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1、药品目录录西药商商品名公公示序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注青霉素类类-窄窄谱青霉霉素青霉素类类-耐耐青霉素素酶青霉霉素及酶酶抑制剂剂7哌拉西林林他唑巴坦坦注射剂邦达、海海他欣、特特治星、锋锋泰灵、哌拉西西林三唑唑巴坦乙类0%限二线用用药8哌拉西林林舒巴坦坦注射剂百定、派派纾、哌哌拉西林林舒巴坦坦、益坦坦、力可可多、益益坦乙类0%青霉素类类-广广谱青霉霉素及复复方制剂剂9阿莫西林林胶囊剂阿莫西林林、阿莫莫仙甲类0%9阿莫西林林片剂阿莫西林林、再林林甲类0%序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注12阿洛西林林注射剂阿乐欣、阿洛西林乙类
2、0%限二线用用药13阿莫西林林舒巴坦坦注射剂舒萨林、力力坦、威威奇达、阿莫西林舒巴坦、特福猛、倍舒林乙类0%14阿莫西林林克拉维维酸钾胶囊剂巨泰、阿阿莫西林林克拉维维酸钾乙类0%14阿莫西林林克拉维维酸钾片剂阿莫西林林粒/克克拉维酸酸钾、安安奇、君君尔清、力力百汀、尤尤林加、博博美欣、铿铿锵、特特迪、胜胜艾、莱莱得怡乙类0%15阿莫西林林克拉维维酸钾注射剂力百汀、阿莫西林克拉维酸钾、莱得怡乙类0%最高费用用限额：0.6gg-300元/支支(瓶)1.2gg-500元/支支(瓶)16氨苄西林林舒巴坦坦注射剂氨苄西林林钠舒巴巴坦钠、凯凯德林、凯凯兰欣、舒舒氨西林林、优立立新、施施坦宁乙类0%最高费用
3、用限额：0.755g-220元/支(瓶瓶)1.5gg-400元/支支(瓶)3g-880元/支(瓶瓶)17美洛西林林注射剂力扬、美美洛西林林乙类10%最高费用用限额：0. 55g-115元/支(瓶瓶)1g-225元/支(瓶瓶)2.5gg-500元/支支(瓶)18替卡西林林克拉维维酸钾注射剂特美汀、替替卡西林林克拉维维酸钾乙类10%19氨苄青霉霉素丙磺磺舒胶囊剂恩普洛、氨苄青霉素丙磺舒乙类10%序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注21阿莫西林林双氯西西林钠胶囊剂阿莫西林林/双氯氯西林钠钠、凯力力达乙类10%24美洛西林林舒巴坦坦注射剂凯韦可、佳佳洛坦、开开林、美美洛西
4、林林舒巴坦坦、汉光光乙类20%限二线用用药头孢菌素素-第第一代头头孢菌素素（口服服用）26头孢拉定定胶囊剂泛捷复、头头孢拉定定甲类0%27头孢氨苄苄缓释胶囊囊申嘉、头头孢氨苄苄乙类10%28头孢羟氨氨苄片剂力欣奇、头头孢羟氨氨苄乙类10%28头孢羟氨氨苄颗粒剂欧意、头头孢羟氨氨苄乙类10%头孢菌素素-第第一代头头孢菌素素（注射射用）30头孢唑林林注射剂头孢唑啉啉、新泰泰林甲类0%31头孢拉定定注射剂头孢拉定定、泛捷捷复乙类10%头孢菌素素-第第二代头头孢菌素素（口服服用）33头孢丙烯烯片剂施复捷、头头孢丙烯烯、银力力舒乙类20%序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注
