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1、2022瘦型非酒精性脂肪性肝病如何诊断和管理建议（全文）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD ）是慢性肝病的主要病因，全球超过25% 的人群都受其影响。多达四分之一的NAFLD患者可能患有非酒精性脂肪 性肝炎（NASH）,由于可能引发肝硬化、肝失代偿和肝细胞癌（HCC ） 等并发症，该疾病的发病率和死亡率显著增加。虽然NAFLD主要见于肥胖和/或2型糖尿病患者 但约7%-20%的NAFLD 患者体型偏瘦。多项研究发现，与没有NAFLD的人相比，瘦型NAFLD 与心血管、肝脏和全因死亡率增加有关。为此，美国胃肠病学会（AGA ） 总结了 15条建议,以帮助临床医生对瘦型NAFLD进行诊断和管理。诊断.
2、体重指数 25 kg/m2 （非亚洲人种）或体重指数 23 kg/m2 （亚洲人 种）的NAFLD患者应诊断为瘦型NAFLD0瘦型NAFLD的定义为无超重或肥胖的但存在NAFLD的人群，AGA的第 一条建议给出了诊断瘦型NAFLD的具体体重指数。管理.应常规评估瘦型NAFLD患者合并其他疾病的情况,如2型糖尿病、血脂异常和高血压。瘦型NAFLD患者胆盐代谢会发生改变,这可能导致胆固醇代谢和肝脏脂 肪的病理变化。且与没有NAFLD的瘦型受试者相比，患有NAFLD的瘦 型个体可能具有更高的心脏代谢危险因素,因此应该注意评估瘦型 NAFLD患者合并其他疾病的情况。1 .应对瘦型NAFLD患者进行肝纤
3、维化风险分层,以识别晚期纤维化或肝 硬化患者。局部研究证实瘦型NAFLD患者发生严重肝病的风险和肝脏相关死亡的风 险较高，所以建议瘦型NAFLD患者均应进行肝纤维化风险分层。2 .一般人群中的瘦型个体不应进行NAFLD的常规筛查，但年龄大于40岁 的2型糖尿病患者应考虑进行筛查。由于NAFLD在瘦型个体中的患病率相对较低，因此不建议在瘦型个体中 进行NAFLD的一般筛查。最新的数据说明，对T2DM患者进行筛查和风 险分层可明显获益，因此患有T2DM的瘦型患者应进行NAFLD筛查。3 .对于患有代谢性疾病（如2型糖尿病、血脂异常和高血压）、肝脏生化检 查升高或偶然发现肝脏脂肪变性的瘦型患者，应考
4、虑NAFLDOAGA建议对于疑似NAFLD的瘦型或非瘦型个体初始诊断方法应相同。 在肝脏生化检查升高的情况下，患者应接受标准评估，排查是否患有 NAFLD04 .临床医生应常规问询所有瘦型NAFLD患者的饮酒习惯。饮酒习惯，包括每周饮酒天数，24小时内饮用的最大饮酒次数以及酗酒行 为，都与NAFLD的几率增加有关。5 .对于瘦型NAFLD患者，应排除其他原因导致的脂肪肝,如人免疫缺陷 病毒（HIV ）感染、脂肪代谢障碍、溶酶体酸性脂肪酶缺乏症、家族性低B 脂蛋白血症和药物性肝脂肪变性（甲氨蝶岭、胺碘酮、他莫昔芬和类固醇AGA建议对疑似NAFLD的瘦型个体采取逐步排除替代诊断的方法。6 .目前对
5、瘦型NAFLD患者进行基因变异的常规检测的证据缺乏。NAFLD可能是许多因素相互作用的结果,包括遗传变异和环境因素。已 发现可变的肝脏脂肪堆积与遗传因素有关，但多基因或遗传风险评分处于 早期试验阶段，不建议临床使用。此外，鉴于缺乏关于瘦型NAFLD遗传 变异的数据，不建议对瘦型NAFLD患者进行常规基因分型。7 .如果不确定肝损伤的原因和/或肝纤维化分期，应考虑肝活检作为参考指标。肝活检是诊断NAFLD和NASH的决定性方法，特别是在瘦型NAFLD患 者中。因此，如果常规检查不能排除其他原因，应考虑对瘦弱的NAFLD 患者进行肝活检。8 .血清指标（NAFLD纤维化评分和纤维化-4评分）和影像
6、学检查（瞬时 弹性成像和磁共振弹性成像）可作为肝活检的替代方法用于纤维化分期和 患者随访。这些检测可在诊断时进行，并根据纤维化分期和患者对干预的 应答，每隔6个月至2年重复进行一次。肝活检有一定的局限性（具有侵入性、检查结果与采样位置相关等），血 清指标（NAFLD纤维化评分和纤维化-4评分）和影像学检查（瞬时弹性 成像和磁共振弹性成像）评估NAFLD患者的纤维化分期的准确度较高， 可作为替代方法。9 .如果无创检查（如纤维化-4和NAFLD纤维化评分）结果不确定,那么应进行第二次无创检查（如瞬时弹性成像或磁共振弹性成像），以确认NAFLD的分期和预后。研究证实，血清试验和弹性成像的连续试验可
7、减少不确定病例的发生频率, 提高诊断准确性。10 .建议对瘦型NAFLD患者进行生活方式干预，包括运动、饮食调整和防止摄入果糖和含糖饮料，以适当减轻3%-5%的体重。AGA建议将低热量饮食、运动改变生活方式和减轻体重作为治疗NAFLD 的一线干预措施。研究说明，几乎一半的非肥胖个体在体重减轻3%-5% 的情况下可有效缓解NAFLD。一项针对没有代谢危险因素的年轻非肥胖 个体的研究发现，与饮用较少含糖饮料的个体相比，较高的果汁和软饮料 摄入量的个体NAFLD的风险增加了 4倍。11 .对于活检证实的NASH但无2型糖尿病或肝硬化的瘦型患者，可考虑 给予维生素E。对于活检证实的NASH且无肝硬化的
8、瘦型患者,可考虑口 服叱格列酮30mg/d。NASH患者的治疗选择包括维生素E（仅限于没有T2DM的患者）或叱格 列酮，两者均被美国肝病研究学会和欧洲肝脏研究协会认可为一线治疗方 案。维生素E或叱格列酮的使用应仅限于活检确诊的NASH患者。12 .胰高血糖素样肽-1激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂在瘦型 NAFLD管理中的治疗作用尚未完全明确，需要进一步研究。在获得进一步的数据之前，使用GLP-1受体激动剂或钠-葡萄糖转运蛋白 -2抑制剂治疗瘦型NASH尚不成熟，但可以考虑在处理共病代谢情况时使用，如2型糖尿病。13 .对于瘦型NAFLD且临床标志物与肝硬化相符的患者，建议每年两次通 过腹部超声伴或不伴血清甲胎蛋白进行肝细胞癌监测。肝硬化（无论是继发于NAFLD还是其他原因）是公认发生HCC的一个危 险因素。所有肝硬化患者，包括伴有瘦型NAFLD的患者，均应接受伴或 不伴血清甲胎蛋白的腹部超声检查。