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1、省人民政府水行政主管部门建立水土保持监测网络，对全省水土流失动态进行监测、预报，省人民政府定期将监测、预报情况予以公告。县级以上人民政府水行政主管部门及其所属的水土保持监督管理机构，应当建立执法构建医疗纠纷多多元化解决机机制的初步设设想王屹东【摘要】当当前医患关系系紧张已经成成为社会一弊弊，矛盾激化化现象时有发发生，甚至有有些地区出现现了职业的“医医闹” ，不不仅严重影响响到医院的正正常经营，而而且也对地方方社会治安造造成巨大的危危害，但同时时，医院在发发生医疗纠纷纷后，往往采采取花钱消灾灾的做法，这这种头痛医头头脚痛医脚的的被动应付，不不仅无助于引引导医患关系系健康发展，而而且为原本紧紧张的
2、关系埋埋下更深的隐隐患，因为医医院的赔偿最最终还会转嫁嫁到其他患者者的医疗成本本中。医患矛矛盾就在这样样的互相伤害害中日益加剧剧。医疗纠纷纷矛盾凸显，反反映出当前我我国在医疗纠纠纷领域内正正常的维权渠渠道不够畅通通，因此研究究适应医疗纠纠纷自身特点点以及我国国国情的纠纷解解决体系有着着重要的意义义。一、医疗纠纠纷的特点与其他类型型的纠纷相比比，医疗纠纷纷具有一些显显著的特点。无无论是通过诉诉讼解决医疗疗纠纷，还是是通过非诉讼讼方式解决医医疗纠纷，都都必须适应这这些特点才能能妥善解决医医疗纠纷。其特点可归归纳为：一、医医疗纠纷双方方当事人关系系的特殊性。医医生与患者之之间，如果常常常处于紧张张关
3、系或利害害冲突的状态态，则可能导导致医生由于于担忧被诉，以以致对于医疗疗工作瞻前顾顾后，而不敢敢勇于救人。二、医疗纠纠纷的专业性性强。医疗纠纠纷不仅涉及及医疗科学的的专业性和技技术性，而且且涉及法律、行行政法规以及及大量的医疗疗卫生行业的的部门规章和和规范性文件件等。很多医医疗纠纷成因因复杂，有的的是医生的不不当处置所引引起，有的是是患者自身的的特殊体质造造成，有的则则是属于医学学上还难有定定论的问题。因因此普通人很很难对医疗纠纠纷的性质、因因果关系作出出准确地判断断。三、医疗纠纠纷的当事人人之间存在着着力量上的不不均衡、不对对等。具体表表现在：1、在在医疗过程中中，患方虽可可以选择医疗疗服务
4、和方法法，但却因缺缺乏相关知识识而事实上没没有进行选择择和适当参与与的能力。患患者只能依赖赖治疗结果来来判断整个医医疗行为有无无过错或失当当，通常会自自行比较类似似病例的不同同结果，对于于相对失败的的结果必然无无法接受。22、由于具备备专业知识和和技术手段，医医疗机构通常常掌握着相关关的证据材料料。虽然法律律对患方在诉诉讼中的举证证责任实行倒倒置，而这并并不能从根本本上改变患方方在纠纷解决决过程中处于于相对弱势地地位的现状。四、双方当当事人对待纠纠纷的态度上上的差异：主主动与被动。医医疗纠纷发生生后，由于医医患双方看问问题的角度不不同，患者一一般对医生不不信任。医生生则认为，医医疗的本质就就是
5、一种侵袭袭行为，患者者非但不理解解，反而只想想赔偿，抱着着一种被冤枉枉的心理应对对患者，医方方多对赔偿责责任持否定态态度。患者一一般认为拖延延解决对自己己不利。所以以，患者与家家属常常处于于主动地位，积积极寻求各种种途径，利用用各种手段，而而医院或医护护人员相对处处于被动地位位。五、纠纷的的解决有赖于于医疗鉴定。对对于是否构成成医疗事故或或医疗过失往往往是确定医医疗纠纷的性性质、责任和和赔偿方式的的关键环节。当当事人双方对对是否存在过过失和因果关关系认识不一一致时，通常常需要依赖于于医疗事故鉴鉴定的结论。二、我国的的医疗纠纷解解决体系的现现状1、和解。和和解是医患双双方通过协商商的形式，在在平