5、35头孢克洛洛胶囊剂可福乐、头头孢克洛洛、新达达罗乙类20%35头孢克洛洛颗粒剂新达罗、头孢克洛、乙类20%35头孢克洛洛片剂恒运、头头孢克洛洛、欧佳佳乙类20%35头孢克洛洛缓释胶囊囊曼宁、头头孢克洛洛、申洛洛乙类20%35头孢克洛洛缓释片剂剂希刻劳、头头孢克洛洛、新达达罗乙类20%头孢菌素素-第第二代头头孢菌素素（注射射用）37头孢呋辛辛注射剂嘉诺欣、达达力新、立立健新、明明可欣、派派威欣、头头孢呋辛辛钠、新新福欣、信信立欣、亚亚星、西西力欣、凯凯帝欣乙类10%最高费用用限额：0.755g-225元/支1g-330元/支1.5gg-300元/支支2.255-455元/支支2.5gg-500
6、元/支支3g-660元/支38头孢美唑唑注射剂头孢美唑唑、先锋锋美他醇醇、迈力力普、毕毕立枢、悉悉畅乙类20%限二线用用药39头孢替安安注射剂锋替新、头头孢替安安、海替替舒、复复仙安乙类20%限二线用用药41头孢克肟肟胶囊剂世福素、琪琪安、汉汉光妥、头头孢克肟肟、再握握、琪安安、勤克克沃乙类10%41头孢克肟肟片剂舍尔、克克沃莎、严严逸、康康哌、司司力捷乙类10%41头孢克肟肟颗粒剂达力芬、头头孢克肟肟、再握握乙类10%42头孢地尼尼胶囊剂全泽复、头头孢地尼尼、希福福尼、世世扶尼乙类20%序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注44头孢泊肟肟酯胶囊剂亮博、头头孢泊肟肟
7、酯乙类20%44头孢泊肟肟酯片剂敏新、头头孢泊肟肟酯、博博曼欣、施施博乙类20%头孢菌素素-第第三代头头孢菌素素（注射射用）45头孢噻肟肟注射剂凯帝龙、凯凯福隆、头孢噻肟甲类0%46头孢哌酮酮注射剂头孢哌酮酮、依美美欣乙类10%限二线用用药最高费用用限额：0.5mmg-115元/支1g-225元/支1.5gg-500元/支支2g-665元/支3g-880元/支4g-1100元元/支47拉氧头孢孢注射剂噻吗灵、拉拉氧头孢孢乙类20%限二线用用药48头孢米诺诺注射剂美士灵、头头孢米诺诺乙类20%限二线用用药49头孢哌酮酮舒巴坦坦注射剂海舒必、康康力舒、铃铃兰欣、舒舒普深、头孢哌酮舒巴坦凯斯、乙类2
8、0%限二线用用药50头孢曲松松注射剂泛生舒复复、头孢孢曲松、罗塞秦乙类0%限二线用用药最高费用用限额：0.5gg-188元/支支1g-335元/支2g-770元/支序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注51头孢他啶啶注射剂复达欣、泰泰得欣、新新天欣、头头孢他啶啶、乙类0%限二线用用药最高费用用限额：1g-550元/支1.5gg-700元/支支2g-990元/支3g-1100元元/支52头孢唑肟肟注射剂益保世灵灵、头孢孢唑肟、乙类20%限二线用用药头孢菌素素-第第四代头头孢菌素素53头孢吡肟肟注射剂博帅、康康利沃普普、来比比信、马马斯平、信信力威、悦悦康凯欣欣、恒苏苏
9、、达力力能、罗罗欣威、卡卡洛欣、立立斯平、头孢吡肟、灵迪、英兰、先可诺乙类30%限三线用用药碳青霉烯烯类54美罗培南南注射剂倍能、美美平、美美罗培南南、海正正美特乙类30%限三线用用药55帕尼培南南倍他米米隆注射剂克倍宁、帕帕尼培南南倍他米米隆乙类30%限三线用用药56亚胺培南南西司他他丁钠注射剂泰能、亚亚胺培南南西司他他丁钠、齐齐佩能、谱谱能乙类30%限三线用用药氨基糖苷苷类59奈替米星星注射剂康力星、硫硫酸奈替替米星、深深索、奈奈康、妥妥星、普普奈新、倍倍兴、延延帕瑞、天泉泰泰宁、衡衡实乙类10%63依替米星星注射剂爱大、创创成、潘潘诺、悉悉能、依依替米星星、爱益益乙类20%限二线用用药序
