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1、中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南 中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南 编写组编写组诸骏仁诸骏仁 周北凡周北凡 武阳丰武阳丰 赵赵 冬冬 赵水平赵水平叶叶 平平 陆宗良陆宗良 游游 凯凯 陆国平陆国平 项坤三项坤三 贾伟平贾伟平 李光伟李光伟 鄢盛恺鄢盛恺 陈文祥陈文祥指南制订的背景指南制订的背景近十年来近十年来 我国人民血脂异常显著增多我国人民血脂异常显著增多,粥样硬化性疾病粥样硬化性疾病 和糖尿病发病率日益增高和糖尿病发病率日益增高 血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速血脂异常的防治的概念、方法进展显著、迅速指南制订的条件指南制订的条件近十年来近十年来 我国
2、人群血脂异常的流行病学资料已有一定积累我国人群血脂异常的流行病学资料已有一定积累 血脂异常防治的国际经验进展显著血脂异常防治的国际经验进展显著,足为借鉴足为借鉴 专业人员和群众对血脂异常的认识有所提高专业人员和群众对血脂异常的认识有所提高指南制定的指导思想 结合中国人群学脂的特点，制定适合中国人群的调脂策略 以循证医学的证据作为制定预防方案的依据 吸收国际上血脂异常防治的经验 原则上与国际指南一致，具体上有别于国际指南血脂检测项目血脂检测项目基本项目基本项目 总胆固醇总胆固醇(TC)低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)甘油三酯甘油
3、三酯(TG)额外研究项目额外研究项目 载脂蛋白载脂蛋白A1(apoA1)载脂蛋白载脂蛋白B(apoB)非高密度脂蛋白胆固醇非高密度脂蛋白胆固醇 小而密低密度脂蛋白小而密低密度脂蛋白 脂蛋白脂蛋白(a)Lp(a)血脂异常的检出建议一般人群进行健康体检(包括血脂测定)应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群20岁以上的成年人至少每5提测量一次空腹血脂.缺血性心血管病及其高危人群,应每3-6个月测定血脂.因缺血性心血管病住院疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂.血脂检查的重点人群冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；冠心病或动脉硬化病家族史者，尤其是直系
4、亲属中有早发病或早病死者；皮肤黄色瘤者；家族性高脂血症者；其他可考虑作为血脂检查的对象；岁以上男性绝经期后女性血脂分层切点建议血脂项目（mg/dL）TC LDL-C HDL-C TG 合适范围合适范围 200 130 150 边缘升高边缘升高 200-239 130-159 150-199 升升 高高 240 160 60 200 减减 低低 40心血管病综合危险危险因素数目和严重程度共同决定整体发生心血管病的危险程度多种危险因素所导致同一疾病的危险总和多种动脉粥样硬化性疾病的发病危险总和用缺血性心血管病缺血性心血管病（冠心病，缺血性卒中）危险来反映 心血管病综合危险评估心血管病综合危险评估
5、冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症 血脂以外的心血管病主要危险因素血脂以外的心血管病主要危险因素 代谢综合征代谢综合征 极高危病人的定义极高危病人的定义 中国血脂指南定义中国血脂指南定义缺血性心血管病合并缺血性心血管病合并:急性冠脉综合征病人急性冠脉综合征病人糖尿病糖尿病 美国美国NCEP ATP III定义定义心血管病合并心血管病合并:多重危险因素多重危险因素(特别是糖尿病特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯 200mg/dL+200
6、mg/dL+非非HDL-C HDL-C 130mg/dL,130mg/dL,伴有伴有HDL-C 40mg/dL)HDL-C 45岁岁,女女性性55岁岁 高高密度脂蛋白血症高高密度脂蛋白血症:保护性因素保护性因素不参与危险评估的其他不参与危险评估的其他心血病主要危险因素心血病主要危险因素 缺乏体力活动缺乏体力活动 致动脉粥样硬化饮食致动脉粥样硬化饮食冠心病危险度十年危险度极高危高危中危轻危低危40%20%-40%10%-20%5%-10%90cm，女性85cm TG：150mg/dl HDL-C：130/85mmHg 空腹血糖：100mg/dl或餐后2h血糖140mg/dl或已有糖尿病血脂异常治
7、疗原则目的：主要是防治冠心病危险评估：冠心病及其等危症 心血管危险因素 血脂水平治疗决定：方法：生活方式治疗为基础 药物治疗 判断：起动治疗条件 血脂治疗目标设定TC 200-239mg/dlLDL-C 120-159mg/dlTC 240mg/dlLDL-C 160mg/dl无高血压无高血压,其他因素数其他因素数3低危低危低危低危高血压高血压,或或其他因素数其他因素数 3低危低危中危中危高血压高血压,且且其他因素数其他因素数 1冠心病及其等冠心病及其等危症危症中危中危高危高危高危高危*高危高危*血脂异常危险分层方案血脂异常危险分层方案(2006)*危险因素包括危险因素包括:男性、吸烟、低男性
