《健康档案附件doc-附件23335.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《健康档案附件doc-附件23335.docx（19页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、附件居民健康档案印刷参考样式健康档案目录1.居民个个人健康康档案封封面2.个人基基本信息息表3.健康体体检表（根根据工作作需要，可可多印部部分）4.其他医医疗卫生生服务记记录表4.1接诊诊记录表表4.2会诊诊记录表表4.3转诊诊记录表表4.4报告告粘贴单单5.重点人人群健康康管理记记录表（图图、卡）（可印成活页，插入个人健康档案）5.1 0335个月儿儿童健康康管理记记录表5.1.11新生儿儿家庭访访视记录录表5.1.22 1岁岁以内儿儿童健康康检查记记录表5.1.33 12岁儿儿童健康康检查记记录表5.1.44 3岁岁儿童健健康检查查记录表5.1.55儿童生生长发育育监测图图5.1.55.1
2、男男童年龄龄别体重重5.1.55.2男男童年龄龄别身长长5.1.55.3女女童年龄龄别体重重5.1.55.4女女童年龄龄别身长长5.2 孕产妇妇健康管管理记录录表5.2.11第1次次产前随随访服务务记录表表5.2.22第25次产前前随访服服务记录录表5.2.33产后访访视记录录表5.2.44产后442天健健康检查查记录表表5.3预防防接种卡卡5.4高血血压患者者随访服服务记录录表5.5 2型糖糖尿病患患者随访访服务记记录表5.5 重性精精神疾病病患者管管理记录录表5.5.11重性精精神疾病病患者个个人信息息补充表表5.5.22重性精精神疾病病患者随随访服务务记录表表附件1 档案案袋印刷刷参考样
3、样式编号-居民个人健健康档案案姓 名： 现 住 址： 户籍地地址： 联系电话话： 乡镇（街街道）名名称：村（居）委委会名称称：建档单位：建 档 人人：责任医生：建档日期：年 月日市（填填单位名名称）附件2：个人基本信信息表姓名：编号号-性 别0未知的性性别 1男男 2女 9未未说明的的性别 出生日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名名联系人电话常住类型1户籍 2非非户籍 民 族1汉族 22少数民民族血 型1 A型 22 B型型 3 OO型 4 AB型型 55不详 / RRH阴性性：1否否 22是 3不详详/文化程度1文盲及半半文盲 2小小学 3初中中 44高中/技校/中专 5大大学专科科及以上
4、上 55不详 职 业1国家机关关、党群群组织、企企业、事事业单位位负责人人 2专专业技术术人员33办事人人员和有有关人员员 44商业、服服务业人人员 5 农农、林、牧牧、渔、水水利业生生产人员员 55生产、运运输设备备操作人人员及有有关人员员 77军人 8不不便分类类的其他他从业人人员 婚姻状况1未婚 2 已已婚 3丧偶偶 44离婚 5未未说明的的婚姻状状况医疗费用支付方式 1城镇职工工基本医医疗保险险 22城镇居居民基本本医疗保保险 3新型型农村合合作医疗疗 4贫困救助助 55商业医医疗保险险 5全公费费 77全自费费 88其他/药物过敏史史1无 有：2青霉霉素 3磺胺胺 4链霉霉素 5其其
5、他/既 往 史史疾病1无 2高血血压 3糖糖尿病 44冠心病病 5慢性性阻塞性性肺疾病病 55恶性肿肿瘤7脑卒中 8重重性精神神疾病9结核核病 10肝肝炎 11其其他法定定传染病病 112其他他 确诊时时间 年 月月/ 确确诊时间间 年年 月/ 确诊诊时间 年 月 确诊时时间 年 月月/ 确确诊时间间 年年 月/ 确诊诊时间 年 月手 术1无 2有：名称11 时时间 / 名名称2 时间间外 伤1无 2有：名称11 时时间 / 名名称2 时间间输 血 1无 2有：原因11 时时间 / 原原因2 时间间家 族 史史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 22高血压压 33糖尿病病 44冠心病病 5
