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1、痰饮咳嗽病脉证并治第十二-金匮-课件(2)v 广义痰饮症状除咳吐出有形的痰涎水饮外，常见症状有：咳、喘、常见症状有：咳、喘、呕、满、痛、肿、悸、眩呕、满、痛、肿、悸、眩等，即所谓无形之痰。无形之痰无形之痰是本篇研究的着眼点。v 痰饮病概念：痰饮病概念：主要为外感或内伤致肺脾肾等脏腑气化与宣泄运转 功能失调，使津液凝聚蓄积局部脏腑经络导致的疾病。v 痰饮发生原因：痰饮发生原因：如风寒湿侵袭，体内阳气郁闭，则影响津液的输散敷布而成痰饮；或素体内伤，阳气不足，即无力运化津液而成痰饮。v 人体正常津液运化敷布，主要依赖肺脾肾，因肺主宣化，脾主运化，肾主气化，此三脏阳气充裕，互相协作，才能完成津液布化，
2、其中尤以脾肾之阳至关重要。v 李时珍所谓的：肺为储痰之器，脾为生痰之源，肾为生痰之根，即从病理角度反映了这种关系。v 脏腑阳气虚弱，可产生痰饮，痰饮形成后，又能致阳气更虚，或导致新的疾病。所以，痰饮是原发疾病的结果，又是继发疾病的致病痰饮是原发疾病的结果，又是继发疾病的致病因素。因素。v v痰饮病特点痰饮病特点v（1）本虚标实：即痰饮因虚而生，生则成实。v（2）表里合邪：痰饮可潜伏体内，平常无症状，若外感风寒，即可引动伏饮内作，形成表里合邪。v（3）饮盛阳郁：痰饮虽为阴邪，若阴凝日久，必致阳气遏郁，阳郁化热，便可形成热痰、燥痰、脓痰、血痰。v（4）水饮上犯：水饮一般是下流的，但在脾气虚或心阳虚
3、等条件下，水饮可以从下而上逆，如痰饮病位在心下或下焦而出现苦冒眩、癫眩等症。v痰饮治法：痰饮治法：温化、发汗、利小便、逐饮四种基本法则。v四饮脉证四饮脉证v 【原文】问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。(1)v 问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。(2)v 狭义痰饮：狭义痰饮：为水饮停留胃肠，关乎脾肾等脏。水谷精微反停聚胃肠而为痰饮，流注肠间则沥沥有声。其病势有向下或向上发展之趋势病势有向下或向上发展之
4、趋势。v 悬饮：悬饮：为水饮潴留胁下，与肝肺关系密切。其病势不上不下，似乎如水其病势不上不下，似乎如水囊悬空。囊悬空。v 溢饮：溢饮：为水饮由中而泛溢肌表四肢，关乎脾、肺两脏。其病势有外出欲其病势有外出欲解之势。解之势。v 支饮：支饮：为水饮停留胸膈或心下，与肺关系密切。支饮病势是向上向外发展支饮病势是向上向外发展。若痰饮潜伏胸膈不解，一旦气候转变；或外感风寒，则新感引动伏饮，一齐并发，夹攻于肺成为表里俱病。v治则治则v【原文】病痰饮者，当以温药和之。(15)v 本条为治疗痰饮病的总原则。v 痰饮病性质：痰饮为阴邪，是阳虚阴盛之产物，其形成又易伤阳气。v 痰饮病特点：痰饮有遇寒则聚则凝，得温则
5、行则化的特点。v 温药作用：温药具有振奋阳气，开发腠理，通行水道之功。v “和之”含义：即用药要以温运平和为原则，既不可过用刚燥，又不可过用温补，因刚燥则伤正，温补则恋邪；更不能独用阴柔滋腻品损阳助阴。v “病痰饮者，当以温药和之”，即温化法、治本法。治脾阳虚停饮者，以苓桂术甘汤为代表方；治肾阳虚停饮者，以肾气丸为代表方。v 若痰饮蓄积者，则以治标为主，在“温药和之”基础上，可采用行、消、开、导之法。行乃通行阳气，消乃消其痰结，开乃开发腠理，导乃导邪外出。在具体治法方面有：温化、发汗、利小便、逐饮等法。v三、证治三、证治v（一）狭义痰饮（一）狭义痰饮v 1.脾虚停饮脾虚停饮v 【原文】水在脾，