6、等自愿的的基础上，本本着互谅互让让的精神达成成协议，自行行解决医疗纠纠纷的一种手手段。它是完完全由双方当当事人在私人人意思自治范范围内采取的的解决方式。其其局限性表现现为：首先，和和解应当在双双方地位平等等的基础上进进行。但是医医院往往利用用其经济实力力及拥有知识识信息等方面面的优势，在在纠纷解决过过程中起到主主导作用。其其次，和解应应当建立在双双方当事人对对损害事实有有着相同或者者近似的认识识和评估的基基础上，但是是现实当中患患者一方由于于认识上的不不足，专业知知识的缺乏，没没有完全了解解损害的后果果，或者对于于损害结果有有着夸大的认认识，这两者者或者导致患患者在协商时时不能取得应应有的赔偿
7、，或或者导致患者者漫天要价，致致使和解不成成。再次，和和解的精髓载载于双方的自自愿和理性，这这样方能通过过和解达到矛矛盾的化解。虽虽然目前我国国大部分的医医疗纠纷通过过和解的方式式而解决，但但是目前患方方主张权益行行为的恶俗化化 1则则使得和解中中的自愿和理理性的成分大大打折扣。总总之，目前的的和解制度导导致的结果是是解而不和。2、调解。调调解是由第三三者出面，依依据一定的道道德和法律规规范，对发生生纠纷的双方方当事人进行行劝说，或者者提出方案供供双方选择采采纳，使之达达成谅解和让让步，从而消消除争端，改改善相互之间间的关系。目目前我国医疗疗纠纷的调解解体系包括：行政机关调调解、法院调调解、民
8、间调调解等。根据医疗疗事故处理条条例第二条条的规定，发发生医疗纠纷纷可以请求卫卫生行政部门门进行调解。在在现行医疗体体制下，卫生生行政部门和和医院之间存存在着人事、财财务、业务上上的千丝万缕缕的联系，其其中立性深受受怀疑，因此此条例生生效以来，很很少有医疗纠纠纷是通过这这一途径解决决的，该调解解机制形同虚虚设。法院调解主主要包括诉讼讼中的调解和和诉前调解两两种，20004年9月116日最高人人民法院关关于人民法院院民事调解工工作若干问题题的规定施施行后，各地地法院针对医医疗纠纷专业业化程度高的的特点，正在在积极探索引引入专家调解解员，组成富富有法律知识识和医学知识识的调解团队队参与到庭前前调解
9、当中，取取得了较好的的效果。2006年年10月122日，山西省省成立了山西西省医疗纠纷纷人民调解委委员会，这是是全国首家省省级医疗纠纷纷调解专业机机构。之后在在安徽、江苏苏、浙江、上上海、北京等等地纷纷出现现了依托于司司法局、居委委会、医疗保保险公司或纯纯民间性质的的第三方调解解机构，只是是期间运营比比较成功的却却寥寥可数。北北京的两家医医疗纠纷调解解中心由医疗疗责任险的两两家试点公司司“人保”和和太平保险在在2005年年分别成立，情情况似乎好得得多。但依托托保险公司设设立的调解机机构，则并非非真正意义上上的第三方，它它们都向保险险公司收费。“尽尽管对医院和和患者都不收收费，但这并并不意味着就
10、就是完全民间间、公益的。” 2同时时我国有着数数量众多的人人民调解委员员会，应该说说，调解资源源丰富，但是是这些调解机机构普遍面临临着专业知识识缺乏、经费费拮据的状况况。3、诉讼。诉诉讼是最为权权威的一种解解决方式，本本应当是最为为医患双方所所认可的。但但是诉讼方式式并不被认为为是解决医疗疗纠纷最好的的方式 33，一方面面诉讼成本过过高，金钱、时时间、精力的的大量投入与与医疗纠纷的的胜诉率低的的差距，使得得医疗纠纷的的解决结果对对当事人而言言往往得不偿偿失;另一方方面，诉讼中中的激烈对抗抗使得医患双双方本来脆弱弱的关系更加加受到破坏，同同时公开的审审判程序将当当事人的隐私私暴露于众，使使得许多
11、当事事人难以接受受。三、多元化化医疗纠纷解解决体系的反反思与重构当前的医疗疗纠纷解决体体系存在的不不足主要表现现在：1、但但由于医疗案案件的专业性性，目前我国国医疗纠纷诉诉讼过程中鉴鉴定人不出庭庭作证，同时时专家证人制制度的缺位，导导致法院在发发现事实的能能力上不足，进进而致使法院院判决过度依依赖于鉴定结结论，鉴定结结论事实上代代替了法院的的判决。而鉴鉴定结论中立立性受到患者者质疑，由此此导致患者一一方当事人对对于法院的判判决的公正性性产生怀疑。同同时存在着法法律适用上的的争议，致使使法院的判决决缺乏公信力力。2、各种种诉讼外的解解决机制，本本应当作为诉诉讼的替代选选择，以其便便捷和高效，发发