8、、吸烟、低HDL、肥胖、肥胖*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危调脂基本原则 根据危险分层根据危险分层 个体化调脂个体化调脂 心血管病综合危险：低危，中危，高危，心血管病综合危险：低危，中危，高危，极高危极高危 干预强度：不同之目标水平干预强度：不同之目标水平个体化调脂的基本概念 建设按照 有无冠心病及其等危症 有无高血压 其他心血管危险因素的多少 结合血指水平 综合评估心血管病的发病危险综合评估心血管病的发病危险 将人群进行危险性高低分类将人群进行危险性高低分类 用于指导临床开展血脂异常的干预用于指导临床开展血脂异常的干预高脂血症患者开始治疗标准
9、值及治疗目标值高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 危险等级危险等级 TLC开始开始 (mg)药物治疗开始药物治疗开始 (mg)治疗目标值治疗目标值 (mg)低危低危:（10年危险性年危险性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160LDL-C100TC 160LDL-C 100TC120LDL-C40%高危患者高危患者100mg/dL(2.6mmol/L)30-40%中等高危中等高危130mg/dL(3.4mmol
10、/L)可选可选100mg/dL(2.6mmol/L)30-40%冠心病二级预防最新指南冠心病二级预防最新指南AHA/ACC 2006年年5 月月circulation 2006;113:2363-2372JACC 2006;47:2130-2139所有病人均应检测空腹血脂，所有病人均应检测空腹血脂，ACS者在者在24小时内检测。小时内检测。LDL-C 目标目标:100mg/dl（2.6mmol/L)。进一步降低至进一步降低至100mg/dl,开始药物治疗开始药物治疗治疗中治疗中LDL-C100mg/dl,强化降强化降LDL-C治治疗（可能需要联合用药）疗（可能需要联合用药）若基线若基线LDL-
11、C70-100mg/dl,将将LDL-C降至降至70mg/dl是合理的是合理的若若LDL-C基线高，不能将基线高，不能将LDL-C降至降至55岁，岁，男性，吸烟）：至少为中等高危男性，吸烟）：至少为中等高危基本安全基本安全，一般反应无严重性，一般反应无严重性,严重不良反应发生率低严重不良反应发生率低.肝损害肝损害 血肝酶升高血肝酶升高,须注意，严重者极少须注意，严重者极少 肌损害肌损害 可致肌溶可致肌溶,肾衰而死亡肾衰而死亡,虽少见虽少见,须警惕须警惕易致肌病的情况易致肌病的情况：高龄高龄,尤其大于尤其大于80岁岁 体型瘦小虚弱体型瘦小虚弱 多系统疾病如慢性肾功能不全多系统疾病如慢性肾功能不全
12、,尤其糖尿病所致尤其糖尿病所致 合用多种药物合用多种药物 围手术期围手术期 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝 齐、烟齐、烟 酸类、环孢霉素酸类、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素类、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 剂量过大剂量过大监测预防严重危害监测预防严重危害 用他汀前后测用他汀前后测CK,ALT,AST,CK,ALT,AST,注意肌肉症状注意肌肉症状 他汀类的安全性他汀类的安全性安全有效推广应用他汀安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题:不足不足-应用面不
13、够广应用面不够广 积极积极 不规范不规范-安全掌握不够安全掌握不够 谨慎谨慎指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗:-根据不同对象进行危险估计根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、设定起治要求、治疗目标值治疗目标值 -按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物 -达标或降低达标或降低30-40%LDL-C值值 -起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状严密观察肌肉症状 -合理安排剂量合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量不宜追求高效而盲目加大剂量治疗过程的监测治疗过程的监测 非药物治疗非药物治疗 血脂检查血脂检查 36月复查月复查 6-12