10、号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注64异帕米星星注射剂异帕米星星、依克克沙乙类20%限二线用用药70米诺环素素胶囊剂米诺环素素、玫满满乙类20%71米诺环素素颗粒剂红霉素、美美红、新新红康甲类0%77罗红霉素素胶囊剂罗红霉素素、仁苏苏、亚力力希、赛赛乐林、亚亚力希乙类0%77罗红霉素素片剂芙欣、丽丽珠星、罗罗红霉素素、浦虹虹、泰罗罗乙类0%78克拉霉素素胶囊百红优、克拉霉素、宜仁乙类20%序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注78克拉霉素素缓释片剂剂诺邦、克克拉霉素素乙类20%78克拉霉素素缓释胶囊囊康婷乙类20%78克拉霉素素颗粒剂百
11、红优、克克拉霉素素乙类20%79阿奇霉素素胶囊剂阿奇霉素素、泰力力特、维维宏、奇奇谷美、八八奇乙类20%79阿奇霉素素颗粒剂阿奇霉素素、赛奇奇、希舒舒美、罗罗欣快宇宇、再奇奇乙类20%79阿奇霉素素片剂阿红霉素素、浦乐乐齐、赛乐乐欣、希希舒美、信信达康、亿亿松、尤尤尼克、维宏、欣匹特、丽珠奇乐、齐迈星、君洁乙类20%80阿奇霉素素注射剂津博、洛洛贝尔、齐齐隆迈、维维路得、锋锋达齐、其其仙、希希舒美、亚亚思达、欣欣普瑞、博博抗、里里奇、阿奇霉霉素、托托琪、澳澳立平、泽奇、抗力力健、亦亦欧青、因因培康、玉玉奇、齐齐宏、托托琪、安安美钦乙类20%限二线用用药糖肽类81去甲万古古霉素注射剂乙类30%限
12、三线用用药82替考拉宁宁注射剂他格适、替替考拉宁宁、大贝贝辛、加加立信、大大贝辛乙类30%限三线用用药83万古霉素素注射剂万古霉素素、稳可可信、方方刻林、万君雅乙类30%限三线用用药85克林霉素素片剂容大、克克林霉素素乙类20%86克林霉素素注射剂博士多他他、力弘弘、泌林林、克林林霉素、美美迪星、福福司卡、卓卓力乙类10%最高费用用限额：300mmg-220元/支(瓶瓶)400mmg-225元/支(瓶瓶)600mmg-335元/支(瓶瓶)900mmg-445元/支(瓶瓶)89磷霉素注射剂复美欣、磷磷霉素甲类0%104环丙沙星星片剂林青、环环丙沙星星甲类0%105环丙沙星星注射剂悉复欢、环环丙沙
13、星星甲类0%最高费用用限额：100mml：00.2gg-600元/瓶瓶107氧氟沙星星注射剂奥复星、氧氧氟沙星星甲类0%108氧氟沙星星片剂贝立德、氧氧氟沙星星乙类0%109氟罗沙星星注射剂富络克、氟罗沙星、护康、千乐安、诺尔、华仁诺同、洛菲、芙路星乙类10%限二线用用药111左氧氟沙沙星胶囊剂左克、左左氧氟沙沙星乙类0%111左氧氟沙沙星片剂可乐必妥妥、来立立信、左左氧氟沙沙星、乐乐朗、泉泉盈、妥妥必来乙类0%112加替沙星星胶囊剂海超、莱莱迪、加替沙沙星、敢敢诺新乙类10%112加替沙星星片剂恒森、加加替沙星星、凯泽泽、先奎奎莎、诺诺丽尔、乐乐来乙类10%113加替沙星星注射剂辰立、加加迈