12、挥防火墙的的作用，但实实际上其运作作效率不被患患者认可，传传统的人民调调解模式与探探索中的法院院调解模式存存在功能上的的重叠，其运运作方式需要要进一步改进进。(一)进一一步强化法院院审判在解决决医疗纠纷当当中的作用在多元化纠纠纷解决体系系内，诉讼的的职能定位就就是在多元化化纠纷解决机机制中发挥主主导和核心作作用，对非诉诉讼解决纠纷纷机制的形成成、发展发挥挥促进和保障障作用，对非非诉讼纠纷解解决渠道承担担着法律导向向、确立准则则、传递信息息、提供便利利、给予支持持等功能。 4诉讼讼应当具备定定纷止争、案案结事了的作作用，西方法法谚称：“纵纵然天崩，亦亦伸正义”，虽虽然诉讼的综综合成本高，但但是诉
13、讼应当当具备查明事事实方面的优优势，其公正正性最受到当当事人的认可可。强化诉讼讼在解决医疗疗纠纷中的作作用，比较便便捷的方法是是通过异地鉴鉴定，完善医医疗事故鉴定定的程序等途途径来提升法法院判决的公公信力，而根根本性的方法法是变革目前前的医疗事故故鉴定的职能能，强化法院院对于医疗纠纠纷中责任的的认定能力，统统一法律适用用标准。1、进一步步增强鉴定的的中立性现行医疗事事故鉴定主体体是各级医学学会，尽管医医学会为了保保证鉴定结论论的中立性，在在程序上采取取了多种措施施，其中包括括专家委员会会的随机性，参参与个案鉴定定的专家均从从专家委员会会名单中随机机抽取，与被被鉴定的医疗疗机构无牵连连关系。鉴定
14、定专家根据专专业知识所作作出的虽是技技术性判断，但但在对于医疗疗机构的过错错、医疗行为为与患者损害害后果之间的的因果关系、参参与度等进行行判断时，往往往参与了专专家的经验以以及主观认识识，加之专家家必然是医疗疗行业内遴选选出来的，多多是各级医院院的任职医师师，由于不可可避免的原因因，在实践中中就难免会发发生不公正的的现象。患者者因此会对鉴鉴定结论的中中立性持有怀怀疑态度。个个人以为在不不改变目前鉴鉴定结论在医医疗纠纷诉讼讼中的作用的的前提条件下下，进行异地地鉴定或许是是可行的办法法 5。医医疗事故异地地鉴定由与发发生医疗事故故争议的医疗疗机构没有亲亲疏关系的医医学会组织。目目前，患者一一方对医
15、疗事事故技术鉴定定的公正性持持怀疑态度，主主要原因还是是在医疗机构构与医学会的的亲疏关系上上。医疗鉴定定事故异地鉴鉴定有助于提提高患者对医医疗事故技术术鉴定结论的的信任度，可可以有效消除除鉴定专家的的顾虑进而促促进医疗纠纷纷的解决。 62、对医疗疗事故鉴定的的重新审视从证据学的的角度来分析析，医疗事故故鉴定结论只只是法定证据据种类鉴定结结论当中的一一种，从证据据分类的意义义上看，鉴定定结论在一般般情况下属于于间接证据，其其本身也需要要其他证据的的支持，在法法庭上同样应应当经过质证证才能予以采采信。同时，在在涉及医疗鉴鉴定结论的医医患纠纷案件件中，鉴定人人出庭接受质质询的情况极极为罕见，几几乎没
16、有。患患者一方当事事人因此无法法行使其程序序法上的权利利，也无法行行使其对于医医疗鉴定程序序及鉴定过程程的知情权。在在国外的医疗疗诉讼当中，比比如美国，没没有一个法院院必须采纳的的鉴定结论，往往往是双方当当事人各找各各的专家，各各自出具自己己的鉴定结论论，同时也要要出庭接受交交叉盘问，至至于谁的结论论更加权威则则完全由法院院来判断。结结合我国的国国情，可以考考虑发展民间间性的医疗纠纠纷咨询、鉴鉴定机构，对对其提供的咨咨询或者鉴定定意见，不能能一概不予采采信，而应当当通过医院方方进行质证、答答复，对争议议较大的，应应当请出具鉴鉴定结论的专专家委员会给给予明确的答答复。同时可可以吸收专家家陪审员参
17、与与一审诉讼以以弥补审判人人员专业知识识不足的缺陷陷。同时进一步步反思，我国国目前的医疗疗事故鉴定实实际具有双重重功能，一是是就是否构成成医疗事故进进行鉴定，二二是就医院方方的过错责任任进行鉴定。对对于医疗纠纷纷双方当事人人而言，医疗疗事故鉴定机机构成为法院院之外的事实实上的“另一一个裁判者”。正正是由于医疗疗事故鉴定具具有的双重功功能，对于医医疗事故的处处理上也同时时具有了行政政处罚和民事事赔偿的双重重性质。将医医院的行政责责任和民事责责任一并处理理，虽然可以以通过技术性性的处理来建建立量化的联联系，但是两两者之间的障障碍依然难以以克服。实践践当中，很多多当事人为了了规避医疗事事故鉴定，在在