6、5慢性阻阻塞性肺肺疾病 5恶性肿肿瘤 7脑卒卒中8重性精神神疾病 9结结核病 100肝炎 111先天畸畸形 12其其他遗传病史1无 2有有：疾病病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残残疾 3听听力残疾疾 4言语语残疾 5 肢体残残疾5智力残疾疾 77精神残残疾 88其他残残疾/附件3：健康体检表表（ 年年）姓名：编号号-体检日期年 月 日责任医生内容检 查 项 目症状1无症状 2头痛痛 3头头晕 44心悸 5胸闷闷 5胸痛 7慢性性咳嗽 5咳痰 9呼吸吸困难 10多多饮 11多尿 12体体重下降降 133乏力 14关关节肿痛痛15视视力模糊糊15手脚麻麻木177尿急115尿痛 19便秘 20腹腹
7、泻211恶心呕呕吐222眼花 23耳耳鸣 224乳房房胀痛 25其其他 /一般状况体 温温脉 率率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压压左 侧/ mmHHg右 侧/ mmHHg身 高高cm体 重重kg腰 围围cm体质指数臀 围围cm腰臀围比值值老年人认知功能*1粗筛阴性性2粗筛阳性性， 简简易智力力状态检检查，总总分老年人情感状态*1粗筛阴性性2粗筛阳性性， 老老年人抑抑郁评分分检查，总总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周周一次以以上 3偶尔尔 44不锻炼炼每次锻炼时时间分钟坚持锻炼时时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡衡 2荤荤食为主主 3素素食为主主 4嗜嗜盐 55嗜油 5嗜糖/吸烟情况吸烟状
8、况1从不吸烟烟2已戒戒烟 33吸烟 日吸烟量平均 支支开始吸烟年年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔尔 33经常 4每每天日饮酒量平均 两两是否戒酒1未戒酒 2已已戒酒，戒戒酒年龄龄：岁开始饮酒年年龄岁近一年内是是否曾醉醉酒1是 22否 饮酒种类1白酒 2啤酒酒 33红酒 4黄黄酒 其其他/职业暴露情 况1无 2有有（具体体职业从从业时间间年） 毒物种类 化学学品 防防护措施施1无 2有 毒毒 物物 防护护措施11无 22有 射射 线线 防护护措施11无 22有脏器功能口 腔腔口唇 1红红润 22苍白 3发干干 4皲皲裂 55疱疹齿列 1正正常 22缺齿 3龋龋齿 4义义齿(假假牙)
9、咽部 1无无充血 2充血血 3淋淋巴滤泡泡增生视 力力左眼 右眼 （矫矫正视力力：左眼眼 右眼眼 ）听 力力1听见 22听不清清或无法法听见运动功能1可顺利完完成 2无法法独立完完成其中中任何一一个动作作查体皮 肤1正常2潮红33苍白44发绀55黄染 5色素沉沉着7其其他巩 膜1 正常 2 黄黄染 33 充血血 4其其他淋巴结1未触及 22锁骨上上 3腋窝窝 4其他他肺桶状胸：11否2是呼吸音：11正常 2异异常罗 音：1无 22干罗音音 33湿罗音音 4其其他心 脏脏心率 次次/分钟钟 心律律：1齐齐 2不齐齐 3绝对对不齐杂音：1无无 22有腹 部部压痛：1无无 22有包块：1无无 22有
10、肝大：1无无 22有脾大：1无无 22有移动性浊音音：1无无 22有下肢水肿1无 2单侧侧 3双侧侧不对称称 4双侧侧对称 足背动脉搏搏动1未触及22触及双双侧对称称3触及及左侧弱弱或消失失4触及及右侧弱弱或消失失 肛门指诊*1未及异常常2 触痛 3包包块 4前列列腺异常常 55其他乳 腺腺*1未见异常常2乳房房切除 3异常常泌乳44乳腺包包块5其其他/妇科外阴*1未见异常常 2异常常阴道*1未见异常常 2异常常宫颈*1未见异常常 2异常常宫体*1未见异常常 2异常常附件*1未见异常常 2异常常其 他他*辅助检查空腹血糖*_mmool/L 或 _mgg/dL血常规*血红蛋白_g/LL 白白细胞