14、月复查月复查 1年复查年复查 药物治疗药物治疗 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶肌酶,肝酶肝酶)48周复查周复查 6-12月复查月复查 达标达标与与ATP对比对比中国指南特色之处中国指南特色之处 高危患者的LDL-C目标定为100mg/dl 极高危时可选择目标为80mg/dl 极高危仅包括心血管疾病 +(1)急性冠脉综合征 +(2)糖尿病 治疗中需充分关注药物的安全性高危患者早期、强化高危患者早期、强化他汀治疗的热点问题他汀治疗的热点问题ACS患者处于不稳定的高危状态患者处于不稳定的高危状态斑块破裂引起急性严重事件斑块破裂引起急性严重事件不稳定不稳定不稳定不稳定心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心
15、肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死猝死猝死猝死猝死稳定性稳定性稳定性稳定性 (劳力性劳力性劳力性劳力性)心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄ACS患者常常有多个不稳定斑块患者常常有多个不稳定斑块血管造影和IVUS显示的典型的多个不稳定斑块。罪犯血管为左前降支的堵塞部分（A.箭头所指为管腔）；IVUS 在（B）和（C）又发现2个破裂斑块。Ri
16、oufol et al,Circulation 2002;106:804-808.Falk E,et al.Circulation.1995;92:657-671.Ambrose et al.1988Nobuyoshi et al.1991Giroud et al.199270%50 70%150mg/dL，加用胆固醇吸收抑制剂），加用胆固醇吸收抑制剂）6 6个月个月IVUS主要终点主要终点:通过通过IVUS测定罪犯血管非测定罪犯血管非PCI部部位斑块体积变化的百分数位斑块体积变化的百分数IVUSOkazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-68ESTAB
17、LISH:6个月后，对照组斑块仍在进个月后，对照组斑块仍在进展展基线斑块面积7.66个月后斑块面积9.0反面证据反面证据ALERT：足剂量才能显著降低事件：足剂量才能显著降低事件ALERT及其延长期研究及其延长期研究 (Assessment of LEscol in Renal Transplantation)欧美多国肾移植患者欧美多国肾移植患者（n=2102）总胆固醇总胆固醇 4090 mmol/L随机接受氟伐他汀随机接受氟伐他汀 40 mg 40 mg 每日每日（n=1050）和安慰和安慰剂剂（n=1052）随机双盲随访随机双盲随访 5.1 年年,此后开放随访此后开放随访 2 年，年，并且
18、剂并且剂量增加到量增加到80mg/日日主要终点：主要终点：冠心病死亡、非致死性心肌梗死、冠脉介入操作冠心病死亡、非致死性心肌梗死、冠脉介入操作ALERT study investigators,Lancet 2003;361:202431 American Journal of Transplantation 2005;5:29292936ALERT研究研究5 5年（年（40mg/40mg/日）的日）的首要终点首要终点结果未达到显著差异结果未达到显著差异ALERT study investigators,Lancet 2003;361:202431ALERT及其延长期研究的首要终点：及其延长期
19、研究的首要终点：延长并增加剂量才达到显著差异延长并增加剂量才达到显著差异American Journal of Transplantation 2005;5:29292936p=0.13980mg/日日热点二：热点二：高危患者高危患者LDL-C降得太低降得太低是否必要？是否必要？是否安全？是否安全？最近发表的活性药物对照研究，以及最近发表的活性药物对照研究，以及05年年Lancet发表发表CTT分析一致显示：分析一致显示：他汀治疗在显著降低心血管死亡率他汀治疗在显著降低心血管死亡率和事件发生率同时：和事件发生率同时：不会增加非心血管死亡率不会增加非心血管死亡率不会增加自杀、癌症和老年痴呆不会增
20、加自杀、癌症和老年痴呆显著降低缺血性卒中，不会增加显著降低缺血性卒中，不会增加脑出血脑出血PROVE IT 亚组分析亚组分析:LDL-C更低的更低的患者死亡率和心梗发生率更低患者死亡率和心梗发生率更低Wiviott SD et al.J Am Coll Cardiol.2005;46:1411-1416.治疗治疗4个月时的个月时的LDL-C(mg/dL)1.11.41.30.580-100(n=256)60-80(n=576)40-60(n=631)40(n=193)治疗治疗4个月时的个月时的LDL-C(mg/dL)0.60.50.71.080-100(n=256)60-80(n=576)40
21、-60(n=631)40(n=193)对临床研究的汇总分析显示：对临床研究的汇总分析显示：阿托伐他汀阿托伐他汀肝酶升高的发生率肝酶升高的发生率,80mg3ULN1（0.58%）1（0.58%）00AST 3ULN01（0.58%）00CPK 5ULN0000热点三：热点三：不同他汀对斑块的逆转、不同他汀对斑块的逆转、事件降低为何不同？事件降低为何不同？研究研究研究研究治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗开始治疗开始治疗开始治疗开始时间时间时间时间N N随访随访随访随访主要终点危主要终点危主要终点危主要终点危险降低险降低险降低险降低 (%)(%)P P 值值值值 FLORIDAFluva 80