18、法院诉讼过过程当中不以以医疗事故为为由进行诉讼讼，或者在进进行了医疗事事故鉴定的某某些案件当中中，当事人仍仍然要求通过过司法鉴定来来对医院方的的责任进行判判断。在诉讼讼当中，鉴定定人的角色定定位应当是法法院的辅助者者以及证据提提供者，而目目前的医疗鉴鉴定的行政管管理成分不利利于担此角色色。因此，可可以考虑让医医疗事故鉴定定退出医疗损损害赔偿纠纷纷诉讼，医疗疗事故鉴定可可以作为医院院主管部门或或者行业协会会进行行政管管理或者评定定的重要标准准，而在医疗疗损害诉讼当当中，借助更更加独立、定定位相对单一一的司法鉴定定来直接判断断过错及因果果联系。并且且随着医疗事事故鉴定退出出诉讼，法院院便可直接适适
19、用人身损害害赔偿解释来来确定赔偿标标准，而不用用在赔偿问题题上采用双重重标准，也不不至于再落下下“行政权挤挤压司法权” 7的诟诟病。(二)诉讼讼外解决机制制的重新定位位机构数量的的增加并不能能称之为多元元化，诉讼外外解决机制即即ADR，应应当以便捷高高效、定位明明确、功能多多样化为其本本质。1、建立互互动型的调解解机制首先，行政政调解应当退退出医疗纠纷纷调解体系，如如前所述，卫卫生行政主管管部门的调解解因为其“先先天不足”，事事实上形同虚虚设，因此不不如废除。其次，对于于民间调解机机构，目前从从来源上而言言，基本上可可以分为依托托政府，由人人民调解委员员会和医学会会联合设立的的纯公益性机机构以
20、及联合合政府、保险险公司、医学学会而与医疗疗责任保险相相挂钩的第三三方机构。因因此可以考虑虑从性质上将将其分为两类类，加以明确确定位。一是是依托医保专专项资金，设设立类似消费费者协会的公公益性第三方方维权机构，有有固定的医学学、法学人才才，利用其专专业、法律上上的优势代表表患者与医院院进行协商维维权。这样可可以尽量减小小患者和医院院之间的力量量差距，其范范围涵盖了医医疗事故和不不构成医疗事事故的医疗侵侵权。二是进进一步推行医医疗责任保险险，现有体制制下，医疗责责任保险和医医疗事故相挂挂钩，因此保保险公司下设设的第三方调调解机构普遍遍采用先鉴定定后调解的方方式。三是人人民调解委员员会的职能是是调
21、处一般社社会矛盾，因因此对于不构构成医疗事故故的一般医疗疗纠纷，比如如医院服务态态度不好等进进行调解。第三，改进进法院庭前调调解，有效利利用委托调解解，合理分流流案件。法院院在受理起诉诉之后，经过过双方当事人人同意，可以以依托所在地地方的医学会会专家库，邀邀请特约调解解员，在对案案件的各种证证据材料进行行充分论证的的基础上，对对当事人的责责任加以初步步明确，然后后再进行有针针对性的调解解，或者在此此基础上根据据案件的具体体情况，委托托保险公司下下设的第三方方机构或者人人民调解委员员会进行调解解。2、建立简简便快捷的医医疗纠纷仲裁裁制度在目前的法法律体制下，建建立医疗纠纷纷仲裁面临一一个法律上的
22、的难题，即根根据我国仲裁裁法的规定，只只有合同纠纷纷和其他财产产权益纠纷才才可以仲裁。但但仲裁确实是是解决医疗纠纠纷的很好的的途径。首先仲裁具具有专业性的的优势，仲裁裁员一般由具具有相当法律律知识的行业业专家担任，首首选经验丰富富的医疗纠纷纷律师及司法法鉴定专家。其其次由于其专专业性，医疗疗纠纷仲裁可可以从对鉴定定的依赖当中中摆脱出来，节节省了大量的的时间，同时时由于仲裁实实行一裁终局局，而司法审审判则存在一一审、二审、再再审等，案子子可能陷入久久拖不决，程程序难以快速速终结的困境境。因此仲裁裁具有高效快快捷的优点。第第三，仲裁以以不公开审理理为原则，有有利于替患者者保密，同时时也有利于为为医患双方营营造理性、和和谐的环境。