6、少气身重。(5)v 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。(16)v【主症】胸胁支撑胀满，头目眩晕，小便不利，或见短气等症。v 【病因病机】为痰饮停留心下，脾胃运化升降失常。v 胸胁支撑胀满 饮邪停留心下，致肝气不舒，v 胃气不降，饮邪上逆。v 头目眩晕脾虚饮阻，致清阳不升，浊阴不降。v 小便不利饮停而气化不行。v 短气饮邪阻遏中焦，影响气机升降出入。v 【治法】温阳化饮，健脾利水。【方药】苓桂术甘汤：v 茯苓淡渗利水饮；v 桂枝辛温通阳，振奋阳气；v 白术健脾燥湿；v 甘草和中益气。v 四味药配伍，脾阳得复，水道得通，心下痰饮便可得以消解。本方是温化痰饮的基础方，其配伍体现了“温药和之
7、”的治疗原则。v 2.肾虚停饮肾虚停饮v 【原文】水在肾，心下悸。(7)v 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，方见上；肾气丸亦主之。方见脚气中。(17)v 【主症】短气，小便不利，可伴畏寒足冷，小腹不仁或拘急等症。v 【病因病机】为肾虚不能化饮，水饮停留下焦。肺主呼气，肾主纳气。肾阳虚，既不能温化水饮，又不能使吸入之气下纳于肾，故短气，小便不利。v 【治法】温肾化饮。v 【方药】肾气丸。方药组成与分析见虚劳病中。v【讨论】【讨论】v 微饮当指素患痰饮，平时症状表现轻微者。v 苓桂术甘汤与肾气丸是“病痰饮者，当以温药和之”的代表方，也是治脾、治肾的代表方，更是治本的代表方，两方都能促进
8、饮邪运化或气化而出，此反映了平时以治本的原则。v 李彣说：“水饮停积有二因，一因脾土衰不能制水，一因肾主水，为胃之关，肾虚，关门不利，故积饮于中。此利小便，为行饮要法，苓桂术甘汤内有白术、茯苓补土以利小便，脾土旺则饮自行，此治脾虚饮停之剂也；肾气丸内有茯苓、泽泻补肾以利小便，关门通则饮自去，此治肾虚停饮之剂也。然肺主气，短气有微饮，是肺气虚滞，不能通调水道，下输膀胱也。今补脾制水以利小便，则土旺生金而小便利矣。脾属土，肺属金，补肾壮水以利小便，则子能令母实，而肺气亦利矣。肾属水，是肺之子。夫脾肾两补，肺气旋通，有何微饮之不去乎？此制方之妙义也”(广注)。v 3.浊阴上犯浊阴上犯 【原文】心下有
9、支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25）v 【主症】心下支撑胀满，苦冒眩。v 尤在泾云：“冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目眩转而乍见玄黑也”(心典)。即苦冒眩为一时性神志障碍，视物旋转，眼前发黑。v 【病因病机】为饮停心下，脾胃升降功能失调。胃中水饮停留，故心下支撑胀满。饮邪不得下行，反而上逆，则其人苦冒眩；亦为脾虚不能制约浊阴上犯，又不能升发清阳以滋润清窍。v 【治法】补脾制饮。【方药】泽泻汤 v 【方析】方中泽泻利水除饮；白术补脾制饮上犯。此二味标本兼顾，可使饮消逆降，眩冒自解。v【临床应用】v 杨氏用泽泻汤治疗眩晕55例，疗效甚好。55例均以头晕目眩为主症，伴恶心呕吐者21例，
10、肢体浮肿者19例，高血压者7例，兼外感者8例。药用泽泻3050g，白术1015g。若呕吐者加半夏、生姜；肢体浮肿者加茯苓；高血压者加钩藤、菊花；寒饮内盛者加干姜；兼外感者合小柴胡汤。每日1剂，水煎分2次服。服药最少者1剂，最多者9剂，随访12年未复发者44例；偶有复发再服药而效者8例；反复发作，再服药仍有效者3例。v 杨氏提出：运用本方，据病情之轻重，重用泽泻(36倍于白术之量)，则疗效甚好。本方药简力宏，凡水饮痰浊所致之眩晕，用之多可获效。杨福盛.泽泻汤治疗眩晕55例临床观察.湖北中医杂志，1988，6：14v 4.下焦水逆下焦水逆v 【原文】假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主