22、mg vs placebo8 days5401 year8NS PACTPrava 20/40 mg vs placebo24 hours340830 days6.4NS A to ZSimva 40/80 mg vs placebo/simva 20 mg5 days to 4 months44972 years11NS MIRACLAtorva 80 mg vs placebo2496 hours308616 weeks16.048 PROVE ITAtorva 80 mg vs prava 40 mg10 days41624 months2 years1916.03.005在在5个主要的
23、个主要的 ACS 研究中，只有研究中，只有 MIRACL和和 PROVE IT 显示了显著降低显示了显著降低ACS患者的心血管事件患者的心血管事件 Liem AH et al.Eur Heart J.2002;23:1931-1937;Thompson PL et al.Am Heart J.2004;148:e2;de Lemos JA et al.JAMA.2004;292:1307-1316;Schwartz GG et al.JAMA.2001;285:1711-1718;Cannon CP et al.N Engl J Med.2004;350:1495-1504;Ray KK et
24、 al.Am J Cardiol.2005;46:1405-1410.阿托伐他汀更大幅度降低ACS患者的CRPA to ZMIRACLPROVE IT治疗治疗辛伐辛伐(40 mg,80 mg)vs 安慰剂安慰剂+辛伐辛伐 20 mg阿托伐阿托伐 80 mg vs 安安慰剂慰剂阿托伐阿托伐 80 mg vs 普伐普伐 40 mg随机患者数随机患者数449730864162LDL-C 降低降低 mmol/L(mg/dL)早期早期*1.61(62)1.63(63)0.85(33)晚期晚期0.41(15)0.73(28)CRP降低降低(%)173438事件降低事件降低(%)早期早期*0*16*18晚期
25、晚期11(无显著差异无显著差异)16*Measured 120 days after randomization.Measured 90 days after randomization.Measured at trial completion24 months for A to Z and PROVE IT.mmol/L=mg/dL x.0259Adapted from Nissen SE.JAMA.2004;292:1365-1367.热点四：热点四：高危患者强化他汀治疗，高危患者强化他汀治疗，如何选择合适剂量？如何选择合适剂量？极高危患者极高危患者：(Very high risk)存在确
26、立的心血管病，存在确立的心血管病，+1）多种重要危险因子，尤其糖尿病）多种重要危险因子，尤其糖尿病 2）严重和控制不良的危险因子）严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟尤其是继续吸烟 3）代谢综合征的多种危险因子）代谢综合征的多种危险因子 （尤其是（尤其是TG 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且HDL-C 20%NCEP ATPIII补充说明：强化他汀治疗针对人群补充说明：强化他汀治疗针对人群现有他汀现有他汀LDL-C降低降低3040 所需剂量（标准剂量）所需剂量（标准剂量）*药药 物物剂量，剂量，mg/日日LDL降低，降低，阿托伐他汀阿托伐他汀10 39洛伐他汀洛伐他汀
27、40 31普伐他汀普伐他汀40 34辛伐他汀辛伐他汀2040 3541氟伐他汀氟伐他汀40802535NCEP Report.Circulation.2004:110;227-39现有他汀降低幅度现有他汀降低幅度40%40%所需剂量所需剂量在在164164个临床试验中他汀类药物降脂疗效对比个临床试验中他汀类药物降脂疗效对比他汀他汀每日剂量每日剂量(mg)510204080阿托伐他汀阿托伐他汀1.51,31%1.79,37%2.07,43%2.36,49%2.64,55%氟伐他汀氟伐他汀0.46,10%0.74,15%1.02,21%1.30,27%1.58,33%洛伐他汀洛伐他汀-1.02,21%1.40,29%1.77,37%2.15,45%普伐他汀普伐他汀0.73,15%0.95,20%1.17,24%1.38,29%1.60,33%辛伐他汀辛伐他汀1.08,23%1.31,27%1.54,32%1.78,37%2.01,42%BMJ 2003:326;1-7降降LDL-C超过超过40（强化降脂）的他汀及其剂量（强化降脂）的他汀及其剂量药物治疗组24，000人 安慰剂组 14，000人高危患者早期强化他汀治疗高危患者早期强化他汀治疗早治疗，早获益！早治疗，早获益！积极治疗，更多获益！积极治疗，更多获益！坚持治疗，持续获益！坚持治疗，持续获益！Thank you