14、欣、凯凯泽、乐乐派、利利欧、罗罗欣严达达、莱美美清、奎奎泰、艾艾尔嘉、佳佳利克、益益通、海海超、加加替沙星星、芙蒂蒂星、澳澳莱克乙类10%限二线用用药最高费用用限额：100mmg-330元/支(瓶瓶)200mmg-550元/支(瓶瓶)400mmg-885元/支(瓶瓶)114洛美沙星星胶囊剂洛美沙星星、奇米米高乙类30%114洛美沙星星片剂百夜星、洛美沙沙星乙类30%116莫西沙星星片剂拜复乐、莫莫西沙星星乙类20%117莫西沙星星注射剂拜复乐、莫莫西沙星星乙类20%限三线用用药118培氟沙星星注射剂典沙、培培氟沙星星乙类10%119左氧氟沙沙星注射剂得尔夫星星、迪诺诺新、恒恒奥、可可乐必妥妥、
15、来立立信、利利复星、瑞瑞科沙、沙沙严隆、左左克、左左氧氟沙沙星、金金诺尔曼曼、宁沙沙、莱美美兴、丽丽珠强派派、莱沃沃幸、奥奥维先、德德宁、雅雅健畅、紫紫罗嗉、赛赛世克乙类10%最高费用用限额：100mml:00.1gg-255元/瓶瓶200mml:00.2gg-500元/瓶瓶100mml:00.3gg-755元/瓶瓶100mml:00.5gg-1220元/瓶120司帕沙星星胶囊剂巴沙、司司帕沙星星、森奥奥欣乙类20%120司帕沙星星片剂巴沙、世世保扶、郎郎瑞、星星特、森森澳欣、司司帕沙星星乙类20%合成抗菌菌药-硝基咪咪唑类123替硝唑胶囊剂捷力、替替硝唑乙类10%序号药品通用用名剂型药品商品
16、品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注124替硝唑注射剂替硝唑、裕裕宁乙类10%125奥硝唑片剂潇然、固固特、恒恒博来乙类20%125奥硝唑胶囊剂齐克、奥奥硝唑、奥奥博林乙类20%126奥硝唑注射剂普司立、圣圣诺安、今今达、奥奥立妥、内内德滋、妥妥苏、优优伦、奥奥硝唑乙类20%限二线用用药合成抗菌菌药-硝基呋呋喃类序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注139利福平注射剂舒兰新、利利福平乙类10%序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注酮康唑片剂里素劳、酮酮康唑乙类10%151伊曲康唑唑胶囊剂斯皮仁诺诺、易启启康、伊伊曲康唑唑乙类10%152
17、伊曲康唑唑口服液体体斯皮仁诺诺、伊曲曲康唑乙类10%153伊曲康唑唑注射剂斯皮仁诺诺、伊曲曲康唑乙类10%限二线用用药154伏立康唑唑注射剂威凡、伏伏立康唑唑乙类20%限三线用用药155伏立康唑唑片剂威凡、伏伏立康唑唑乙类20%156氟康唑胶囊剂大扶康、扶扶达、护护齐乙类20%156氟康唑片剂氟康唑、康康锐、依依利康乙类20%157氟康唑注射剂大扶康、氟氟康唑、依依利康、罗瑞、文清、康锐乙类20%限二线用用药160两性霉素素B脂质质体注射剂锋克松、锋锋克松、两两性霉素素B脂质质体乙类20%限三线用用药161特比萘芬芬片剂丁克、兰兰美抒、特特比萘芬芬乙类10%165利巴韦林林片剂利巴韦林林、南元
18、元、甲类0%166利巴韦林林注射剂利巴韦林林、奇力力青、柯柯萨、利利迈欣甲类0%168阿昔洛韦韦注射剂阿昔洛韦韦、洁珂乙类20%169泛昔洛韦韦片剂丽珠风、泛昔洛韦乙类20%172更昔洛韦韦注射剂思泽、林林可宏、新新青羽、孚尔灵赛美维、更昔洛韦、诺贝奇、君芬、奥西彤乙类20%174膦甲酸钠钠注射剂可耐、易易可亚、膦膦甲酸钠钠乙类20%抗病毒药药-核核苷类逆逆转录酶酶抑制剂剂177司他夫定定胶囊剂司他夫定定、赛瑞瑞特甲类0%179阿巴卡韦韦片剂阿巴卡韦韦、赛进进乙类0%180奥司他韦韦胶囊剂奥司他韦韦、可威威乙类20%181拉米夫定定片剂贺普丁、拉拉米夫定定、益平平维、益益平维乙类20%183依