11、之。（31）v 【主症】体格消瘦，脐下悸动欲逆，口吐涎沫，头目眩晕，小便不利。v 【病因病机】为素有水饮结于下焦，膀恍气化不行。v 体格消瘦为病情较久，饮食精微变为痰饮，肌肤失之充养。水饮停于下焦，本可从小便就近而去，因膀胱气化不行，小便不利，水无去路，反而欲向上冲逆，故见脐下悸动，口吐涎沫。水饮上逆清窍，影响清阳上升，故头目眩晕。v 水饮动于下水饮动于下,脐下悸；逆于中脐下悸；逆于中,吐涎沫；犯于上，巔眩。吐涎沫；犯于上，巔眩。v 【治法】化气行水。【方药】五苓散 v 【方析】方中泽泻、猪苓、茯苓、白术淡渗利水化饮，使水饮从小便而去；桂枝通化膀胱之阳，可化气行水，温通水道。v 本方以淡渗利小
12、便为主，可达饮去阳通，气化转入正常。v【讨论】【讨论】v 本证之癫眩吐涎沫，尚不能排除癫痫之癫。所谓涎沫，连绵不断谓之涎，清浮而白谓之沫。此特征也是癫痫的主要特征。五苓散能够祛风化痰，可用于治疗癫痫。v【参考】【参考】v 据现代实验研究，五苓散能调节血液、淋巴液和组织液的渗透压作用，从而使迷路神经水肿减轻或消失，内耳淋巴系统压力降低乃至恢复正常，使眩晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状痊愈。用五苓散治疗内耳性眩晕病.浙江中医学院学报，1989，1：24v 5.肠间积饮肠间积饮v【原文】腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。(29)v 【主症】腹满，肠间有水气声，口舌干燥。v 【病因病机】水饮积结
13、肠间，运化功能障碍。脾失运化，水饮内走流注肠间，壅滞不通，故腹满，肠间有水气声。饮邪内结，水气不化，脾不能输布津液上承，故口舌干燥。v 【治法】攻逐水饮，前后分消。【方药】己椒苈黄丸 v 防己苦辛寒，入膀胱利水，v 椒目苦寒，入肺、脾、肾、膀胱，功能利水，v 上二味辛宣苦泄，导饮于前，使清者从小便而去。v 葶苈子辛苦寒，泻肺行水，v 大黄苦寒推荡饮积，v 上二味能攻坚决壅，逐水于后，使浊者从大便而去。v 若服药后，口中有津液，口舌干燥消除，为肠间水饮已除，脾肺运化输布津液功能恢复常态。v 若服药后，口舌干燥未除，反增口渴，说明水饮内结肠间较重，可在原方基础上加芒硝以软坚破结，协助大黄推荡饮积下
14、行。v6.留饮积结留饮积结v 【原文】病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。(18)v 【主症】心下痞坚胀满，其人欲自利，下利稀水浊沫后，坚满暂时减轻，但倾刻坚满又复作，脉伏。v 【病因病机】水饮积留日久，阳气遏郁不通。v 饮积心下，则痞坚胀满；v 饮积渐多，正气有祛饮下趋之势，故欲自利，利后反觉轻快。v 但因饮邪积结，阳气痹阻，病根（宿根）未除，故倾刻新饮又续而复积，再次出现心下痞坚胀满，脉伏等症。v 【治法】攻逐破坚，因势利导，以绝病根。v 【方药】甘遂半夏汤v 【方析】方中甘遂攻逐留饮，配相反之甘草以激发饮邪尽去，取其相反相成；半夏破饮邪结聚；
15、芍药、白蜜苦泄甘缓以安中解药毒。v v【讨论】【讨论】v 甘遂与甘草，两味相反药配伍，尤在泾认为“甘草与甘遂相反，而同用之者，盖欲其一战，而留饮尽去，因相激而成也，芍药、白蜜不特安中，抑缓药毒耳”(心典)。即用其毒性反应而激发深伏之饮邪尽去，以消除病根，即所谓相反相成之理；并认为芍药、白蜜可以抑制缓解其毒性反应。v 另外，张璐认为“盖甘草缓甘遂之性，使不急速，徘徊逐其所留”(张氏医通)。甘遂大苦大寒，为攻逐水饮峻药，但在体内停留时间短暂，故配甘草以缓解其急速之性，使其有足够的时间发挥逐饮作用，以根除深留之饮邪，即扬长避短配伍法。v 金匮要略反药配伍方除甘遂半夏汤外，还有赤丸方，此二方为方书中最
16、早的反药配伍方。v（二）悬饮：（二）悬饮：悬饮：水饮潴留胁下，与肝肺关系密切。其病势不上不下，似乎如水囊悬空。v 【原文】饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。(2)v 水在肝，胁下支满，嚏而痛。(6)v 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作转甚。（9）v 脉沉而弦者，悬饮内痛。(21)v 病悬饮者，十枣汤主之。(22)v 【主症】咳嗽或咯唾痰浊时，牵引胁下作痛；或胁下疼痛牵引缺盆，咳嗽则疼痛转甚；或胁下支撑胀满，嚏时牵引胸胁作痛，脉沉而弦。v 【病因病机】水饮潴留胁下，致肝气不能升发，肺气不能肃降。水饮潴留胁下，致肝气不能升发，肺气不能肃降。v 两胁为阴阳之气升降的通道，肝气升于左，肺气降于