11、_/LL 血血小板_/LL 其他_尿常规*尿蛋白_尿尿糖_尿尿酮体_尿潜血血_其他_尿微量白蛋蛋白*_mgg/dL大便潜血*1阴性 2阳性性 肝功能*血清谷丙转转氨酶UU/L 血清谷谷草转氨氨酶 UU/L白蛋白 gg/L 总胆胆红素moll/L结合胆红素素moll/L 肾功能*血清肌酐moll/L 血尿尿素氮mmmoll/L 血钾浓度mmmoll/L 血钠钠浓度mmmoll/L血 脂脂*总胆固醇mmmoll/L 甘油油三酯mmmoll/L血清低密度度脂蛋白白胆固醇醇mmool/LL血清高密度度脂蛋白白胆固醇醇mmool/LL糖化血红蛋蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性性眼 底*1正常 2
12、异常常心电图*1正常 2异常常胸部X线片片*1正常 2异常常B 超超*1正常 2异常常宫颈涂片*1正常 2异常常其 他他*中医体质辨辨识*平和质1是 22基本是是 气虚质1是 22倾向是是阳虚质1是 2倾倾向是阴虚质1是 22倾向是是痰湿质1是 2倾倾向是湿热质1是 22倾向是是血瘀质1是 22倾向是是 气郁质1是 22倾向是是 特秉质1是 22倾向是是 现存主要健健康问题题脑血管疾病病1未发现 2缺缺血性卒卒中 33脑出血血 4蛛蛛网膜下下腔出血血 5短短暂性脑脑缺血发发作 5其他/肾脏疾病1未发现 2糖糖尿病肾肾病 3肾功功能衰竭竭 44急性肾肾炎 5慢性性肾炎 5其他/心脏疾病1未发现
13、2心心肌梗死死 33心绞痛痛 44冠状动动脉血运运重建 5充血血性心力力衰竭5 心前区区疼痛 7其其他/血管疾病1未发现 2夹层层动脉瘤瘤 33动脉闭闭塞性疾疾病 44其他/眼部疾病1未发现 2视网网膜出血血或渗出出 3视视乳头水水肿 44白内障障5其他/神经系统疾疾病1未发现 2有 其他系统疾疾病1未发现 2有 住院治疗情情况住院史入/出院日日期原 因医疗机构名名称病案号/家 庭病床史建/撤床日日期原 因医疗机构名名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性性1规律22间断3不服服药123455非免疫规划预防防接种史史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异异常 2有异常
14、异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1定期随访访 2纳入慢性性病患者者健康管管理3建议复查查4建议转诊诊/危险因素控控制： /1戒烟 22健康饮饮酒 3饮饮食 4锻锻炼5减体重（目目标） 5建议疫苗苗接种7其他附件4.1接诊记录表表姓名：编号号-就诊者的主主观资料料：就诊者的客客观资料料：评估：处置计划： 医生签签字： 接诊日日期：年年月日填表说明1本表供供居民由由于急性性或短期期健康问问题接受受咨询或或医疗卫卫生服务务时使用用，应以以能够如如实反映映居民接接受服务务的全过过程为目目的、根根据居民民接受服服务的具具体情况况填写。2就诊者者的主观观资料：包括主主诉、咨咨询问题题和卫生生服务要
15、要求等。3就诊者者的客观观资料：包括查查体、实实验室检检查、影影像检查查等结果果。4评估：根据就就诊者的的主、客客观资料料作出的的初步印印象、疾疾病诊断断或健康康问题评评估。5处置计计划：指指在评估估基础上上制定的的处置计计划，包包括诊断断计划、治治疗计划划、病人人指导计计划等。附件4.2会诊记录表表 姓名： 编编号-会诊原因：会诊意见：会诊医生及及其所在在医疗机机构：医疗机构名称会诊医生签字 责责任医生生： 会诊诊日期：年月日填表说明1本表供供居民接接受会诊诊服务时时使用。2会诊原原因：责责任医生生填写患患者需会会诊的主主要情况况。3会诊意意见：责责任医生生填写会会诊医生生的主要要处置、指指导意见见。4会诊医医生及其其所在医医疗机构构：填写写会诊医医生所在在医疗机机构名称称并签署署会诊医医生姓名名。来自自同一医医疗机构构的会诊诊医生可可以只填填写一次次机构名名称，然然后在同同一行依依次签署署姓名。附件4.3转诊记录表表姓名： 编编号-转出存根粘粘贴处转回存根粘粘贴处附件4.4检 查 报报告单姓名： 编号号-日期粘 贴 处处附件-5. 重重点人群群健康管管理记录录表（图图、卡）见见相应管管理规范范