19、非韦伦伦片剂依非韦伦伦、施多多宁乙类0%184茚地那韦韦胶囊剂茚地那韦韦、佳息息患甲类0%207羟氯喹片剂纷乐、羟羟氯喹乙类0%212甲苯咪唑唑片剂安乐士、甲甲苯哒唑唑甲类0%213阿苯达唑唑片剂史克肠虫虫清、阿阿苯达唑唑乙类0%227阿司匹林林片剂拜阿司匹匹灵、阿阿司匹林林、介宁宁甲类0%232氨基葡萄萄糖胶囊剂伊索佳、氨基葡萄糖、维尔固、葡立乙类20%232氨基葡萄萄糖片剂九力、氨氨基葡萄萄糖、保保节力乙类20%序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注236布洛芬缓释胶囊囊芬必得、布洛芬乙类10%237布洛芬软膏剂芬必得、布洛芬、乙类10%238动物骨多多肽注射射
20、制剂注射剂古杰、动动物骨多多肽注射射制剂、唛唛金沥、绵绵舒乙类20%239对乙酰氨氨基酚片剂必理通、对对乙酰氨氨基酚、易尚乙类10%244复方氯唑唑沙宗片剂鲁南贝特特、复方方氯唑沙沙宗乙类10%246缓解感冒冒症状的的复方OOTC制制剂爱菲乐、康康得、泰泰诺、新新康泰克克、诺合合、酚咖咖片、加合合百服宁宁、天瑞瑞特、布布洛伪麻麻片、臣臣功再欣欣、愈美美颗粒、乐乐菲片、惠惠菲宁溶溶液乙类10%249来氟米特特片剂关平、来来氟米特特乙类20%251洛索洛芬芬片剂洛那、安安普洛、洛洛索洛芬芬、真侗侗言乙类10%253美洛昔康康胶囊剂麦安、统统克、洛洛珂、美美洛昔康康、斯莱莱美乙类10%253美洛昔康
21、康片剂宏强、莫莫比可、美洛昔康、和畅、洛珂、奈邦、安立青、则立、普利洛乙类10%254萘丁美酮酮片剂萘丁美酮酮、瑞力力芬乙类10%254萘丁美酮酮胶囊剂萘丁美酮酮、科芬芬汀乙类10%255尼美舒利利胶囊剂先乐克、尼尼美舒利利乙类10%序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注尼美舒利利片剂尼美舒利利、普威威、灵泰泰邦尼乙类10%256塞来昔布布 胶囊剂西乐葆、塞塞来昔布布乙类20%257舒林酸片剂枢力达、舒林酸乙类10%258双氯芬酸酸胶囊剂诺福丁、双双氯芬酸酸乙类10%258双氯芬酸酸片剂扶他捷、扶扶他林、芬酸乙类10%258双氯芬酸酸缓释胶囊囊英太青、双氯芬芬酸乙类
22、10%261醋氯芬酸酸胶囊剂喜力特、醋醋氯芬酸酸乙类20%261醋氯芬酸酸片剂贝速清、醋醋氯芬酸酸乙类20%262复方七叶叶皂苷钠钠凝胶剂欧莱、复复方七叶叶皂苷钠钠、乙类20%263奥沙普嗪嗪片剂奥沙普嗪嗪、诺德德伦、诺诺松乙类10%264双氯芬酸酸二乙胺胺凝胶剂扶他林、双双氯芬酸酸二乙胺胺乙类10%268氯诺昔康康片剂达路、氯氯诺昔康康乙类20%269酮洛芬凝胶剂锐迈、法法斯通、酮酮洛芬乙类20%解热镇痛痛及非甾甾体抗炎炎药-抗痛风风药272苯溴马隆隆片剂尔同舒、苯苯溴马隆隆乙类10%苯溴马隆隆胶囊剂苯溴马隆隆、迈珑珑乙类10%285对乙酰氨氨基酚羟羟考酮(氨酚羟羟考酮)胶囊剂泰勒宁、对乙酰