17、右。水饮阻胁，肝肺升发肃降受阻，则胁下疼痛，支撑胀满；又因肝脉入肺中，肝络不和，则肺络亦受其累，故咳嗽或打喷嚏时，出现胸胁相互牵引作痛。因病属里属饮，加之疼痛，故脉沉而弦。v 【治法】破积逐水。【方药】十枣汤v 【方析】据徐忠可论注云：甘遂性苦寒，能泻经隧水湿；大戟性苦辛寒，能泻脏腑水湿；芫花性苦温，能破水饮窠囊。上三味，攻逐经隧脏腑胸胁积水之功甚著，且均有毒性，故配以大枣益气健脾，顾护正气，以防攻逐伤正。v（三）溢饮（三）溢饮：此乃水饮由中而泛溢肌表四肢，关乎脾、肺两脏。其病势有外出欲解之势。v【原文】饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。（2）v 胸中有留饮，其人短气而渴
18、；四肢历节痛。脉沉者，有留饮。(10)v 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。（23）v 1.表寒里热表寒里热v 【主症】身体疼痛而沉重，无汗；或四肢关节疼痛。可伴见不汗出、烦躁等症。v 【病因病机】为水饮寒邪郁滞于表，阳气郁遏于里而化热。为水饮寒邪郁滞于表，阳气郁遏于里而化热。饮邪由中而泛溢肌表四肢，欲从汗解而不能，或因腠理致密，汗不得出；或因复感风寒，而表郁不宣。v 素问脉要精微论云：“溢饮者，渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。”饮停于中，脾不及运化，逐渐向肌表四肢浸润漫溢，向外发展，为水饮有外解趋势，若腠理致密，肺气遏郁，水饮不能宣散外出，则留滞于肌表四肢；或因遇风寒束表，毛
19、窍闭塞，阳气痹阻，水饮郁滞不得外解，则见身体疼痛而沉重；或四肢关节疼痛。v 外有水饮寒邪郁表，体内阳热之气不得发散郁而化热，则伴不汗出、烦躁等症。v 【治法】发汗解表，兼清里热。【方药】大青龙汤 v 2.2.表里俱寒表里俱寒v 【主症】身体疼痛而沉重，无汗；或四肢关节疼痛，脉沉。v 【病因病机】为水饮寒邪郁滞于表里。为水饮寒邪郁滞于表里。本证饮邪由中泛溢肌表四肢，欲从汗解而不能，或因腠理致密，汗不得出；或因复感风寒而表郁不宣。水饮寒邪郁滞于肌表四肢，则身体疼痛而沉重、无汗；或四肢关节疼痛。水饮久留，阳气闭郁，故脉沉。v 【治法】发汗解表，温化里饮。【方药】小青龙汤 v 【讨论】【讨论】v 溢饮
20、用大青龙汤、小青龙汤，与伤寒论治疗太阳外感之大、小青龙汤药味组成完全一致，只是金匮大青龙汤中的大枣为12枚，伤寒论是10枚，此殊意不大。v 其主要区别在于病邪不同，溢饮之表证为水饮郁滞肌表；而伤寒论用大小青龙汤所主之表证纯系风寒外入束表，肌腠尚无水饮郁滞。另外，溢饮虽有水饮郁滞肌表四肢，但尚未发展至全身水肿，突出表现是身体疼痛而沉重，或身体重滞不舒，这又与风水有别。v v(四四)支饮支饮：为水饮停留胸膈或心下，与肺关系密切，支饮病势是向上向外发展。若痰饮潜伏胸膈不解，一旦气候转变；或外感风寒，则新感引动伏饮，一齐并发，夹攻于肺成为表里俱病。v 1.膈间支饮膈间支饮v 【原文】膈间支饮，其人喘满
21、，心下痞坚，面色黎黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。（24)v 【主症】心下痞坚，气喘胸满，面色黎黑，烦躁，脉沉紧。v 【病因病机】饮停心下，上逆胸膈。v 水饮停留心下，结聚不散，则心下痞坚。v 饮邪上逆胸膈，致肺气不利，则气喘胸满。v 饮结阳郁，营卫运行不利，水色外现，则面色黎黑。v 饮邪内结，阳气不通，则脉沉紧。v 若饮盛阳郁化热，则见烦躁。v 本病发病数十日，水饮浸及胸膈胃脘，曾经吐下诸法治疗，反损正气，病仍不愈，结果致成寒热虚实错杂之证寒热虚实错杂之证。v 【治法】扶正祛饮，寒热并调。v【方药】（
