时间相同，而且并发症少度值的时间相同，而且并发症少 4 4、成人心搏骤停时，首选骨髓腔内血管通路、成人心搏骤停时，首选骨髓腔内血管通路 5 5、建立骨髓腔内血管通路是抢救心搏骤停病人的、建立骨髓腔内血管通路是抢救心搏骤停病人的标准方法。标准方法。第第五五部分部分 连续血液净化连续血液净化什么是什么是CRRT？CRRT是对
22、血液净化技术的一种简称，目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（continue renal replacement therapy,CRRT）。目前越来越多的专家倾向于目前越来越多的专家倾向于将连续性肾替代治疗（将连续性肾替代治疗（CRRT）一词改为一词改为CBP连续性血液净化连续性血液净化(Continuous Blood Purification，CBP)目前，CRRT已成为治疗重症ARF 及非肾脏疾病重危患者的主要方法之一。近十年来，这一疗法在国内外得到蓬勃发展，CRRT的技术在不断地提高与完善，临床应用范围也日益扩大，已经从最初的治疗目的提高重症ARF的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救，如严重创伤、感染、烧伤、急性胰腺炎、全身性炎症反应综合征、MODS等，走出肾脏替代治疗的局限性。第第六部分六部分 体外模肺氧合体外模肺氧合 (ECMO)(ECMO)谢谢大家！