23、氨基酚羟考酮(氨酚羟考酮)乙类10%285对乙酰氨氨基酚羟羟考酮(氨酚羟羟考酮)片剂泰勒宁、对乙酰氨基酚羟考酮(氨酚羟考酮)乙类10%序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注286对乙酰氨氨基酚双双氢可待待片剂路盖克、对对乙酰氨氨基酚双双氢可待待乙类10%287芬太尼贴剂多瑞吉、芬芬太尼乙类10%288复方丙氧氧氨酚片剂达宁、复复方丙氧氧氨酚乙类10%291洛芬待因因(布洛洛芬可待待因)片剂可普芬、洛洛芬待因因乙类10%296曲马多胶囊剂曲马多、舒舒敏乙类10%296曲马多缓释片剂剂倍平、曲曲马多、舒舒敏、奇奇迈特乙类10%298曲马多注射剂曲马多、舒舒敏、奇奇迈特乙
24、类10%299氨酚曲马马多（及及通安）片剂及通安、氨氨酚曲马马多乙类10%304氟比洛芬芬酯注射剂凯纷、氟氟比洛芬芬酯乙类10%限手术及及中重度度癌痛305瑞芬太尼尼注射剂瑞捷、瑞瑞芬太尼尼乙类10%限手术及及中重度度癌痛全身麻醉醉药-吸入麻麻醉药306恩氟烷吸入剂恩氟烷、易易使宁甲类0%307异氟烷吸入剂宁芬、活活宁、异异氟烷、艾思美甲类0%308七氟烷吸入剂凯特力、七七氟烷、喜保福宁、奇弗美乙类0%全身麻醉醉药-静脉麻麻醉药312丙泊酚注射剂得普利麻麻、静安安、乐维维静瑞可可富、丙丙泊酚乙类10%315依托咪酯酯注射剂宜妥利、依依托咪酯酯乙类10%322复方阿替替卡因注射剂复方阿替替卡因、
25、必必兰乙类10%限口腔科科用324利多卡因因吸入剂利多卡因因、利舒舒卡乙类10%325罗哌卡因因注射剂耐乐品、泽泽荣、赛赛乐品、博博静、罗哌卡卡因、力力托、恒恒洛、卓卓坦、蒙蒙安达、力力蒙乐乙类10%328罗库溴铵铵注射剂爱可松、罗罗库溴铵铵乙类10%329哌库溴铵铵注射剂阿端、哌哌库溴铵铵乙类10%331维库溴铵铵注射剂万可松乙类10%334艾司洛尔尔注射剂艾司洛尔尔、爱络络、奥一一心乙类10%343水溶性多多种维生生素注射剂水乐维他他、水溶溶性多种种维生素素乙类20%356脂溶性多多种维生生素注射剂维他利匹匹特、脂脂溶性多多种维生生素、知知维保乙类20%限配合肠肠外营养养用360混合微量量
26、元素注射剂安达美、混合微量元素乙类20%362维生素DD3碳酸酸钙片剂迪巧、维维生素DD3碳酸酸钙乙类0%365复方-酮酸片剂开同、复复方-酮酸酸乙类10%366丙氨酰谷谷氨酰胺胺注射剂力太、丙丙氨酰谷谷氨酰胺胺、欣坤坤畅乙类20%367复方氨基基酸（18AAA- ）注射剂复方氨基基酸（118AAA- ）、安平、凡命、绿参安、凡命乙类20%372L-谷氨氨酰胺颗粒剂新麦林、安安凯舒、LL-谷氨氨酰胺乙类20%肠外营养养药-脂肪乳乳剂373脂肪乳中链及及长链复复合剂注射剂力保肪宁宁、力能能、脂肪肪乳中中链及长长链复合合剂甲类0%374脂肪乳长链注射剂力邦英特特、英脱脱利匹特特、脂肪肪乳长长链乙类
27、20%375脂肪乳氨氨基酸（117）葡葡萄粉（111%）注射剂卡文、脂脂肪乳氨氨基酸（117）葡葡萄粉（111%）乙类20%肠内营养养药序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注376氨基酸型型肠内营营养剂口服散剂剂维沃、氨氨基酸型型肠内营营养剂乙类20%378整蛋白型型肠内营营养剂口服散剂剂口服液体体剂瑞代、瑞瑞能、瑞瑞素、瑞瑞高、瑞瑞先、整整蛋白型型肠内营营养剂、能能全素、百百普素乙类20%380复方氨基基酸（8-111）胶囊剂和安、圣圣能、复复方氨基基酸乙类20%激素及调调节内分分泌功能能药-下丘脑脑垂体激激素及其其类似物物序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级