22、1）木防己汤：v 防己苦辛寒，桂枝辛温二者均入肺与膀胱，此一苦一辛，v 辛开苦降，可通阳散结行水；v 人参甘苦温，益气补虚，以兼顾病久与误治之虚；v 石膏辛寒清郁热、除烦躁，其沉降之性又可镇水饮上逆。v 服木防己汤后，心下由痞坚变为虚软，为水去气行，结聚已散，即所谓的“虚者即愈”。v （2）木防己去石膏加茯苓芒硝汤：v 若服药后仍心下痞坚胀满，可知病根未除，虽药能应病，经数日后必然复作，即所谓的“实者三日复发”，此原方已力不胜任，须去石膏加茯苓、芒硝，使辛开苦降之法与软坚淡渗相结合，从而加强使辛开苦降之法与软坚淡渗相结合，从而加强破结下水之力。破结下水之力。v 【讨论】【讨论】本证为支饮久病，
23、病情比较复杂，寒热虚实错杂证与补虚泻实、寒热并调之法是其突出特征。v 此“医吐下之不愈。”盖谓胸膈间久有伏饮，久治不愈，或治不切法，形成寒热虚实错杂之证。正如尤在泾所谓：“痞坚之处，必有伏阳，吐下之余，定无完气，书不尽言，而意可会也。”本方融补虚、散寒、化饮、清热为一方，顾此及彼，对治疗支饮久病组方配伍有示范作用。v 2.支饮胸腹胀满支饮胸腹胀满v 【原文】支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。(26)v 【主症】胸满，咳逆倚息，短气不得卧。据其方药看：可伴脘腹积饮。故此证以胸腹支撑胀满为主症。v 【病因病机】肺气不降，腑气不通，饮邪结于胸腹，郁而化热。因肺与大肠相表里，肺气肃降，则大肠传化如常，大便通
24、畅，水饮则不会结聚。今肺失肃降，大肠传导失职，水饮积于胸膈胃肠，故见胸腹支撑胀满。若大肠水饮积滞不通，向上逆行，影响肺气的肃降，亦可形成胸腹支撑胀满。水饮本乃寒，此水饮积聚日久，则转化为水热实证。v 【治法】行气逐饮，开通积聚。【方药】厚朴大黄汤 v 【方析】方中重用厚朴与大黄行气泄满清热，推荡胸腹饮积下行；枳实破痞结，消痰饮。本方适用于饮积与气滞俱重之证。本方适用于饮积与气滞俱重之证。v 【讨论】本条胸满，金鉴作腹满。其实本证胸满与腹满可并存。陈修园对此方证有精僻认识，如指出：“云胸满者，胸为阳位，饮停于下，下焦不通，逆行渐高，充满于胸故也。主以厚朴大黄汤者，是调其气分开其下口，使上焦之饮顺
25、流而下。厚朴性温味苦，苦主降，温主散，枳实形圆味香，香主舒，圆主转，二味皆气分之药，能调上焦之气，使气行而水亦行也；继以大黄之推荡，直通地道，领支饮以下行，有何胸满之足患哉。”v 3.痰涎阻肺痰涎阻肺v 【原文】支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。方见前肺痈中。(27)v 4.水饮射肺凌心水饮射肺凌心v 【原文】咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。方见上。(32)v夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。方见上。(33)v 5.外寒引动伏饮外寒引动伏饮v 【原文】水在肺，吐涎沫，欲饮水。(4)v 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。(11)v
26、 咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。方见上。(35)v 【主症】胸满气喘，咳嗽吐痰，发则寒热，背痛腰痛，目泣自出，其人振振身瞤剧；或见咳逆倚息不得卧。v 【病因病机】胸膈素有痰饮潜伏，因感受风寒而触发，形成内饮外寒，使肺气遏郁不利。v 所谓“膈上病痰”，即水饮潜伏胸膈，根深蒂固，难于根除，形成宿疾，平素即有胸满气喘，咳嗽吐痰等症。一旦外感风寒，则新感引动伏饮，一齐并发，故其病加剧。v 外寒伤及太阳经脉，故其发作时，见恶寒、发热、背痛、腰痛。v 寒束于表，饮发于内，内外合邪，夹攻于肺，使肺失宣降而肺气上逆，因而咳嗽剧增，致目泣自出；v 内外合邪，饮阻气壅，阳气被遏，不能温养经脉，故其人振振身瞤剧。v
