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1、伤口评估与测量伤口评估-目的提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进展的依据。分析伤口愈合中的有利因素和不利因素。预知可能需要的时间及费用。便于临床沟通、统计、总结经验，供连续护理及教学之用。最佳伤口处理方案步骤伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发性处理跟踪与继续教育12345伤口评估-方法观察交谈测量实验室检查伤口评估-工具棒状工具：棉棒或探针线状测量工具：米尺、同心圆尺描绘伤口的工具：无菌透明薄膜、测量格纸手电筒照相机记号笔伤口情况记录笔其它：数字化疼痛评估表完整的伤口评估全身性因素局部因素全身评估的目的治疗原发病确定患者的关注全身性评估患者创面局部评估“普通”创面
2、“复杂”创面分析伤口愈合中的有利因素和不利因素全身性评估的内容年龄潜在性疾病 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病血液循环系统功能营养状况感觉性或运动性障碍性疾病心理状况全身用药情况创面局部评估的目的治疗原发病确定患者的关注全身性评估患者创面局部评估“普通”创面“复杂”创面预期能顺利愈合愈合延迟感染“不确定因素”Wound-bed 准备选用合适的敷料护理，配合必要的辅助治疗局部性评估内容l伤口的病因l创伤的类型以及所处的愈合阶段l创面的大小、深度以及组织丢失量的估计l创面局部临床表现 湿润或者干燥脱水 坏死组织 渗出物的特点与多少 局部温度 异物 环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线l局部感
3、染体征l创面周围的临床表现l创面的解剖部位伤口的病因l 机械性l 化学性l 血管病变性l 过敏性l 感染性l 放射性l 温度l 恶性肿瘤l 未知病因伤口边缘及周围皮肤颜色：红肿、色素沉着、色素缺乏温度厚度内卷或外翻弹性：硬化、水肿干燥、浸渍伤口的位置1、作为伤口的评估成分2、伤口的位置可暗示潜在的问题3、有些部位要考虑具体的护理方案骶尾部、臀部：敷料易于卷起脚伤口的包扎伤口分类以伤口颜色分类伤口分期分类伤口愈合时间按伤口完整性伤口是否有污染感染伤口局部症状：红、肿、热、痛肉芽暗红、易破碎、流血、渗液增多气味恶臭周围皮肤可有湿疹全身症状：发热实验室检查：血常规白细胞10109mmol/l。创面分
4、泌物培养菌落数105个/m3。伤口感染不典型者老年人免疫力低下全身激素治疗者白细胞减少者不能显示正常的炎症反应显示伤口感染可能肉芽易破碎和流血数周伤口保持同样大小或生长缓慢伤口恶臭短期渗液增加伤口组织内有假膜存在疼 痛休息时痛或更换敷料时周围触痛全身或局部疼痛排除创伤、异物、血管等问题伤口变得疼痛考虑感染伤口评估-测量频率 慢性伤口：一次/1-2周 急性伤口：一次/2-4小时或每次换药时形状和大小会随伤口发展而改变坏死组织会掩盖伤口的 实际大小检测伤口的形状也有助于选择敷料伤口的二维测量（1）线性测量伤口的大小：长*宽cm/mm测量最长和最宽：顺着身体纵轴最长为长；与长垂直的最长为宽。线性测量
5、的局限性测量结果的不一致无法显示伤口的外观、周围皮肤情况不规则伤口难于反映真实大小等伤口的二维测量（2）模拟（防止交叉感染）用于平的浅的伤口 材料：醋酸纸、塑料片 可计算伤口的表面积 可直接比较伤口的大小 不能提供伤口的深度伤口的二维测量（3）拍照优点：便宜、易用、有外观大小不足：不显示深度不易真实反应颜色的差别要在同一距离和角度受拍照技术相机像素的影响伤口的测量-三维测量（1）线性测量长*宽*高cm/mm伤口的高度：棉签垂直于伤口最深处黑痂伤口应先清创再测量伤口的测量-三维测量（2）伤口塑模l 用牙科印模的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。实际上日常工作中 很少用到。（3）注水l 通过注人生理
6、盐水测量伤口体积，实际上日常工作中也很少用到。受体位 的影响，而且如果伤口会渗漏液体到体内，将会造成注入的液体满留。瘘管两个空腔脏器之间或从一个空腔脏器到皮肤的通道称瘘管窦道周围皮肤和伤口床之间形成的纵行腔隙，能探到腔隙的底部或盲端潜行伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋装空穴伤口渗液评估颜色粘稠度气味渗液量伤口渗液-颜色黑色：银离子敷料绿色：绿脓杆菌棕褐色：大肠杆菌黄色：伤口有腐肉或瘘红色：红细胞存在，血管损伤伤口渗液-粘稠度粘稠度高：含有大量蛋白质，感染/炎症期，有坏死组织，或胆道瘘管；粘稠度低：含蛋白质分量少，静脉血管疾病、充血性心脏病、营养不良，清澈、血清样稀薄渗液：正常肉芽组织气味恶臭：显示感染或被粪液等污染揭开一些密封的敷料时也会闻到一些异味伤口渗出液量少量（5ml/24h）中量（5-10ml/24h）大量（10ml/24h）干湿润潮湿饱和漏出伤口床外观肉芽生长上皮生长黄色腐肉黑色坏死感染肉芽过长肉芽高出皮肤水平影响上皮爬行用泡沫敷料加压或硝酸银棒烧灼伤口床的记录记录颜色和伤口床百分百比，面积大的或严重的放在前面用1/4 2/4 3/4 4/4或100%75%50%25%如图