28、进统筹金金前自负比例例备注394重组人生生长激素素注射剂赛增、重重组人生生长激素素、安苏苏萌乙类20%限工伤保保险395曲普瑞林林注射剂达菲林、曲普瑞林乙类50%限前列腺腺癌激素及调调节内分分泌功能能药-肾上腺腺皮质激激素类397地塞米松松注射剂地塞米松松、息洛洛安、戈戈达利甲类0%402倍他米松松注射剂倍他米松松、贝施施利乙类0%403甲泼尼龙龙注射剂甲泼尼龙龙、甲强强龙、米米乐松、得宝松乙类10%408甲泼尼龙龙片剂美卓乐、甲甲泼尼龙龙乙类20%416十一酸睾睾酮胶囊剂十一酸睾睾丸酮、安特尔乙类10%417十一酸睾睾酮注射剂十一酸睾睾丸酮、思特珑乙类10%419替勃龙片剂替勃龙、紫紫竹爱维
29、维、利维维爱乙类50%424结合雌激激素片剂倍美力、结结合雌激激素乙类30%426雷洛昔芬芬片剂易维特、雷雷洛昔芬芬、贝邦邦乙类20%429戊酸雌二二醇片剂补佳乐、戊酸雌二醇、乙类20%432甲羟孕酮酮片剂倍恩、法法禄达、甲甲羟孕酮酮甲类0%433黄体酮胶囊剂黄体酮、琪宁乙类0%436甲地孕酮酮胶囊剂佳迪、甲甲地孕酮酮乙类10%436甲地孕酮酮片剂佳迪、甲甲地孕酮酮、宜利利治、梅梅格施乙类10%437甲羟孕酮酮注射剂狄波普普维拉、羟孕酮酮乙类10%437孕三烯酮酮胶囊剂孕三烯酮酮、内美美通乙类20%441重组人胰胰岛素注射剂优泌林、甘甘舒霖330R、甘舒霖R、甘舒霖R（笔芯）、诺和灵30R、诺
30、和灵50R、诺和灵R、甘舒霖N、诺和灵N、优泌林、重组人胰岛素、甘舒霖30R（笔芯）、甘舒霖50R（笔芯）、甘舒霖N（笔芯）乙类0%442门冬胰岛岛素注射剂诺和锐、诺诺和锐330、门门冬胰岛岛素乙类20%443甘精胰岛岛素注射剂来得时、长长秀霖、甘精胰岛素乙类20%444优泌乐（赖赖脯胰岛岛素）注射剂优泌乐、赖赖脯胰岛岛素乙类20%序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注446格列吡嗪嗪片剂瑞易宁、格格列吡嗪嗪、捷贝乙类0%446格列吡嗪嗪缓释胶囊囊格列吡嗪嗪、唐贝贝克乙类0%446格列吡嗪嗪缓释片剂剂秦苏、格格列吡嗪嗪乙类0%447格列喹酮酮片剂糖适平、格格列喹酮酮
31、、捷适适乙类0%448格列齐特特片剂达美康、格格列齐特特乙类0%序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注449格列美脲脲片剂佳和洛、万万苏平、亚亚莫利、伊瑞、格列美脲、圣平、科德平乙类10%450那格列奈奈片剂唐力、唐唐瑞、那那格列奈奈、齐复复、常泰泰乙类10%451瑞格列奈奈片剂孚来迪、诺诺和龙、瑞瑞格列奈奈乙类10%口服降糖糖药-双胍类类452二甲双胍胍片剂二甲双胍胍、格华华止甲类0%453二甲双胍胍缓释胶囊囊佰思平、二甲双胍、山姆士、唐落乙类0%453二甲双胍胍缓释片剂剂倍顺、麦麦特美、仁仁欣、泰泰白、唐唐必呋、二甲双胍、格华止、卜可、瑞久、齐佶乙类0%口服降糖