27、 外寒内饮致肺气壅滞不利，故见咳逆倚息，不得平卧。v v 【治法】解表散寒，温肺化饮。方用小青龙汤。v 【讨论】痰饮病变中伏饮、留饮、微饮等反映痰饮病具有潜伏不解，根深蒂固，日久形成宿疾，并有伺机而发的特征。v 痰饮潜伏于何脏腑即为何脏腑的隐患。因此，平时治疗痰饮宿疾至关重要，可选用苓桂术甘汤、肾气丸、外台茯苓饮消除痰饮宿疾，以治其本；若外邪引动痰饮宿疾发作者，以治外邪为主，兼顾痰饮宿疾。v 6.服小青龙汤的变证处理服小青龙汤的变证处理v 【原文】青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤（桂苓
28、五味甘草汤方），治其气冲。(36)v 冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛（苓甘五味姜辛汤方），以治其咳满。(37)v 咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水（桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方)。(38)v 水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之（苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方）。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。(39)v 若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之（苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方）。（40）v【讨论】【讨论】v 小
29、青龙汤病案的演变处理，说明临证用药，应结合全身情况，若只注意上焦饮盛，而忽视下焦阳虚，则会变证蜂起。并以此为例，对变证处理的原则性和灵活性作了示范性说明，如茯苓、五味子、甘草，如茯苓、五味子、甘草在上述各方中一贯到底，则为处理上盛下虚的原则性用药：诸如桂枝、在上述各方中一贯到底，则为处理上盛下虚的原则性用药：诸如桂枝、干姜、细辛、半夏、杏仁、大黄皆属针对特异症的灵活加减用药干姜、细辛、半夏、杏仁、大黄皆属针对特异症的灵活加减用药。仅此一案，提到了水饮上犯、冲气上逆、虚阳上扰、胃热上冲等的鉴别，以此反映了病情标本虚实，寒热错杂之上盛下虚的变化机理，告戒医者临证应谨守病机，药随证变谨守病机，药随证
30、变。v 本篇治疗痰饮病共有方本篇治疗痰饮病共有方20首：首：苓桂术甘汤、肾气丸是温化痰饮的基本方，另外，小半夏汤、小半夏加茯苓汤、桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤都俱备温化痰饮的主要功效。v 大青龙汤与小青龙汤表里双解，突出优势在于解表散饮。v 五苓散与泽泻汤利小便，使水饮从小便解除。v 葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、甘遂半夏汤、厚朴大黄汤、己椒苈黄丸攻逐水饮之功较著，主要用于痰饮积聚停留而正气尚不虚。v 木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤用于寒热虚实错杂的痰饮病。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