32、糖药-葡糖糖苷酶抑抑制药454阿卡波糖糖胶囊剂阿卡波糖糖、贝希希乙类10%454阿卡波糖糖片剂拜唐苹、卡卡博平、阿阿卡波糖糖乙类10%口服降糖糖药-胰岛素素增敏药药455吡格列酮酮胶囊剂瑞格临、吡格列酮、贝唐宁、顿灵、倩尔乙类10%455吡格列酮酮片剂卡司平、艾艾汀、瑞瑞彤、吡吡格列酮酮、万苏苏敏乙类10%序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注罗格列酮酮片剂爱能、文文迪雅、罗罗格列酮酮、圣敏敏乙类10%激素及调调节内分分泌功能能药-甲状腺腺激素及及抗甲状状腺药-甲状状腺激素素类459左旋甲状状腺素片剂优甲乐、左左旋甲状状腺素、雷雷替斯、乙类0%甲状腺激激素及抗抗甲状
33、腺腺药-抗甲状状腺药462甲巯咪唑唑片剂赛治、甲甲巯咪唑唑甲类0%甲状腺激激素及抗抗甲状腺腺药-甲状旁旁腺及钙钙代谢调调节药464阿法骨化化醇胶囊法能、盖盖诺真、阿法迪三、阿法骨化醇、延迪诺乙类20%464阿法骨化化醇片剂立庆、阿阿法骨化化醇乙类20%序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注465阿仑膦酸酸钠片剂福善美、阿仑膦酸钠、固邦、天可乙类20%467骨化三醇醇胶囊剂盖三淳、罗罗盖全、骨化三醇乙类20%468降钙素注射剂盖瑞宁、密密盖息、固固泰宁、斯迪诺乙类20%限癌症骨骨转移、高高钙血症症、多发发骨折、中中重度骨骨质疏松松症和骨骨痛469降钙素吸入剂金尔力、降
34、钙素、达芬盖、密盖息乙类20%限癌症骨骨转移、高高钙血症症、多发发骨折、中中重度骨骨质疏松松症和骨骨痛470氯膦酸二二钠注射剂固令、氯氯膦酸二二钠乙类20%限癌症骨骨转移、高高钙血症症、多发发骨折、中中重度骨骨质疏松松症和骨骨痛471帕米膦酸酸二钠注射剂阿可达、仁仁怡、博博宁、帕帕米膦酸酸二钠乙类20%限癌症骨骨转移及及工伤保保险序号药品通用用名剂型药品商品品名药品等级进统筹金金前自负比例例备注476无水氯磷磷酸二钠钠胶囊固令、无无水氯磷磷酸二钠钠乙类20%477伊班磷酸酸钠注射剂伊班磷酸酸钠、佳佳诺顺乙类20%甲状腺激激素及抗抗甲状腺腺药-其它激激素及调调节内分分泌功能能药478胰激肽原原酶
35、片剂怡开、胰胰激肽原原酶乙类10%480依帕司他他片剂唐林、依依帕司他他乙类20%481甲钴胺胶囊奇信、甲甲钴胺、乐乐亢乙类20%481甲钴胺片剂亚宝力维维、弥可可保、博可保保、甲钴钴胺、欧欧维、代代芳、兆兆敏欣乙类20%482甲钴胺注射剂弥可保、甲钴胺、唐信、托普优、怡维康乙类20%483环孢素胶囊剂环孢素、田田可、新新山地明明甲类0%483环孢素口服液体体剂环孢素、新新赛斯平平甲类0%484环孢素注射剂环孢素、山山地明甲类0%限器官移移植及工工伤保险险486硫唑嘌呤呤片剂硫唑嘌呤呤、依木木兰甲类0%487吗替麦考考酚酯胶囊剂骁悉、吗吗替麦考考酚酯乙类30%487吗替麦考考酚酯片剂赛可平、顺顺友、吗吗替麦考考酚酯乙类10%489他克莫司司胶囊剂普乐可复复、他克克莫司乙类30%490西罗莫司司口服液体体剂赛莫司、西西罗莫司司、宜欣欣可乙类30%491-干扰扰素注射剂安达芬、安安福隆、-干扰素、利分能、凯因益生乙类20%肿瘤、肝肝病患者者自负220%，其其他患者者50%。最高费用用限额：100万万单位-20元元/支300万万单位-60元元/支450万万单位-90元元/支500万万单位-1000元/支支600万万单位